急性心肌梗死單病種實(shí)施臨床路徑效果評價

郭陽+楊華+賈惠莉+張娟+楊春梅

摘要：目的 分析急性心肌梗死單病種實(shí)施臨床路徑前后效果指標(biāo)變化情況，為后續(xù)醫(yī)院擴(kuò)大臨床路徑方病種面提供可參考的依據(jù)。方法 從樣本醫(yī)院病案HIS信息系統(tǒng)收集2013年1月～2016年12月急性心肌梗死住院患者費(fèi)用信息332例，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 急性心肌梗死單病種實(shí)行臨床路徑前后住院費(fèi)用無顯著性差異（t=-0.045，P>0.05），尚不能認(rèn)為實(shí)施臨床路徑后，CP組的平均住院費(fèi)用是低于非CP組；實(shí)施CP后，經(jīng)Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，非CP組和CP組患者的住院天數(shù)之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。CP組8.95天低于非CP組9.8 d。結(jié)論 實(shí)施臨床路徑是降低住院天數(shù)的有效手段，是降低住院費(fèi)用增長的有效途徑之一，臨床路徑是規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為的重要管理方式。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；臨床路徑；效果評價

Evaluation of the Effect of Clinical Pathway in Patients with Acute Myocardial Infarction

GUO Yang，YANG Hua，JIA Hui-li，ZHANG Juan，YANG Chun-mei

（Department of Medical Affairs，Changji People's Hospital，Changji 831100，Xinjiang，China）

Abstract：Objective To analyze the acute myocardial infarction in the implementation of single disease clinical pathway effect index changes before and after，can provide reference for subsequent hospital expansion of clinical path disease face basis.Methods From sample hospitals in January 2013 ～2016 year in December the hospital costs in patients with acute myocardial infarction in 332 cases of medical record information collecting HIS information system，using X2 test，t test，non the parameter test was used for statistical analysis.Results The clinical pathway before and after the hospitalization expenses had no significant difference between acute myocardial infarction and single disease（t=-0.045，P>0.05），still can not believe that the implementation of clinical pathway，CP group，the average hospitalization expenses is lower than non CP group；after the implementation of CP， the Mann-Whitney U rank test，there was significant difference between non CP group and CP group of patients hospitalized days（P<0.05）.8.95 days in group CP than those in non CP group 9.8 D.Conclusion The implementation of clinical pathway is an effective means to reduce the hospitalization time，is one of the effective ways to reduce hospital costs，the clinical pathway is an important way of management standardize physician behavior.

Key words：Acute myocardial infarction；Clinical pathways；Evaluation of efficacy

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而制定的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，目的是在保證和改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下規(guī)范醫(yī)療行為，縮短住院日，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 [1-2]。2009年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排的通知》，要求公立醫(yī)院改革試點(diǎn)推行常見病CP工作。2016年國衛(wèi)辦下發(fā)了《關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知》文件精神，要求推進(jìn)臨床路徑管理要與單病種付費(fèi)管理等相結(jié)合，切實(shí)有效推動支付方式改革。由于樣本醫(yī)院處于西部新疆的地州市，臨床路徑工作實(shí)施起步較晚，目前醫(yī)院臨床路徑實(shí)施效果如何尚待討論，本研究旨在通過對樣本醫(yī)院急性心肌梗死（AMI）實(shí)施臨床路徑管理前后效果進(jìn)行分析，討論實(shí)施臨床路徑過程中存在的問題及建議，為醫(yī)院后續(xù)改進(jìn)CP管理工作、實(shí)施單病種付費(fèi)管理提供參考依據(jù)，同時為當(dāng)?shù)厣绫２块T在單病種付費(fèi)制度改革方面提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料 本研究資來源于新疆某醫(yī)院病案HIS信息系統(tǒng)2013年1月～2016年12月的住院患者信息，根據(jù)國際疾病編碼（ICD-10），篩選出院診斷AMI（ICD-10：I21.0-I21.3；I21.4；I21.9）的患者住院信息，包括年齡、性別、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等。

本院2015年2月開始實(shí)施CP工作，因此2013年1月～2015年2月收集的臨床路徑數(shù)據(jù)為非CP組；2015年3月～2016年12月的臨床路徑數(shù)據(jù)為CP組。剔除樣本數(shù)據(jù)時間段內(nèi)不符合要求的資料，剔除標(biāo)準(zhǔn)是：①住院日≤ 3d或>15 d的病例；②住院醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)<700元或>4萬元的病例（目的是排除變異或合并癥），共收集AMI患者332例。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，使用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。率或構(gòu)成采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布均值比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布均值比較實(shí)用非參數(shù)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般情況 本研究共收集AMI患者332例，非CP組患者共計(jì)179例，其中男性143例（79.88%），女性36例（20.12%）； CP組患者153例，男性和女性分別為125例和28例，占81.70%和19.30%。兩組患者的性別構(gòu)成比，經(jīng)χ2=0.174，P>0.05。說明兩組患者在性別構(gòu)成上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，AMI患者的年齡呈正態(tài)分布。AMI患者非CP組平均年齡為（60.73±12.92）歲；CP組患者平均年齡為（60.92±12.43）歲。AMI病種實(shí)施臨床路徑前后兩組患者的年齡經(jīng)t=0.176，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩組的年齡具有可比性。

