胸腔閉式引流在自發性氣胸治療中的研究進展

宋國強　林彬　盧火佺　李玉蘋

[摘要] 胸腔閉式引流主要用于治療氣胸、胸腔積液和胸部手術后等，是呼吸科及胸外科一項最為基本的手術方式之一。隨著所用材料器械的改進和技術的豐富，胸腔閉式引流為氣胸、胸腔積液和胸部手術后患者帶來了巨大的幫助。但胸腔閉式引流在操作時也存在一定的風險，容易引起皮下氣腫、胸部疼痛以及胸腔感染等。所以在治療相關疾病時需要考慮其并發癥，在權衡利弊后才能做出合適的選擇。本綜述從自發性氣胸的概念、特征、治療方面探討胸腔閉式引流在自發性氣胸治療中的應用價值，以期為今后的臨床實踐提供參考。

[關鍵詞] 自發性氣胸；胸腔閉式引流；并發癥；預后

[中圖分類號] R561.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）06-0164-05

[Abstract] Chest closed drainage is mainly used for the treatment of pneumothorax， pleural effusion and postoperative thoracic surgery， etc.， and is one of the most basic surgical methods of respiratory and thoracic surgery. With the improvement of the materials， devices and technology， closed thoracic drainage brings great help for the patients receiving the surgery of pneumothorax， pleural effusion and postoperative chest surgery， but closed thoracic drainage has a certain risk in operation， which easily leads to subcutaneous emphysema， chest pain and chest infections. Therefore， in the treatment of related diseases， their complications should be considered， and the appropriate choice should be made in weighing the upsides and downsides. This review investigates the application value of thoracic closed drainage in the treatment of spontaneous pneumothorax from the concept， characteristics， and treatment of spontaneous pneumothorax， so as to provide a certain reference value in the future clinical practice.

[Key words] Spontaneous pneumothorax； Thoracic closed drainage； Complications； Prognosis

胸膜腔的密閉性被破壞，導致氣體進入并蓄積在腔內引起后者負壓改變稱為氣胸[1]。自對氣胸的臨床表現有了描述以來，氣胸一直被當做結核病的并發癥，直到大多數氣胸患者中發現了存在著非結核性的氣胸病因，這種觀念才被打破[2]。

1 氣胸的分類及自發性氣胸的特征

氣胸根據形成的病因來分有自發性氣胸和創傷性氣胸兩種，前者又分為原發性和繼發性，是臨床最常見的急診病種之一[3]。首例自發性氣胸報道于1724年，當時Boerhaave等發表了一篇關于自發性食管破裂的報道，文中描述了胸膜腔內的大量積氣導致了肺萎陷的現象，即不存在胸部外傷的自發性氣胸[4]。自發性氣胸主要指在沒有外傷以及人為因素情況下出現的肺組織與臟層胸膜突然發生破裂引起胸膜腔內積氣的現象[5]。原發性自發性氣胸多發于青年男性，主要病因是肺大皰或微小大皰破裂，該種類型占自發性氣胸患者的一半以上，并且病情容易反復發作；繼發性自發性氣胸多發于中老年患者，主要病因是伴隨肺或胸膜疾病背景下的肺大皰或胸膜損傷，該種類型雖只占自發性氣胸患者的少數，但病情相對復雜，如果合并其他并發癥，如血胸等，需要及時診治，否則容易危及生命[5]。氣胸根據嚴重程度不同，分為少量、中量和大量[6]。少量氣胸一般指肺萎陷小于20%，此時患者尚不伴隨呼吸或循環功能的紊亂；中量氣胸一般指肺萎陷介于20%～40%，此時患者可伴隨呼吸或循環功能的紊亂；大量氣胸一般指肺萎陷超過40%，此時患者常常伴隨明顯呼吸或循環功能的紊亂，以及胸悶、嚴重的呼吸困難、大汗淋漓甚至出現縱膈移位和休克等多種癥狀。氣胸時往往患側胸部叩診呈鼓音，而診斷時常規的輔助檢查是X線胸片，但CT具有更好的空間定位性。

