脛骨平臺外后側髁骨折患者進行不同入路的內固定治療的臨床療效及預后情況

葉方　褚旭峰　葉積飛　蘭樹華

[摘要] 目的 探討脛骨平臺外后側髁骨折患者進行不同入路的內固定治療的臨床療效及預后情況。 方法 選取我院2012年1月～2016年1月的153例脛骨平臺外后側髁骨折患者進行研究，根據內固定的入路不同分為后側內入路治療組（A組，n=75）進行后側內入路治療和后內側聯合后外側雙側入路治療組（B組，n=78）進行后內側聯合后外側雙側入路治療，用Rasmussen膝關節功能評分法評估療效，采用美國特種外科醫院膝關節評分方法（HSS）評估膝關節功能，隨訪12～24個月，觀察兩組患者的臨床療效、骨折愈合時間、并發癥及HSS評分。 結果 B組的優良率（89.7%）明顯高于A組（73.3%），差異有統計學意義（P<0.05）；B組的骨折愈合時間[（10.2±2.5）周]明顯短于A組[（21.3±5.9）周]，差異有統計學意義（P<0.05）；B組的HSS評分[（89.9±13.5）分]明顯高于A組[（71.2±18.9）分]，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者均未發生感染、骨不愈合、復位丟失、內固定松動、膝關節不穩及神經、血管損傷等并發癥。 結論 后內側聯合后外側雙側入路治療脛骨平臺外后側髁骨折患者可以更好地暴露脛骨平臺后髁，減少軟組織損傷，有利于骨折的復位內固定及膝關節功能的早期康復訓練。

[關鍵詞] 脛骨平臺外后側髁骨折；內固定；HSS評分；預后

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）06-0068-03

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and prognosis of internal fixation by different approaches in patients with tibial plateau posterolateral condylar fractures. Methods A total of 153 patients with tibial plateau posterolateral condylar fractures from January 2012 to January 2016 were selected and divided into two groups including posteromedial approach therapy group （group A， n=75） and posterolateral and posteromedial approaches therapy group（group B， n=78）， according to the different approaches of internal fixation. The group A was treated with posteromedial approach therapy， and the group B was treated with posteromedial and posterolateral approaches therapy.The curative effect was evaluated by Rasmussen knee function score. The knee joint function was followed up for 12-24 months by use of American Special Surgery Hospital knee joint score （HSS）. The clinical efficacy， fracture healing time， complication and HSS score between the two groups were observed. Results The excellent and good rate （89.7%） in group B was significantly higher than that in group A（73.3%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The time of fracture healing in group B was （10.2±2.5） weeks， significantly shorter than （21.3±5.9） weeks in group A，and the difference was statistically significant （P<0.05）. The HSS score （89.9±13.5） in group B was significantly higher than （71.2±18.9） in group A， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The complications including infection， nonunion， loss of return， internal fixation， knee instability and nerve， vascular injury were not seen in two groups. Conclusion Posteromedial and posterolateral approaches for tibial plateau posterolateral condylar fractures can better expose the tibial plateau posterior condyle， and reduce soft tissue injury，which is conducive to the internal fixation of fracture and the early rehabilitation training of knee function.

[Key words] Tibial plateau lateral posterior condylar fractures； Internal fixation； HSS score； Prognosis

脛骨平臺外后側髁骨折是膝關節在屈曲或半屈曲位時受到垂直、內外翻暴力，從而導致脛骨平臺內、外側髁后1/3 部分發生骨折[1-2]。這種骨折臨床表現多不典型，因此臨床行常規的X線片檢查會出現漏診現象。臨床上比較傳統的方法是膝前正中、前內、前外側手術入路，其進行治療的困難比較大，而且效果不佳[3]。因此臨床上多采用后側入路進行治療，對改善患者的關節功能等方面具有較好的效果，但是隨著手術技術的不斷發展，以及發現更加可行的方法，進行多種后側入路的方法結合使用。不同入路治療會影響到患者的預后，因此尋找更佳的入路方法成為治療脛骨平臺外后側髁骨折的焦點。本研究分析單一后側入路，與后內側結合后外側入路對脛骨平臺外后側髁骨折的治療效果及對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月～2016年1月的153例脛骨平臺外后側髁骨折患者進行研究，納入標準：所有患者手術前均進行常規攝膝關節正側位X 片及CT 平掃和三維重建檢查，明確骨折部位及情況；均為新鮮閉合性骨折，無合并血管、神經損傷；經過本醫院倫理批準，患者知情同意并簽訂同意書。排除標準：資料不全的患者；不能接受隨訪的患者。根據治療入路不同分為后側內入路治療組（A組，n=75）和后內側聯合后外側雙側入路治療組（B組，n=78）。A組男48例，女27例，年齡21～65歲，平均（39.8±10.2）歲；其中車禍傷30例，輪輻傷20例，運動傷20例，重物壓砸傷5例。B組男50例，女28例，年齡22～64歲，平均（40.8±11.2）歲；其中車禍傷30例，輪輻傷21例，運動傷20例，重物壓砸傷7例。兩組患者在性別、年齡及骨折原因方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院后均將患者的患肢采用石膏托進行固定，CT檢查并明確骨折情況。然后對患者進行常規抬高患肢、靜脈點滴甘露醇及七葉皂苷注射液進行脫水治療，待患者的腫脹消退、皮膚出現皺褶后再進行手術[4]。

