內外側聯合入路治療肘關節恐怖三聯征

王紅林+金利新

摘要：目的 探討內外側聯合入路治療肘關節恐怖三聯征的手術方法和臨床療效。方法 采用內外側聯合入路手術治療肘關節恐怖三聯征患者6例。結果 6例均獲隨訪，時間5個月～3年，骨折均臨床愈合。按 Mayo 肘關節功能評分：優 3例，良2 例，可1例。結論 內外側聯合入路具有良好的手術暴露、減少因牽拉等導致的組織損傷、有利于內固定物的植入的優點，能較好恢復骨與軟組織的解剖穩定，從而獲得較好的療效。

關鍵詞：恐怖三聯征；內外側入路；Herbert釘；內固定

Treatment of Elbow Joint Terror by Internal and External Combined Approach

WANG Hong-lin，JIN Li-xin

（Department of Human Anatomy，School of Basic Medical Sciences，Qingdao University，Qingdao 266071，Shandong，China）

Abstract：Objective To explore the surgical method and clinical efficacy with the lateral approach in the treatment of terrible triad of the elbow joint. Methods With the lateral approach for surgical treatment of elbow joint in 6 cases of patients with triple terror.Results 6 cases were followed up for 5 months to 3 years，clinical healing of fractures.According to Mayo elbow function score：excellent in 3 cases，good in 2 cases，qualified in 1 case. Conclusion The combination of internal and external approach has good surgical exposure，reduce the tissue injury caused by traction，which is beneficial to the implantation of internal fixation，which can restore the anatomical stability of bone and soft tissue，so as to obtain better curative effect.

Key words：Triad of terror；Internal and external approach；Herbert nail；Internal fixation

肘關節恐怖三聯征的概念最早是由Hotchkiss于1996年最早提出，是指上肢處于伸展位時遭受到來自縱軸方向壓縮和剪切暴力所導致的肘關節后脫位，并伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折[1]。除三聯征損傷外還多伴有外側副韌帶，內側副韌帶，關節囊甚至尺神經的損傷，造成肘關節復位后不穩定。手術治療是目前最有效的方法。本院自2008年2月～2013年8月，收治6例恐怖三聯征，采用內、外側入路手術治療，獲得較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組6例，男5例，女1例，年齡22～46歲。右側4例，左側2例。致傷原因：高處墜落傷2例，車禍傷3例，跌傷1例。受傷至手術時間3～8 d。尺骨冠狀突骨折按 Regan-Morrey 法分型[1]：Ⅰ型 2例，Ⅱ型 4例。橈骨頭骨折按Mason 分型：Ⅰ型 2例，Ⅱ型 2例，III型1例。

1.2方法

1.2.1術前準備 仔細參閱患者影像學資料，明確骨折的分型及特征，擬定內固定方法，充分預測術中可能出現的困難，擬定合理的解決方案。手術時機以腫脹基本消退為好，一般在受傷后3～10 d ，本組內固定器材主要為無頭埋頭空心（Herbert）螺釘及雙固定鈦螺釘系統（錨釘）指骨小鈦板。橈骨頭采用1～3枚（Herbert）螺釘或進行微型鋼板固定。術前30 min預防性使用1次抗生素。

1.2.2手術入路 臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉。驅血后上充氣止血帶，取仰臥位。按照McKee等[2]治療恐怖三聯征的手術治療原則，先取肘前內側入路，切口起自肱骨內上髁，向下跨越肘橫紋，延伸至尺骨上段，注意保護尺神經，逐層切開后，縱行分開屈指肌群，進入肘關節前內側，暴露深層的內側副韌帶及內側關節囊，牽開撕裂的關節囊直至暴露尺骨冠狀突骨折端。用生理鹽水沖、清除關節腔內存留的血凝塊和細小骨碎片，明確損傷結構，復位固定冠狀突骨折，修復前方關節囊。再取肘后外側入路（Kocher入路），切口起自肱骨外上髁，行向后外側至尺骨鷹嘴遠側3 cm，從肘肌與尺側腕伸肌之間進入，顯露外側副韌帶及關節囊，如果伸肌總腱和關節囊已經撕裂，可直接自撕裂處進入復位橈骨小頭骨折，然后修補撕裂的關節囊、外側副韌帶及伸肌總腱起點。