2.2 實(shí)施路徑前后住院天數(shù)比較 AMI非CP組患者的平均住院天數(shù)為（9.8±2.49）d，中位數(shù)為10.00 d；CP組患者的平均住院天數(shù)（8.95±2.76）d，中位數(shù)為9.00 d。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，住院天數(shù)的分布程偏態(tài)分布。經(jīng)Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，非CP組和CP組患者的住院天數(shù)之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Z=0.146，P<0.05。CP組患者的平均住院天數(shù)（8.95 d）低于非CP組患者（9.8 d）。

2.3實(shí)施路徑前后住院費(fèi)用比較 AMI患者非CP組的平均住院費(fèi)用為（30518.74±17275.87）元，CP組的平均住院費(fèi)用為（30728.79±19147.27）元，經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，兩組的住院費(fèi)用無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尚不能認(rèn)為實(shí)施臨床路徑后，CP組的平均住院費(fèi)用是低于非CP組。經(jīng)t檢驗(yàn)，AMI患者實(shí)施CP前后的治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用均有顯著性差異（P<0.05），且實(shí)施CP后治療費(fèi)用有所下降，手術(shù)費(fèi)有所提升。

3討論

3.1資料數(shù)據(jù)可靠性分析 從分析結(jié)果可以看出，非CP組和CP組患者的性別構(gòu)成、年齡比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明實(shí)施CP前后醫(yī)院患者的基線資料具有可比性，研究結(jié)果較為可靠。AMI作為一種常見的急性單病種，一旦發(fā)病，立即進(jìn)行介入治療及后續(xù)康復(fù)隨診[3]，樣本醫(yī)院是當(dāng)?shù)氐囊患业刂菁夅t(yī)院，擁有治療AMI疾病的心血管介入室、康復(fù)等科室。對于AMI患者來說，會首選該院作為診治的目標(biāo)醫(yī)院，其后期的康復(fù)功能恢復(fù)也會來該院進(jìn)行救治，病源相對較為固定。因此，非CP組和CP組患者的性別構(gòu)成、年齡可比性較好。

3.2實(shí)施臨床路徑縮短了患者的平均住院天數(shù) 平均住院日是反應(yīng)醫(yī)院工作效能的一個重要指標(biāo)。從分析結(jié)果可以看出，實(shí)施CP前后，AMI患者的平均住院時分別為（8.95±2.76d和（9.8±2.49）d，有顯著性差異，患者的平均住院日有所下降。CP的目的是規(guī)范醫(yī)療、護(hù)理的行為，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，使醫(yī)院各項(xiàng)診療行為都有明確的時間節(jié)點(diǎn)，減少患者在院不必要的等候時間，尤其是各項(xiàng)檢查工作[4-5]。CP的實(shí)施是在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院的各項(xiàng)診療工作高效運(yùn)行，不但降低了平均住院日，而且還增加了醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率，提高了醫(yī)院的綜合效益和競爭力[6-7]。

3.3臨床路徑規(guī)范了醫(yī)生的診療行為 從分析結(jié)可以看出，實(shí)施CP前后，兩組的住院費(fèi)用無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尚不能認(rèn)為實(shí)施臨床路徑后，CP組的平均住院費(fèi)用是低于非CP組。而治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用均有顯著性差異（P<0.05），且實(shí)施CP后治療費(fèi)用有所下降，手術(shù)費(fèi)有所提升。AMI患者目前最有效的診療方案是在黃金時間段內(nèi)開展介入溶栓治療。從研究結(jié)果可以看出，能體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)價值的手術(shù)費(fèi)用是逐漸上升的，而不能體現(xiàn)醫(yī)生技能水平的藥品費(fèi)用比重在實(shí)施CP前后變化不大，這與我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策相一致。

3.4臨床路徑有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 相比臨床路徑實(shí)施前，醫(yī)師的各項(xiàng)診療工作是根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)或在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成的，難免存在醫(yī)師因缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)開具不合理檢查和不合理用藥的現(xiàn)象[8]。臨床路徑的實(shí)施，首先由醫(yī)院臨床路徑技術(shù)指導(dǎo)小組對表單進(jìn)行了重重審核，剔除了一些不必要的檢查及用藥，其次醫(yī)師在臨床路徑表單中按照每日的診療計(jì)劃逐一開展診療工作，規(guī)范了醫(yī)師的醫(yī)療行為，確保了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，最終保證了患者的醫(yī)療安全。自臨床路徑實(shí)施以來，該院因用藥方面的投訴糾紛有了明顯的下降。

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