2 自發性氣胸的治療

自發性氣胸的治療[7]，臨床上一般認為少量氣胸只需動態觀察，大部分患者無需特殊處理即可自行好轉。而大量氣胸患者為了能夠解除嚴重缺氧、呼吸困難和循環障礙，首先考慮予以胸腔穿刺，如若穿刺失敗，則需要緊急采取胸腔閉式引流[8]。后者一方面可以避免胸腔穿刺導致的胸膜反應，另外一方面優勢在于持續性的引流。盡管胸腔閉式引流對于初次發作的自發性氣胸的復發率高達50%，但是有效率可達90%。而對于再次發作的自發性氣胸，胸腔閉式引流治療的復發率高達85%[9]。但是Wakai和Zehtabchi 等的研究認為，在治愈率和復發率方面，胸腔閉式引流和胸腔穿刺在治療自發性氣胸時并沒有顯著差異[10-11]。

盡管如此，胸腔閉式引流治療自發性氣胸仍可能是目前較常見的治療方法。但是考慮到臨床實踐中病情的個體差異，治療氣胸的引流方法指南也各不一樣[12-16]。

3 胸腔閉式引流在自發性氣胸治療中的應用

3.1 不同材料和引流管設計的選擇

胸腔閉式引流時引流管的選擇，常常取決于臨床醫生的偏好以及患者病情[17]。根據引流管材料不同，可以分為橡膠管、硅膠管等。在治療自發性氣胸時，蘇乃偉等[18]對硅膠胸腔引流管與雙腔氣囊導尿管這兩種胸腔閉式引流術的臨床應用價值、并發癥及療效的差異進行了比較。研究發現，與傳統的硅膠管相比，雙腔氣囊導尿管有以下優勢：首先，氣囊導管的成本相對較低，操作方便且安全性較高；其次，患者對氣囊導管的耐受性好，不會引起咳嗽以及疼痛，也不伴有明顯的不適；再次，氣囊導管造成的組織創傷相對較小，并發癥也相對減少；最后，最重要的一點是氣囊導管的水囊能夠起到內固定的作用，使引流持續進行而不滑脫。而李勝利等[19]關于《導管型壓閥式胸腔穿刺針胸腔閉式負壓引流治療胸腔積液的效果觀察》中認為，他們研發的導管型壓閥式胸腔穿刺針治療胸腔積液的優勢在于以下幾點：首先，安全性好，能夠顯著減少并發癥的發生。導管型壓閥式胸腔穿刺針在尾端有一個特制的單向壓閥開關，開關一旦關閉就能夠完全密閉導管，從而減少液氣胸、氣胸或感染的發生；其次，可控性好，隨時能夠檢測導管位置。由于在導管端口安裝了聚脲胺酯材料，這種材料的優勢在于不透射線，因此可以通過平片檢測導管在胸腔的位置；再次，操作性好，應用廣泛。李勝利等研發的導管型壓閥式胸腔穿刺不但對中到大量的胸腔積液適用，而且對少量胸腔積液甚至是包裹性胸腔積液的診斷性穿刺有重要意義。這種導管型壓閥式胸腔穿刺針對于未來自發性氣胸患者的治療也有一定的臨床意義，但尚需要進一步的臨床驗證。關于在引流裝置后是否加負壓吸引的問題，一直存在爭論。Light 等[20]認為，引流裝置后加負壓吸引是不推薦的，因為后者容易引起復張性肺水腫和其他并發癥。綜上所述，關于引流管新型材料的研制和新型引流管設計的開發還有較遠的路要走。但是不用懷疑的是，未來的引流管一定是廉價且安全有效的。

