城鄉居民醫療保險統籌現狀及對策分析

安靜棉

（河北曲陽縣人力資源和社會保障局）

【摘要】自1998年我國開始建立中國特色社會醫療保險體系至今，我國的醫療保險主要由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療三項制度組成，在實際運行中城鎮居民基本醫療保險與“新農合”由于制度分化、機構重復設置、管理分離、資源分散，造成了居民重復參保，財政重復補貼，重復建立經辦機構和信息系統。不但提升了行政管理成本，而且固化了城鄉二元結構，不利于體現社會公平，不利于人力資源的流動，不利于醫療保險制度的可持續發展。因此應整合管理資源，實現城鄉居民醫療保險統籌勢在必行。

【關鍵詞】醫療保險差異 統籌現狀 對策分析

本文從城鄉居民醫療保險差異現狀，合并優勢、考慮制度整合過程中可能出現的一些問題，提出整合城鄉居民醫療保險的路徑。

一、新農合在保障水平及管理上與城鎮居民醫保存在著較明顯的差別

（一）籌資方式和水平差異

我縣居民醫保籌資分4類（普通居民、低保居民、重殘居民，60周歲以上低收入家庭）人群，財政補助來源包括中央、省、市、縣四級財政。四類群體的繳費標準和財政補貼不同。而新農合繳費水平由各統籌區確定，財政補助采取省、市、區和街道多級補助，繳費標準不分人員類別，財政補貼標準各區之間不統一。

（二）待遇水平差異

一是基金支付范圍不同。我縣居民醫保執行河北省職工醫保藥品、診療項目和醫用耗材目錄及支付標準，新農合執行《河北省新型農村合作醫療基本藥物目錄》。二是保障待遇水平不同。居民醫保保障普通門診、門診大病、住院及生育，新農合保障待遇主要為普通門診和住院，住院檢查治療及醫用耗材，市級及以上醫療機構報銷比例普遍較低。

（三）管理體制方式差異

居民醫保由市人社部門負責管理，參照職工醫保管理模式，采取第三方付費方式由經辦機構與定點醫院結算，統一信息系統，基本實現了聯網刷卡結算。新農合由各區自行統籌，衛生部門負責牽頭管理，政策待遇、管理方式各不相同；參合人員不能跨區刷卡結算，管辦未實現分離。

二、推進城鄉居民基本醫療保險制度并軌運行的有利之處

推進城鄉居民基本醫療保險制度并軌，是讓生活在保定市行政區域范圍內的不同地域、不同空間的廣大城鄉居民在就醫保障、醫療服務等方面機會均等、待遇公平，建立起一個覆蓋人群更大、管理更加科學、保障更加有力、群眾受益更多的城鄉居民基本醫療保障體系。并軌運行對經濟和社會發展產生以下四個方面的有利影響。

（一）能夠提高基本醫療的保障能力

建立城鄉居民基本醫療保障體系后，根據保險的大數法則效應，人數越多，保障能力越強，對改善全市中低收入人群基本醫療保障條件將非常有益。

（二）滿足了廣大農民群眾日益增長的醫療保健需要

農民住院比例和費用的逐步，表明農民對于醫療保健更加重視，同時在對基層農民的調研中發現，參加新農合已經成為農民的自覺行為，繳費積極主動，也愿意多交些費用享受更高的保障標準和醫療服務。建立城鄉居民基本醫療保障體系后，不僅可以提高農民的醫療保障待遇，還可以讓集中在城市三甲醫院的優質醫療資源更好的為廣大農村群眾服務，滿足群眾不斷提升的看病就醫需要。

（三）加快推動城鄉一體化發展

建立城鄉居民基本醫療保障體系，真正讓農民及廣大農村群眾真正獲得了與市民相同的醫療待遇，打破了城鄉分割的壁壘，體現了“人人平等”的要求，加快了農民市民化進程。據初步統計，全市郊縣已轉移的農村勞動力中，約30%是跨區縣域流動，部分經濟欠發達區縣比例更高，他們的就醫保障直接關系到個人的切實利益、關系到他們未來的生存和發展。建立起一體化的體系將極大地方便這些流動人群，而且隨著經濟和社會的發展，城鄉間人員流動將會更加頻繁、規模也將會更大，建立城鄉一體的基本醫療保障體系正適應了城鄉融合發展的大趨勢。

（四）有效緩解“因病返貧”現象發生

據不完全統計，農村和城鎮低保對象中多大部分以上是因病返貧。城鄉居民醫保并軌后，保障能力的增強、補償標準的提高，可以使廣大患病的群眾，獲得更多的補償幫助，降低自己的家庭支出，也讓政府的公共財政投入給予了最需要幫助的人群，從而提高公共財政補償的針對性和有效性，緩解城鄉中低收入人群因病返貧。可以說，對城鄉居民基本醫療保險投入越大、這些人群減支越多，返貧幾率越低，人民的幸福滿意度也就越高，對當前建設“幸福曲陽”產生積極影響。

