多聯指標分析法對急診急性主動脈夾層的診斷價值

陳小華　陳英杰

【摘要】 目的 探討多聯指標分析法對急診急性主動脈夾層識別和診斷價值。方法 回顧性分析32例急性主動脈夾層患者的多項臨床資料， 分析多聯指標分析法診斷急性主動脈夾層的可靠性。結果 符合指標1（胸痛、腹痛和背痛， 伴坐臥不安躁動感）的患者有28例， 符合指標2（休克樣表現）為26例， 符合指標3（雙側血壓差）為21例， 符合指標4（神經體征）為8例， 符合指標5（D-二聚體升高）為29例， 符合指標6（胸片縱隔增寬）為18例。32例患者多指標分析得分與確診例數中3分的患者占最大比例， 4分其次。得分為3分患者中， 指標1+指標2+指標5的組合確診率最高， 指標1+指標3+指標5次之。結論 運用多聯指標分析法能對急診急性主動脈夾層進行快速高效的診斷， 可靠性高， 為對后續診治和降低醫療風險有重要意義， 對一線醫師尤其是基層醫師具有極高的臨床意義。

【關鍵詞】 急性主動脈夾層；多聯指標分析法；診斷

【Abstract】 Objective To explore the identification of mult-index analysis for acute aortic dissection and its diagnostic value. Methods Clinical data of 32 acute aortic dissection patients were retrospectively analyzed， and analysis was made on reliability of mult-index analysis for acute aortic dissection. Results 28 patients were in accord with index 1 （chest pain， abdominal pain and back pain， complicated with restless feeling）， 26 patients in accord with index 2 （shock）， 21 cases in accord with index 3 （blood pressure difference on both sides）， 8 patients in accord with index 4 （neurologic signs）， 29 patients in accord with index 5 （rising D-dimer）， and 18 patients in accord with index 6 （widened chest radiograph mediastinum）. 3 points patients of multi-index analysis score and diagnosed cases accounted for the largest proportion in 32 patients， followed by 4 points. In 3 points patients， combination of index 1 + index 2 + index 5 had the highest diagnostic rate， followed by index 1 + index 3 + index 5. Conclusion Application of multi-index analysis can make quick and efficient diagnosis for the emergency treatment of acute aortic dissection with high reliability， which provides important significantce for follow-up treatment and decline of medical risk， and it also have high clinical significance for first-tier physicians， especially basic level physicians.

【Key words】 Acute aortic dissection； Mult-index analysis； Diagnosis

急性主動脈夾層（AAD）是心血管疾病中危重癥之一， 近年發病率有增加趨勢。急性主動脈夾層是一種極為兇險的大動脈疾病， 死亡率高[1]。急性主動脈夾層表現形式多樣， 典型表現為突發撕裂樣胸背痛， 此外還能常有腹痛、暈厥、腰痛、偏癱等非典型臨床表現， 常規檢查又難以確診， 容易造成誤診或延遲診斷[2]。本研究對本院2013年8月～2016年8月確診的32例急性主動脈夾層患者的臨床資料進行回顧性分析， 探討運用多聯指標分析法對急診急性主動脈夾層的快速識別和診斷。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 對本院2013年8月～2016年8月確診的32例急性主動脈夾層患者的臨床資料進行回顧性分析， 所有患者均經主動脈CT血管造影確診， 排除馬凡綜合征、免疫性疾病和外傷患者。其中男26例， 女 6 例， 年齡42～78 歲， 平均年齡（61.62±8.23）歲；同時合并高血壓 26例， 冠心病23例， 糖尿病 14例， 體質量指數（BMI）>25 kg/m2者27例。癥狀及體征： 胸痛18例， 腹痛8例， 腰痛3例， 背痛6例， 暈厥 3例， 咯血 1 例， 血便2例， 神智模糊2例， 下肢麻木3例， 偏癱 1 例；休克樣表現[冷汗、皮膚濕冷、收縮壓不一定低于90 mm Hg

（1mm Hg=0.133 kPa ）]26例， 雙側肢體血壓差>20 mm Hg 21例。部分患者以上癥狀和體征重疊。輔助檢查：白細胞升高、中性粒細胞增加 21 例， D-二聚體升高29例。所有患者心電圖均無急性心肌梗死典型表現， 非特異性心肌缺血表現22例， 竇性心動過緩6例。

1. 2 方法 對所有患者進行多聯指標分析法進行分析。以臨床容易得到的6大臨床特征分為6個指標。指標1為疼痛， 即胸痛、腹痛和背痛， 伴坐臥不安躁動感；指標2為休克樣表現， 收縮壓不一定是低于90 mm Hg；指標3為雙側血壓差>20 mm Hg；指標4為神經體征， 如偏盲、偏癱、半側肢體乏力、下肢乏力；指標5為D-二聚體升高；指標6為胸片縱隔增寬。每符合1指標打1分， 計算每例患者得分。最低分1分， 最高分6分。

2 結果

2. 1 符合指標1（胸痛、腹痛和背痛， 伴坐臥不安躁動感）的患者有28例， 符合指標2（休克樣表現）為26例， 符合指標3（雙側血壓差）為21例， 符合指標4（神經體征）為8例， 符合指標5（D-二聚體升高）為29例， 符合指標6（胸片縱隔增寬）為18例。