3.2 不同口徑引流管的選擇

近年來，隨著微創技術在各個學科的應用，胸腔閉式引流在引流管口徑的改進方面也有了很大改進[21]。胸腔閉式引流管的口徑目前從7F～28F都有。臨床上關于何種口徑引流管的治療效果更佳至今仍沒有定論，而查閱相關文獻也存在較大的分歧。Baumann等[22]的研究發現，口徑較大的引流管，比如直徑大于22F，對于那些胸腔積液較濃或者粘稠以及胸腔持續漏氣的患者可能效果更佳；而口徑較小的引流管，比如直徑小于14F，對于那些胸腔積液較稀或者局限性的少量氣胸患者可能更加適用[22，23]。此外，一般認為，傳統的胸腔閉式引流采用較粗的硅膠引流管，這種引流管的優勢在于排氣量大、引流效果明顯并且不容易發生堵塞；但是其劣勢也非常明顯，較大的管徑加上堅硬的質地，極易造成患者的局部組織損傷，使患者疼痛增加以及活動受限。而如果引流管過細，比如靜脈留置針或者中心靜脈導管，容易導致管腔的堵塞[24]。此外，這種偏細的引流管容易導致皮下氣腫的發生。盡管如此，自1992年Minami等[25]治療氣胸時運用一種小口徑的導尿管行胸腔閉式引流取得了較好的療效以來，越來越多的文獻報道了小口徑引流管行閉式引流。隨著近年來新科技以及新材料的開發和利用，在胸腔積液治療時出現了以中心靜脈導管留置術為代表的微創引流技術，除了醫療器械的昂貴和技術繁瑣的弊端，該種技術可能會在未來成為趨勢被運用于自發性氣胸的治療。

3.3 胸腔閉式引流管放置位置的選擇

選擇合理的置管部位對于胸腔閉式引流治療自發性氣胸是尤為重要的。優化置管部位不但能夠加強引流效果，還能夠確保置管所處位置組織的不被損傷，從而確保置管引流的安全性。Chen等[26]報道了因為置管位置的選擇導致了肋間動脈的損傷；而Jana等[27]報道了肋間導管置入時的膈肌損傷；此外，Sundaramurthy和Dural等也分別報道了導管置入時的肺動脈和其他臟器的損傷[28，29]。所以，關于胸腔閉式引流管置管位置的選擇仍是目前研究的熱點，傳統采用前胸壁鎖骨中線第2肋間位置。而英國胸科醫師協會發表的共識認為由胸大肌外側緣、背闊肌前緣、女性乳房基底部或男性乳頭平面和腋窩的頂部構成的所謂安全三角區域是最佳的置管位置[30]。吳毓優等[31]的研究發現，腋前線第三肋間置管在置管難度、引流管脫落風險、術后疼痛和引流效果等方面要明顯強于傳統置管部位。同樣的結論被張瑛等[32]報道，她們對較大樣本的自發性氣胸患者研究發現置管于腋前線第三肋間能夠顯著縮短引流時間，減輕術后疼痛。而對其他128 例經腋中線第四肋間置管引流的自發性氣胸患者的治療效果進行觀察后，溫小鵬等[33]證明了經“安全三角”內的腋中線第四肋間置管引流的安全可行以及較低并發癥發生率。而根據郭亞鵬等[34]最新的報道，通過優化置管位置，把腋前線第三肋間作為置管的首選，發現一方面能夠減輕胸腔術后疼痛，另外一方面能夠明顯降低胸腔手術后脫管率以及減少皮下氣腫的發生。

3.4 胸腔閉式引流管留置的并發癥及處理方法

3.4.1 疼痛 疼痛是胸腔閉式引流管留置的必然并發癥，疼痛除能夠引起其他相關并發癥外更容易擴大患者的痛苦[35]。減輕胸腔閉式引流管留置后的疼痛是非常重要的，因為疼痛的存在容易妨礙患者呼吸功能的鍛煉和恢復，后者將直接導致壓迫的肺不容易被復張，從而引起生命危險[36]。

3.4.2 胸腔內感染 逆行性胸腔內感染是胸腔閉式引流管長期留置的高危并發癥，必須予以重視[37]。逆行感染主要因引流液逆流入胸腔所致，因此在對胸腔引流管進行護理時，引流瓶一般推薦低于胸腔60～100 cm。而當患者需要行特殊檢查時，應雙重夾閉引流管以確保不發生逆流，更換引流瓶時也需要確保無菌操作[37]。

3.4.3 皮下氣腫 發生皮下氣腫的主要原因是引流管管徑小于手術切口或者引流管阻塞等。此外，患者憋氣或者劇烈咳嗽等引起的胸內壓急劇上升，也易導致胸腔內的氣體沿引流管經解剖間隙進入皮下導致皮下氣腫[38]。以上討論的多為小范圍局限性的皮下氣腫，一般可自行吸收而不需要特殊處理。如果患者出現呼吸困難、劇烈疼痛等臨床表現，患者可能發生廣泛性的皮下氣腫，此時為了排除氣體應該即刻行皮下切開引流。

