腔鏡下輔助小切口甲狀腺切除術治療甲狀腺腺瘤的臨床研究

任旋磊　　沙洪存　　張四海　郝龍　洪曉明

[摘要] 目的 研究腔鏡下輔助小切口甲狀腺切除術治療甲狀腺腺瘤的優勢。 方法 選擇2014年1月～2016年1月我院住院治療的52例甲狀腺腺瘤患者作為觀察對象，采用隨機數字表法根據治療方法不同隨機分為研究組（腔鏡下輔助小切口甲狀腺切除術）和對照組（采用開放性手術）。每組26例，比較兩組患者各項手術觀察指標及術后疼痛程度、并發癥發生率。 結果 研究組的手術切口長度（2.5±0.3） cm，手術時間（40.5±11.2） min，術中出血量（41.2±17.3） mL，術后頸部恢復活動時間（39.2±12.7） h，術后住院時間（6.4±1.3） d，分別與對照組開放性手術比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。研究組患者蘇醒時VAS評分為（6.32±1.16）分，對照組患者蘇醒時VAS評分為（8.78±2.11）分，研究組患者蘇醒時VAS評分顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；研究組患者術后6、12、24 h 的VAS評分分別顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）； 研究組患者術后并發癥發生率合計為7.69%，顯著低于對照組患者術后并發癥發生率，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 腔鏡下輔助小切口甲狀腺切除術治療甲狀腺腺瘤較開放性手術具有切口小、術后疼痛輕、并發癥少、術后恢復快等優點，值得推廣和應用。

[關鍵詞] 腔鏡下輔助小切口甲狀腺切除術；甲狀腺腺瘤；疼痛；并發癥

[中圖分類號] R730.51 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）05-0075-04

甲狀腺腺瘤是外科的常見病、多發病，是最常見的甲狀腺良性腫瘤之一。甲狀腺腺瘤的臨床表現主要為頸部有腫塊，腫塊較大時會出現壓迫癥狀，部分患者可引起甲狀腺功能亢進等[1]。目前甲狀腺腺瘤多采用手術治療，常用手術方法主要有傳統開放性手術和腔鏡手術，其中傳統開放性手術切口大、出血多，且患者術后會在頸部留下瘢痕，嚴重影響患者的皮膚及美觀效果。腔鏡技術應用于甲狀腺疾病的外科治療已有多年。腔鏡技術在甲狀腺及甲狀旁腺手術中的應用也是為了追求微創和美觀效果。為了尋求更小的“創傷”和更佳的美容效果，腔鏡技術被不斷完善和改進[2]。腔鏡下輔助小切口手術因經由頸部的小切口，操作部分在腔鏡監視下，部分在直視下完成而得名[3]。本研究旨在探討腔鏡下輔助小切口甲狀腺切除術治療甲狀腺腺瘤的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2016年1月我院住院治療的52例甲狀腺腺瘤患者作為觀察對象，排除嚴重器質性疾病、妊娠期或哺乳期婦女，入選患者均自愿簽署知情同意書，其中男10例，女42例，年齡18～72歲。平均年齡（43.1±6.3）歲。單側甲狀腺結節 42 例，雙側甲狀腺結節10例。病程最短6個月，最長6年。平均病程（3.2±1.1）年。所有患者采用隨機數字表法根據治療方法不同隨機分為研究組和對照組，每組26例，兩組患者的年齡、性別、病程等臨床資料方面比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

對照組采用開放性手術，全麻，患者取仰臥位，在胸骨切跡上方兩橫指處做一長60～80 mm切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，結扎、切斷頸前靜脈，游離上下肌皮瓣，暴露頸闊肌下區域。縱行切開頸白線，鈍性分離頸前肌群達甲狀腺外層被膜與固有膜，牽開一側頸前肌肉。如果腺瘤位置表淺，應用剝離子或手指沿其周圍鈍性分離直至基底部，從甲狀腺組織中剝出。如果腺瘤位置較深，將甲狀腺體拉向內側，在腺體外緣小心離斷甲狀腺中靜脈，顯露其后面，沿外側預定的切線夾兩排尖頭的直血管鉗，夾住甲狀腺真包膜及少許腺體組織，無出血后將剩余腺體邊緣用細絲線間斷對緣縫合。研究組采用腔鏡輔助下低位小切口切除術，患者取頭高足低體位并雙腿分開。行氣管插管全身麻醉或頸叢神經阻滯麻醉，于頸靜脈切跡上方約3 cm 橫向做2～3 cm切口，充分分離并暴露帶狀肌下層，采用30° 5 mm的腔鏡輔助超聲刀對甲狀腺進行分離[4]，將甲狀腺下的血管采用超聲刀進行凝閉切斷，將甲狀腺上極充分暴露，然后采用超聲刀對血管進行處理并分離腺體。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者各項手術觀察指標 包括切口長度、手術時間、術中出血量、術后頸部恢復活動時間、術后住院時間。