1.2.3骨折的處理 冠突骨折：本組 6例冠突骨折I型2例，Ⅱ型4例，骨折塊大小在 5～10 mm，多向上移位于肱骨的冠突窩中，常連帶部分前方關節囊。其中1 例5 mm冠突尖骨片因無軟組織束縛游離于關節腔中。骨折復位后，先以1.5 mm克氏針將移位的關節突復位固定，再用細鋼絲或可吸收線做成張力帶固定。其他5例均用無頭埋頭空心（Herbert）螺釘或指骨小鈦板固定；橈骨頭骨折：本組6 例中僅1 例為橈骨頭粉碎骨折且喪失與橈骨頸的連續性，予以多枚克氏針拼裝固定后，再以“T”字型指骨小鋼板固定。3例橈骨頭頸不未分離，用（Herbert）螺釘固定。

1.2.4軟組織修復 外側副韌帶的撕裂基本上都位于肱骨外上髁處（本組6例均是），術中可見伸肌總腱和外側副韌帶撕裂后肱骨外上髁處骨的裸露區。在肱骨髁擰入直徑5.0 mm 的錨釘，用釘尾縫線將撕裂韌帶和伸肌總腱拉回，以連續鎖邊法經過韌帶全長（Krachow 法）將其縫合。如有內側副韌帶損傷，同樣方法縫合內側副韌帶和屈肌-旋前圓肌起點。

1.3術后處理與康復 以后側石膏托或外固定支架，將肘關節屈曲至90°、前臂中立位固定，在術后3 w左右取下石膏托及拆除外固定支架， 開始肘關節屈伸和前臂旋轉的主被動功能鍛煉。口服吲哚美辛（25 mg tid×2 w）預防骨化性肌炎。

2 結果

本組6例患者均獲得隨訪，時間5個月～3年，平均 16.1 個月，骨折愈合時間8～12 w，平均9 w。術后前3個月內每月門診復診 1 次，指導功能鍛煉，攝正、側位X線片，測肘關節屈伸和前臂旋轉活動度；以后每3個月復診1次。按Mayo肘關節功能評分：優≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。結果為優3例，良2例，可1例。肘關節屈伸度80°～136°，平均112°，前臂旋轉度85°～152°，平均121.5°，見圖1～2。

3 討論

肘關節是由肱橈關節、肱尺關節和近側橈尺關節組成的復合性關節，周圍有共同的關節囊包繞，其穩定性主要依賴骨性結構和軟組織結構共同維持。Morrey等[3]對正常肘關節的系列生物學研究表明，肘關節的骨性咬合與韌帶束縛各占其穩定性的50%。尺骨冠突和內外側副韌帶是肘關節穩定的第一列因素，而橈骨頭，關節囊和屈肌伸肌是第二列因素。肘關節恐怖三聯征是嚴重的高能量創傷。多發于年輕人，高墜和車禍是常見原因。其損傷機制被稱作后外旋損傷機制，即患者受傷時上臂外展，肘關節略屈曲，來自軸向暴力并伴有外翻和后外旋作用，使肱骨滑車與尺骨滑車凹發生脫位。關節囊韌帶的撕裂是從肘關節的外側逐漸向內側發展的，最后發生內外側副韌帶的斷裂損傷。此損傷單純采取保守治療外固定而不進行結構重建很難維持肘關節的穩定性，并有再脫位的可能，而過長時間的制動必定導致肘關節的僵硬，所以在臨床工作中多主張采取積極的手術治療。其手術目的包括：①重建肘關節足夠的穩定性；②進行早期、無痛的功能鍛煉；③恢復肘關節足夠的活動范圍，滿足日常生活的需要。