3.4.4 復張性肺水腫 發生肺水腫的患者多在氣胸發生后數天內入院，肺壓縮程度較嚴重，使用較大管徑引流，或者給予較強負壓吸引的患者，胸腔內氣體快速排出胸腔，造成較大壓力差，肺間質及實質造成充血水腫，胸部CT表現為局限的斑片狀的間質滲出灶，特別是合并有心功能不全者更容易發生。

3.4.5 縱膈擺動 胸腔閉式引流治療自發性氣胸過程時最危險的并發癥即縱隔擺動[37]。主要原因可能為胸腔積氣閉式引流時流速過快導致，因此多量積氣的氣胸患者在行胸腔閉式引流時要考慮患者的身體基本情況以及嚴格控制引流速度。傳統指南推薦間斷引流500 mL，間隔時間為25 min。當引流量明顯減少時可以考慮行持續開放。這種引流方式可以有效減少縱隔擺動并發癥的發生。

3.4.6 肺不張 肺不張的主要因素是患者在行胸腔閉式引流之后沒有嚴格按照要求行咳痰、咳嗽等功能鍛煉，以及閉式引流的失敗導致的引流不暢等[37]。一般認為胸腔閉式引流置管后72 h內行功能鍛煉效果最好[39]。綜上所述，胸腔閉式引流置管后需要及時行有效的功能鍛煉，必要的時候行物理治療促進肺復張。

3.4.7 導管堵塞 胸腔閉式引流管的堵塞主要原因是引流管受壓和擠壓。一般認為，經胸腔閉式引流治療自發性氣胸容易產生栓子堵塞管腔，所以在留置胸腔閉式引流管后需要將其有效固定，并時時觀測水封瓶內水柱的波動情況。在一定的時間間隔內擠壓引流管并確保其通暢性。如果在觀測過程中發現水封瓶中的水柱不隨呼吸波動，在排除引流管阻塞的可能后一般認為符合拔除引流管的指征，此時可以行拔管處理；如果懷疑引流管堵塞引起，需立刻進行處理。

3.4.8 引流管脫落 造成胸腔閉式引流管脫落的原因有很多，包括留置胸腔閉式引流管后的固定不穩、引流口縫線松動、引流口感染等等。處理辦法包括引流管置入后的妥善固定，隨時觀察引流口縫線情況，引流口的定期消毒等等，盡量避免引流管脫落情況的發生。

3.4.9 切口感染 切口感染是長期留置胸腔閉式引流管的常見并發癥[40]。主要由于置管之間過長、換藥時忽略了無菌觀念、置管時器械的污染、患者本身存在感染因素等等。所以，對于置管后患者的切口情況觀測，尤其是當出現滲血滲液時應該特別注意，強化無菌操作，勤快換藥等都可能減輕患者的切口感染狀況。

3.4.10 血胸 血胸往往是因為胸腔閉式引流管的固定不全，導致對血管或者胸壁的反復摩擦損傷和粘連，從而引起受到牽拉血管的破裂。在自發性氣胸行胸腔閉式引流時，需要對引流管中引流液的顏色進行時時觀測，注意有無血紅色液的出現。此外，對患者脈率的檢測也是非常關鍵的，因為后者對于患者出血是否停止的判斷具有重要參考價值。如果患者脈率明顯加快，則極有可能伴隨進行性的活動性出血，此時應該立刻采取緊急措施。

3.4.11 拔除引流管后的再發氣胸 部分患者在將胸腔閉式引流管拔除后會出現呼吸困難和胸痛等臨床表現。此時如果行胸部平片檢查證實為氣胸，則可能確診為拔除引流管后的再發氣胸并發癥。一般情況下該種問題出現時常規予以胸腔穿刺抽氣減壓，或者再次行胸腔閉式引流，直到氣胸好轉。