1.3.2 術后疼痛程度評價 采用視覺模擬評分（VAS）于術后患者蘇醒時、術后6 h、術后12 h和術后24 h進行評價[5]。

1.3.3 兩組患者術后并發癥情況 包括吞咽不適、短暫聲嘶、切口感染、呼吸困難、低鈣抽搐。

1.4 統計學方法

本研究所有數據均應用SPSS 16.0軟件進行處理，計數資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗及方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組患者各項手術觀察指標對比分析

研究組的手術切口長度（2.5±0.3）cm，手術時間（40.5±11.2）min，術中出血量（41.2±17.3）mL，術后頸部恢復活動時間（39.2±12.7） h，術后住院時間（6.4±1.3）d，分別與對照組開放性手術比較，差異具有統計學意義（P<0.05），證實腔鏡下輔助小切口甲狀腺切除術與開放性手術比較具有切口小、手術時間短、術中出血少、術后患者恢復快、住院時間短等優點。

2.2 兩組患者術后疼痛程度評分比較

研究組患者蘇醒時VAS評分為（6.32±1.16）分，對照組患者蘇醒時VAS評分為（8.78±2.11）分，研究組患者蘇醒時VAS評分顯著低于對照組（P<0.05）；研究組患者術后6、12、24 h 的VAS評分分別較蘇醒時明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組患者術后6、12、24 h 的VAS評分與蘇醒時比較雖然略降低，但差異不顯著。但研究組患者術后6、12、24 h 的VAS評分分別顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后并發癥情況比較

研究組患者術后發生吞咽不適1例、短暫聲嘶1例、無一例發生切口感染、呼吸困難、低鈣抽搐，對照組術后發生吞咽不適3例、短暫聲嘶3例、切口感染、呼吸困難、低鈣抽搐各1例，研究組患者術后并發癥發生率合計為7.69%，對照組患者術后并發癥發生率合計為34.62%，兩組患者的術后并發癥發生率比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3討論

甲狀腺腺瘤發病率較高，部分可發生癌變，嚴重影響患者的生命質量[6-12]。傳統甲狀腺切除手術由于切口長，術后在頸前中央部留下明顯手術瘢痕，給患者造成較大的心理壓力。傳統開放性手術切口較大，因為頸部的皮神經的受損及瘢痕粘連，患者術后通常會出現頸部感覺下降及緊縮感[13-16]。近年來，微創手術的理念已越來越廣泛的被外科醫師和患者接受；微創手術的技巧也不斷得到提高，手術器械也不斷被改進。腔鏡輔助下低位小切口甲狀腺切除術是在腔鏡下采用超聲刀對胸大肌筋膜分割至頸闊肌，在采用分離針穿刺分離余下組織至甲狀腺上緣，兩側分離到胸鎖乳突的肌筋膜，以建立手術空間，采用超聲刀充分暴露甲狀腺，然后切除腺瘤。因此，腔鏡輔助頸下低位小切口切除術手術創傷小，患者術后恢復快。且腔鏡輔助下低位小切口切除術分離范圍小，患者對手術切口接受度高。腔鏡輔助下低位小切口手術能夠清晰明了地觀察甲狀腺腺瘤及其周圍組織，保證了手術視野，操作時間較短，并可以充分暴露喉返神經及甲狀旁腺，提高了手術療效[17-20]。本研究結果顯示，研究組的手術切口長度明顯短于對照組，研究組患者的手術時間短、術中出血少，術后頸部恢復活動時間快，術后住院時間短，且研究組患者術后6、12、24 h 的VAS評分分別顯著低于對照組（P<0.05），與周朝明等[21]報道的觀點是一致的，說明腔鏡下甲狀腺小切口手術大大縮短了手術時間，提高了手術的安全性，但由于甲狀腺血供豐富，周圍有重要的神經血管等器官，頸部又沒有自然手術空間，操作不當可引起如神經損傷、甲狀旁腺損傷等并發癥，如何預防是我們工作中的重點及難點。本研究中，研究組患者術后并發癥發生率合計為7.69%，顯著低于對照組患者術后并發癥發生率（P<0.05），進一步證實腔鏡輔助下低位小切口甲狀腺切除術具有并發癥少等優點。雖然腔鏡輔助下低位小切口切除術的優點較多，尤其對直徑<4 cm的甲狀腺腺瘤效果更明顯，由于其切口小，若腫瘤過大則大大增加了手術的難度，易導致術中殘留[22]，臨床應予以注意。

綜上所述，腔鏡下輔助小切口甲狀腺切除術治療甲狀腺腺瘤較開放性手術具有切口小、術后疼痛輕、并發癥少、術后恢復快等優點，值得推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：670.