2. 2 得分為32例患者多指標分析得分與確診例數中3分的患者占最大比例， 4分其次。見表1。

2. 3 得分為3分患者中， 指標1+指標2+指標5的組合確診率最高， 指標1+指標3+指標5次之。見表2。

3 討論

急性主動脈夾層是由于主動脈內膜撕裂血液進入中層或中層滋養動脈破裂產生血腫后導致內膜撕裂所致[3]。如不經治療急性期死亡率高達22.7%～68%， 當其轉為慢性后， 長期隨訪死亡率為 31%～66%[4]。急性主動脈夾層表現形式多樣， 典型表現為突發撕裂樣胸背痛， 但是常有腹痛、暈厥、腰痛、偏癱等非典型臨床表現， 有時通過癥狀早期診斷較困難[5]。急性主動脈夾層的確定診斷主要取決于心臟彩超、CT和磁共振成像（MRI）， 但是需要排除急性心肌梗死、肺栓塞、胰腺炎、腸梗阻等急性重癥疾病[6]。急性主動脈夾層一旦誤診或者延遲診斷， 將對后續治療造成不良影響， 比如誤診為心肌梗死而服用阿司匹林、抗凝藥或者溶栓。嚴重者可致生命危險， 造成醫療事故或醫療糾紛。如何高效率識別和診斷急性主動脈夾層是臨床一線醫師和基層醫師急需掌握的問題。

本研究表明， 急性主動脈夾層患者以男性居多， 男性占81.25%， 男性患者發病明顯多于女性。合并高血壓的患者26例， 占81.25%， 合并冠心病23例， 占71.88%。國外文獻報道[7]， 急性主動脈夾層的病因在歐美國家最多見于高血壓和動脈硬化。國內臨床資料研究也表明， 高血壓已成為急性主動脈夾層的主要病因， 隨著人口老齡化和高血壓發病率增加， 急性主動脈夾層發病呈上升趨勢[8]。本研究大部分男性患者體型粗壯， BMI超正常值。BMI超標也是高血壓冠心病的危險因素， 可以認為此類患者的BMI超標， 導致患者的高血壓和血管硬化發生率增高， 增加了急性主動脈夾層的發生率。提示首診的粗壯體型的中年男性患者， 是急性主動脈夾層的重點排查人群。

本研究表明急性主動脈夾層患者癥狀多樣不典型， 容易出現誤診。急性主動脈夾層的疼痛特點多為突發的撕裂樣疼痛， 具有彌散性、游走性等特征。部分患者發作前因搬重物誘發， 還有性生活后出現。疼痛發作時坐臥不安， 而心肌梗死發作時患者往往靜態休息而不敢亂動。臨床實踐中常常碰到突發腰腹痛而坐臥立不安的患者， 往往有單側腎叩擊痛， 這部分患者通常是腎結石患者。主動脈夾層腰腹痛患者無明顯壓痛點或叩痛點， 可以此鑒別。

本研究顯示， 在急性主動脈夾層的多個指標中， 若能符合3個以上的指標， 診斷率將提高。其中同時符合躁動性疼痛、休克樣表現和雙側血壓差指標者診斷率最高。急性主動脈夾層患者通常有出汗乏力、面色蒼白、四肢厥冷等休克樣表現， 但是血壓可高可低。收縮壓<90 mm Hg者往往提示病情危重， 隨時有心臟停跳危險。在發現可疑患者血壓低時， 可同時測量患者雙側肢體血壓， 可有雙側血壓不等的特點。結合D-二聚體升高， 將極大提高急性主動脈夾層的診出率。D-二聚體在急性主動脈夾層患者血漿中升高， 盡管特異性較差， 但敏感性高（約100%）， 陰性結果有利于排除急診急性主動脈夾層的診斷[9]。D-二聚體水平越高， 急性主動脈夾層患者病死率越高， 預后越差。對于疼痛不明顯的患者， 應特別留意患者的休克樣表現和雙側肢體血壓差， 結合D-二聚體檢查提高檢出率， 避免誤診。

當然， 急性主動脈夾層的最終診斷有賴于影像學檢查， 例如MRI， 特別是磁共振血管造影（ MRA）， 但是需搬動、耗時長且身上不宜有金屬。CT是則診斷急性主動脈夾層的常用手段， 具有簡單、準確、經濟的特點， 在急診情況下也可以滿足術前準備的要求， 因此CT在主動脈夾層的診斷和術前評估方面也有重要價值， 特別是增強、超薄的[10， 11]。但CT檢查的風險和缺陷在于需要搬動患者而且檢查時間長， 對于病情危重兇險或者血壓不穩的患者存在較大風險， 部分基層醫院甚至不具備CT檢查的條件， 因此床邊胸片和D-二聚體檢查具有較高的安全性和可操作性。胸片可以看到主動脈球擴大、縱隔增寬， 甚至有時可以看到鈣化主動脈內膜的移位， 但胸片不能作為急性主動脈夾層的確診手段[12]。本研究中胸片縱隔增寬18例， 占56.25%， 提示了胸片具有一定的警示意義。因此， 結合D-二聚體檢查將有效提高急性主動脈夾層的檢出率。

綜上所述， 運用多聯指標分析法能對急診急性主動脈夾層進行快速高效的診斷， 可靠性高， 為對后續診治和降低醫療風險有重要意義， 對一線醫師尤其是基層醫師具有極高的臨床意義。

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[收稿日期：2016-12-23]