4 胸腔閉式引流管留置的護理

胸腔閉式引流容易發生逆行感染等并發癥，而科學的術后護理能夠有效提高患者的療效和減少并發癥的發生。司鳳霞關于《自發性氣胸行胸腔閉式引流術70 例術后逆行感染預防研究》中認為[2]，在胸腔引流術治療自發性氣胸患者時，護理注意事項如下：首先，術前要對自發性氣胸患者的疾病情況做全面的了解，同時使患者做好手術前的心理準備并取得積極配合；其次，做好胸腔閉式引流包的相關術前準備并積極配合醫生手術；再次，術后密切觀察引流患者的病情改變，仔細記錄引流的量和顏色情況，并且確保胸腔閉式引流管的引流通暢；最后，需要預防各種并發癥包括逆行感染的發生，出院時也要交代患者行康復訓練以期降低復發的風險。

綜上所述，對患者在留置胸腔閉式引流部位的選擇、引流管選取及期間的可能發生的不良現象或并發癥的熟練掌握，能夠減少患者不必要的痛苦并提高引流期間患者的生活質量，更重要的是能夠確保胸腔閉式引流治療自發性氣胸的療效。

[參考文獻]

[1] Bintcliffe OJ，Hallifax RJ，Edey A，et al. Spontaneous pneumothorax：Time to rethink management？ [J]. Lancet Respir Med，2015，3（7）：578-588.

[2] 司鳳霞. 自發性氣胸行胸腔閉式引流術70例術后逆行感染預防研究[J]. 中外醫療，2015，34（4）：82-84.

[3] Papagiannis A，Lazaridis G，Zarogoulidis K，et al. Pneumothorax：An up to date "introduction"[J]. Ann Transl Med，2015，3（4）：53.

[4] 茍靜. 胸腔閉式引流術的臨床應用及護理體會[J]. 中國醫藥指南，2011，9（25）：143-144.

[5] Ashby M，Haug G，Mulcahy P，et al. Conservative versus interventional management for primary spontaneous pneumothorax in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev，2014，（12）：CD010565.

[6] Li Z，Huang H，Li Q，et al. Pneumothorax：Observation[J]. J Thorac Dis，2014，6（S 4）： S421-426.

[7] Slade M. Management of pneumothorax and prolonged air leak[J]. Semin Respir Crit Care Med，2014，35（6）：706-714.

[8] Huang Y，Huang H，Li Q，et al. Approach of the treatment for pneumothorax[J]. J Thorac Dis， 2014，6（Suppl 4）：S416-420.

[9] Qureshi FG，Sandulache VC，Richardson W，et al. Primary vs delayed surgery for spontaneous pneumothorax in children：Which is better？[J]. J Pediatr Surg，2005，40（1）：166-169.

[10] Wakai A，O'Sullivan RG，McCabe G. Simple aspiration versus intercostal tube drainage for primary spontaneous pneumothorax in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev，2007，（1）：CD004479.

[11] Zehtabchi S，Rios CL. Management of emergency department patients with primary spontaneous pneumothorax：Needle aspiration or tube thoracostomy？[J]. Annals of emergency medicine，2008，51（1）：91-100，100.

[12] Rivas de Andres JJ，Jimenez Lopez MF，Molins Lopez-Rodo L，et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax[J]. Archivos de bronconeumologia，2008，44（8）：437-448.

[13] MacDuff A，Arnold A，Harvey J， et al. Management of spontaneous pneumothorax：British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010[J]. Thorax，2010，65（Suppl 2）：ii18-ii31.

[14] Baumann MH，Strange C，Heffner JE，et al. Management of spontaneous pneumothorax： An American College of Chest Physicians Delphi consensus statement[J]. Chest，2001，119（2）：590-602.

[15] Subotic D，Van Schil P. Spontaneous pneumothorax：Remaining controversies[J]. Minerva Chir，2011，66（4）：347-360.

[16] Kelly AM. Treatment of primary spontaneous pneumothorax[J]. Curr Opin Pulm Med， 2009，15（4）：376-379.

[17] Klopp M，Hoffmann H，Dienemann H. How to do - the chest tube drainage[J]. Dtsch Med Wochenschr，2015， 140（5）：339-342.