[2] 段啟林，武平.腔鏡輔助下手術治療甲狀腺腺瘤的療效[J].中國實用醫刊，2014，41（18）：77-78.

[3] 江穎鏘，謝炳光，陳展鵬，等.腔鏡輔助下的低位小切口切除術治療甲狀腺腺瘤的可行性及安全性[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015，36（21）：3139-3140.

[4] 萬擁軍，李剛.兩種甲狀腺切除術治療甲狀腺結節的臨床療效觀察[J]. 中國醫學工程，2012，20（3）：80-81.

[5] 張建海，孫俊領，朱政晗.小切口甲狀腺腺瘤摘除術療效觀察[J]. 河南外科學雜志，2015，21（2）：70-71.

[6] 沈江波，王建平. 小切口甲狀腺切除術治療甲狀腺腺瘤對前白蛋白、視黃醇結合蛋白和C 反應蛋白的影響[J].臨床和實驗醫學雜志，2015，14（4）：296-298.

[7] 徐新，沈毅，馬躍磊.小切口甲狀腺切除術治療甲狀腺腺瘤43 例臨床療效觀察[J]. 吉林醫學，2015，36（7）：1342-1343.

[8] 李永傳，邱建，谷振光，等.腔鏡輔助小切口甲狀腺手術56 例分析[J].微創醫學，2012，7（2）：123-125.

[9] 李學剛.小切口微創手術治療甲狀腺腺瘤的臨床研究[J].微創醫學，2016，11（2）：187-188.

[10] Alesina PF，Hinrichs J，Heuer M，et al. Feasibility of video-assisted bilateral neck exploration for patients with primary hyperparathyroidism and failed or discordant localization studies[J]. Langenbecks Arch Surg，2013，398（1）：107-111.

[11] Melck AL，Armstrong MJ，Yip L，et al. Case-controlled comparison of video-assisted and conventional minimally invasive parathyroidectomy[J]. Am Surg，2012，8（1）：125-132.

[12] Boǐko NI，Khomiak VV，Lerchuk OM，et al. Application of videoassisted parathyroidectomy for treatment of primary hyperparathyroidism[J].Klin Khir，2012，（7）：20-22.

[13] 劉瑞.小切口改良甲狀腺腺瘤切除術與傳統甲狀腺腺瘤切除術比較研究[J].中國實用醫藥，2011，6（25）：64-65.

[14] 王中英.甲狀腺腫瘤手術治療150 例分析[J].醫藥論壇雜志，2013，34（2）：115-116.

[15] 唐志國，盧炎朝，江騰.小切口手術治療甲狀腺瘤的 臨床療效觀察[J].現代診斷與治療，2013，24（9）：2062-2063.

[16] 周京安，賀建業，李洋，等.腔鏡輔助微創甲狀旁腺腺瘤切除術14例診治報告[J].中國微創外科雜志，2015，15（3）：238-239.

[17] 王斌，付肥郭.改良小切口手術與傳統甲狀腺切除術治療甲狀腺腺瘤臨床效果分析[J].中外醫療，2014，4：46-48.

[18] 羅軒明，曹新嶺，蘭志恒，等.胸腺入路腔鏡與開放手術治療甲狀腺良性腫瘤的對比研究[J].中國微創外科雜志，2013，13（11）：985-987，994.

[19] 陳曉云，何勇，許軍。腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術在甲狀腺腫瘤中的臨床應用[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2014，22（4）：301-302.

[20] 劉瑞.小切口改良甲狀腺腺瘤切除術與傳統甲狀腺腺瘤切除術比較研究[J].中國實用醫藥，2011，6（25）：64-65.

[21] 周朝明，林志超，林天，等.不同手術方式治療甲狀腺腺瘤的臨床療效[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011，28（22）：3660-3661.

（收稿日期：2016-09-18）