A組：75例患者采用從患處的后內側進行切口的入路手法。患者麻醉成功后從患者的膝關節平面上的6 cm處的半膜肌腱外側緣進行切口進入，并沿該肌腱向下，一直到關節間隙后，然后再垂直向下延長，注意周圍大的隱靜脈和隱神經，不要損傷，接著將深筋膜切開，然后分離腓腸肌內側頭的內側緣，并且將其牽向外側，骨膜下分離，并將之與腓腸肌內側頭一起牽至外側，打開關節囊并觀察骨折情況，進行相應的修復復位處理[5]。手術后并進行抗生素治療，并進行早期康復鍛煉。

B組：78例患者進行后內側聯合后外側雙側入路治療，首先保持患者稍屈膝的俯臥位，后內側切口如A組的操作；后外側切口是在膝后外側，從腓腸肌外側頭和比目魚肌的間隙分離進入，和A組類似的切開關節囊，找到骨折部位，使用骨折窗技術將壓縮的關節面骨折塊撬起，可以清楚的看到骨折情況，在其下方進行植松質骨夯實，將骨折部位進行復位[6]；同時采用3.5 mm的橈骨遠端支撐鋼板塑形后由后向前進行固定。手術后并進行抗生素治療，并進行早期康復鍛煉。

1.3 評價指標

1.3.1 改良后的Rasmussen膝關節功能評分法評估療效[7] 采用改良后的Rasmussen膝關節功能評分法評估療效，主要從患者的自評的疼痛、行走能力和醫師觀察的ROM，膝關節穩定性進行評估，總分為30分。優：≥27分；良：26～20分；中：19～10分；差：9～6分。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.3.2 膝關節HSS評價標準 采用膝關節HSS評分系統[8]對膝關節功能進行評價，主要從疼痛（30分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、穩定性（10分）、減分項目進行評估，分數越高，患者的膝關節功能恢復好。

1.3.3 并發癥情況 對可能發生的感染、骨不愈合、復位丟失、內固定松動、膝關節不穩及神經、血管損傷等并發癥進行觀察記錄。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0進行數據處理，所有數據均符合正態分布，計量結果采用均數±標準差（x±s）表示，并進行t檢驗，計數數據采用例數或百分數[n（%）]表示，并進行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

B組的優良率為（89.7%）明顯高于A組的（73.3%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的骨折愈合時間和HSS評分比較

B組的骨折愈合時間[（10.2±2.5）]周明顯短于A組[（21.3±5.9）周]，差異具有統計學意義（P<0.05）；B組的HSS評分[（89.9±13.5）分]明顯高于A組[（71.2±18.9）分]，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的并發癥情況

兩組患者均沒有發生感染、骨不愈合、復位丟失、內固定松動、膝關節不穩及神經、血管損傷等并發癥。

3 討論

脛骨平臺外后側髁骨折是發生率比較低的一種骨折，經過X線片檢查到的圖像會出現相互重疊[9]，很難發現，且易導致漏診，對患者進行常規的手術治療不能達到較好的效果，因此傳統的手術方式逐漸被后側內固定入路所取代。而且隨著檢測技術不斷發展，術前常進行膝關節正側位X 線片、CT 平掃及三維重建聯合檢測，可以充分地分析骨折的情況，采取合理的手術方法進行治療可以達到較好的效果。

脛骨平臺外后側髁骨折采用常規的前側手術無法很好發揮加壓固定作用，因此需要多種入路結合治療，本組采用后內側聯合后外側雙側入路治療的優勢是手術后對組織剝離的范圍比較小，可以降低皮瓣壞死的風險；同時該方法不需要暴露重要的血管、神經，對患者的損傷比較小，操作簡單、安全；可以在視力范圍下進行骨折復位；防治骨折后移動[10，11]。但該手術入路也有一定的不足，如果骨折的復雜程度比較嚴重的情況也會導致復位錯誤。手術后采用鋼板進行內固定，可以很好固定，防止骨折部位移動。然后進行早期康復鍛煉，可以加快骨折部位的愈合，減少并發癥的發生。

張曉明等[12]研究顯示對于涉及后髁 SchatzkerⅤ型和Ⅵ型復雜型脛骨平臺骨折，應用膝關節后內側入路輔助前外側小切口，后側開窗植骨內固定，可以得到較高的優良率，骨折愈合在15周內愈合。因此對比較復雜的脛骨平臺骨折進行后內側治療后可以達到較好的效果。本研究采用后內側聯合后外側雙側入路治療脛骨平臺外后側髁骨折患者后患者的優良率為89.7%，明顯高于單純后內側入路治療，而且骨折愈合時間在10周左右，HSS評分也明顯增高。可見后內側聯合后外側雙側入路治療脛骨平臺外后側髁骨折可以達到更好的效果。后內側聯合后外側雙側入路治療需要采用全身麻醉，因此能使患者的肌肉得到足夠松弛，便于術中進行牽拉，而且手術視野比較好，可以方便地對脛骨平臺后側髁骨折進行復位和固定[13-15]。大量的研究[16-20]顯示后側入路治療脛骨平臺外后側髁骨折可以較好地改善骨折情況，使骨折康復加快，膝關節康復比較好。因此本研究針對當前的研究結果設計本次研究，通過研究得到的結果可以滿足臨床上的手術需求。本研究的結果顯示后內側聯合后外側雙側入路治療得到的優良率、HSS評分、骨折愈合時間、不良反應等方面均可以得到較好的效果。因此將后內側聯合后外側雙側入路應用于脛骨平臺外后側髁骨折患者治療可以滿足患者的要求。

綜上所述，后內側聯合后外側雙側入路治療脛骨平臺外后側髁骨折患者可以更好地暴露脛骨平臺后髁，減少軟組織損傷，有利于骨折的復位內固定及膝關節功能的早期康復訓練。

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（收稿日期：2016-12-18）