[18] 蘇乃偉，覃家錦，馮旭. 兩種胸腔閉式引流術治療自發性氣胸的臨床研究[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2012， 20（3）：532- 533.

[19] 李勝利，王艷芹，李秀葉，等. 導管型壓閥式胸腔穿刺針胸腔閉式負壓引流治療胸腔積液的效果觀察[J]. 山東醫藥，2014，54（45）：55-57.

[20] Light RW. Pleural diseases[J]. Curr Opin Pulm Med，2003，9（4）：251-253.

[21] Light RW. Pleural controversy：Optimal chest tube size for drainage[J]. Respirology，2011，16（2）：244-248.

[22] Baumann MH. What size chest tube？ What drainage system is ideal？And other chest tube management questions[J]. Current opinion in pulmonary medicine，2003，9（4）：276-281.

[23] Sasai T，Shioda M. Treatment and etiology of spontaneous hemopneumothorax[J]. Kyobu geka，1995，48（4）：337-339.

[24] Singh K，Loo S，Bellomo R. Pleural drainage using central venous catheters[J]. Crit Care，2003，7（6）：R191-194.

[25] Minami H，Saka H，Senda K. Small caliber catheter drainage for spontaneous pneumothorax[J]. The American journal of the medical sciences，1992，304（6）：345-347.

[26] Chen YF，Chen CY，Hsu CL，et al. Malpositioning of the chest tube across the anterior mediastinum is risky in chronic obstructive pulmonary disease patients with pneumothorax[J]. Interactive cardiovascular and thoracic surgery，2011，13（1）：109-111.

[27] Jana M，Hari S. Traumatic diaphragmatic rupture complicated by intercostal tube insertion into the stomach[J]. Surgery，2011，150（3）：570-571.

[28] Sundaramurthy SR，Moshinsky RA，Smith JA. Non-operative management of tube thoracostomy induced pulmonary artery injury[J]. Interactive cardiovascular and thoracic surgery， 2009， 9（4）：759-760.

[29] Dural K，Gulbahar G，Kocer B，et al. A novel and safe technique in closed tube thoracostomy[J]. J Cardiothorac Surg，2010，5： 21.

[30] Henry M，Arnold T，Harvey J，et al. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax[J]. Thorax，2003，58 （Suppl 2）：ii39- ii 52.

[31] 吳毓優，田作春，朱勇德，等. 經腋前線第三肋間胸腔閉式引流術的臨床應用[J]. 海南醫學，2004，15（4）：93.

[32] 張瑛，白舒，丁國強，等. 腋前線第三肋間胸腔閉式引流術治療氣胸[J]. 中國醫藥指南，2009，7（3）：49-50.

[33] 溫小鵬，王道軍，付軍科. 腋下細管閉式引流治療自發性氣胸128例臨床分析[J]. 臨床肺科雜志，2012，17（10）：1895-1896.

[34] 郭亞鵬. 不同部位行胸腔閉式引流治療自發性氣胸的臨床研究[D]. 南華大學，（2013）.

[35] Ryu KM，Seo PW，Park S，et al. Complete atelectasis of the lung in patients with primary spontaneous pneumothorax[J]. Ann Thorac Surg，2009，87（3）：875-879.

[36] Kelly AM，Clooney M，Spontaneous Pneumothorax Australia Study Group. Deviation from published guidelines in the management of primary spontaneous pneumothorax in Australia[J]. Intern Med J，2008，38（1）：64-67.

[37] Brown SG，Ball EL，Macdonald SP，et al. Spontaneous pneumothorax； A multicentre retrospective analysis of emergency treatment，complications and outcomes[J]. Intern Med J， 2014，44（5）：450-457.

[38] 凌青. 持續胸腔閉式引流術后并發癥的觀察與護理[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2011，32（21）：3554-3555.

[39] 彭云娟. 40例胸腔閉式引流患者的護理體會[J]. 亞太傳統醫學，2009，5（2）：153-154.

[40] Bellamy J，Onea F，N'Guyen Huu P. Could pleural aspergillosis happen to be a complication of pleural drainage？[J]. Rev Pneumol Clin，2013，69（6）：340-344.

（收稿日期：2016-12-06）