3.1切口的選擇 冠狀突骨折塊在前方關節囊和內側副韌帶的牽拉作用下，大多向前內側移位，采用單純外側入路復位、固定冠狀突骨折難度較大。采用肘關節內、外側聯合入路可使損傷結構較好的顯露，外側切口修復外側副韌帶及橈骨頭骨折，內側切口修復冠狀突骨折復。同時探查及修復內側副韌帶的損傷[4]。綜合起來有以下優點：①暴露充分，能良好顯示尺骨冠突及內側結構，有利于尺骨冠突的解剖復位和牢固固定及內側軟組織的修復；②增加內側切口時僅部分切開屈肌，并不會對屈肌力量有影響；③聯合外側切口使橈骨頭和外側副韌帶顯露更充分，有利于橈骨頭的固定和韌帶的修復。

3.2骨性結構的重建 骨性結構的完整性是肘關節穩定的基礎，而尺骨冠突的作用更是重中之重。冠狀突骨折直接導致肘關節失穩，恢復冠狀突解剖形狀和高度成為治療復雜肘關節后脫位的關鍵。肱橈關節是維持肘關節外側穩定的重要結構，肘關節外翻穩定性有賴與肱橈關節的結構完整。在恐怖三聯征手術中，即使橈骨小頭損傷比較嚴重，也應盡量對其進行手術重建，因為橈骨小頭去除后勢必會影響外側肱橈關節的貼合和穩定，而肱橈關節的完整性是肘關節外側穩定的基礎。對于確實無法修復重建的橈骨小頭應行人工橈骨小頭置換，防止出現肘關節外側不穩定。在對本組患者的手術中我們盡量對骨折的修復達到解剖復位固定。通過對冠突、橈骨頭骨性結構的完整性的重建，有效的恢復了肘關節的穩定結構，確保肘關節能早期進行功能鍛煉，從而最大限度的改善功能。

3.3軟組織的處理 除骨性結構外，在治療恐怖三聯征過程中，肘關節周圍軟組織結構同樣不容忽視。其中內側副韌帶復合體和外側副韌帶復合體是維持肘關節穩定性的主要軟組織結構，內側副韌帶復合體的作用主要抗外翻應力，而外側副韌帶復合體的作用則是對抗后外旋轉和內翻應力。目前對手術修復外側副韌帶可以增強肘關節穩定性的認識較一致，而對于是否必須修補內側副韌帶尚存在爭議，部分學者研究認為， 修復內側副韌帶對維持肘關節穩定性也起著至關重要的作用[5]。本組 6 例患者的外側副韌帶連同前臂伸肌附著點均從肱骨外上髁撕脫，且后外側關節囊撕裂，均予以修復。經內側切口探查內側副韌帶情況，有3例損傷并予以修復，撕脫傷用線錨釘加強縫合修復。術后隨訪6例患者的肘關節穩性及屈伸運動范圍均獲得有效恢復。

在損傷的骨性和韌帶結構完成手術修復后， 早期進行功能鍛煉更有利于關節功能的恢復，通過功能鍛煉可以有效的恢復關節周圍韌帶的彈性和強度，避免出現韌帶的僵化及萎縮變性，造成韌帶強度降低，關節僵化。同時，早期的功能鍛煉可改善關節周圍的血液循環，有利于骨折的愈合，縮短傷病的愈合過程。本組6例均在醫師的指導下進行系統的功能鍛煉，肘關節活動功能得到迅速恢復和明顯改善，效果滿意。

總之，肘關節恐怖三聯征創傷機制復雜，損傷結構多，易出現并發癥，臨床預后差。對于此類患者，內外側聯合入路手術有助于獲得良好的暴露，確保肘關節的結構重建，術后再積極進行功能鍛煉，預防并發癥的發生，以求最大限度的恢復肘關節功能。

參考文獻：

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編輯/王清