三、居民醫保城鄉統籌存在的問題

（一）制度體系碎片化，統一政策難

保定市基本醫療保險改革堅持的是循序漸進、統籌兼顧、分而治之原則，選擇的是多元制度安排和漸進式改革路徑。在多元體制內部，各個制度間呈現出明顯的“碎片化”特征。沒有形成全市統一的制度。還普遍存在各統籌區籌資水平相近，但報銷水平千差萬別的現象，加劇了碎片化。城鄉居民以戶籍、身份、區域為依據，被分類設計在不同的制度框架內。這無疑加劇了制度碎片化，增強了多元基本醫療保險體制的封閉性，短期內政策統一的代價和成本較大，如待遇標準統一的“就高保障”原則，將對部分地區基金平衡帶來很大壓力。

（二）基金運行壓力大，控制風險難

基金安全運行是醫療保險健康發展的重要保證。醫療保險統籌不同于養老保險統籌，實行的是“即保即付制”，提高統籌層次后，基金支出風險將會大大增加。這種風險集中體現：

基金征繳難度加大 、基金支出壓力加大 、控制醫療消費增長壓力加大 、農民繳費較大增加。

（三）信息系統不連通，統一平臺難

功能齊全、設置合理的醫療保險計算機網絡管理信息系統，是開展醫療保險工作的重要基礎，貫穿于籌資、基金管理、報銷等各項業務，涉及經辦機構、參保單位、參保個人、定點醫療機構等多個主體。實現城鄉統籌，必須建立統一的信息管理平臺，但事實上，各個險種都從自身實際需要出發，采取自建或自租、自用的網絡建設模式，開發出各自獨立的信息管理系統，系統內部自成體系， 但各個系統之間卻難以實現相互溝通和信息共享，形成了一個個異構的、封閉的“煙囪”系統。

（四）多部門分散管理，體制并軌難

城鎮居民和新農合各自有專門的管理班子，設置不同的征繳、監管、審核、財務等機構，自行建設計算機管理網絡、設定自己的報銷項目和報銷標準，各自實施對醫療機構的監管。這些“各自為戰”的格局不利于醫療保險城鄉間、地區間、險種間協調發展。實踐中，已經出現重復參保、重復報銷的現象，嚴重損害了醫療保險的健康運行。城鄉居民基本醫保并軌后，原先獨立運作的兩個系統整合為一，將會對現有管理體制、利益分配帶來變化，影響一些現有體制下個人和組織的利益。

四、醫療保險城鄉統籌工作情況

（一）建立工作聯席工作會議制度

加強上下聯系和溝通協調，及時研究解決管理職能移交過程中出現的問題。

（二）理順管理體制

機構職責移交劃轉過程中主要做法和原則：原由市衛生局承擔的新農合管理職責、市民政局承擔的困難人員醫療救助管理職責統一劃轉交由勞動保障部門承擔，由醫保經辦機構負責具體實施工作。按照“人隨事走，分步到位”的原則，到2016年10月底，全部完成職能調整和機構整合工作。

（三）整合制度框架

在職能完成移交后頒發《保定市城鄉居民基本醫療保險實施細則》，邁出政策制度城鄉一體化的步伐。“繳費統一標準，以戶口本為住，不允許選擇參保。鼓勵連續參保。

（四）整合信息系統

在制度一體后整合醫保信息管理系統，統一基礎數據和技術標準，將所有參保人群納入一個信息系統內管理，參保人可在全市所有定點醫療機構和定點零售藥店范圍內自行選擇定點、就醫、購藥，并可直接刷卡結算，享受實時結算和實時救助的待遇。

五、推進城鄉統籌的路徑選擇

推進醫療保險城鄉統籌，將居民醫保和新農合制度并軌，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度”是“十二五”的重要民生任務，實現“城鎮居民和農村居民統一參加城鄉居民基本醫療保險，統一行政管理，統一籌資標準，統一待遇水平，統一經辦管理，統一信息系統”這個目標宜分步實施。具體來說，實行“三步走”戰略來實現城鄉統籌。

（一）第一步：穩步建立起覆蓋全民、一定水平、靈活銜接的醫療保險體系

1.努力擴大各項保障制度覆蓋面和受益面；

2.提升各項醫療保障制度的保障水平，增強制度的吸引力和公信度；

3.建立穩定合理的籌資機制，使制度有較強的保障能力和發展后勁；

4.建立管理體制和經辦機構，使制度發展有可靠的組織保證；

5.實現各項醫療保險制度的兼容和轉換。

（二）第二步：合并制度，統一管理，提升層次

1.建立統一的制度體系。逐步實現居民醫保、新農合等醫療保險制度的整合，不再因人群身份而分設不同的保險制度，將城鎮居民和農村居民納入同一個制度保障范圍，消除城鄉差異，縮小保障水平的差距。

2.逐步縮小各項制度的保障水平差距。各項制度都要隨著經濟水平的發展不斷提高保障水平，滿足保障人群的需求，同時，要有針對性的縮小各項保障制度之間的差異，為下一步整合打下基礎。建立重特大疾病保障機制，在基本醫療保障的基礎上，采取向商業保險機構購買大病保險的方式，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障。

3.整合經辦管理體制，實行“集約化”管理。一是經辦整合。整合行政管理職能，將城鄉居民基本醫療保險綜合管理職能統一劃歸人社部門。二是信息系統整合。加快信息系統建設，整合各項保障制度的應用軟件，建立統一的數據庫平臺。三是規范經辦服務流程，同時加強日常服務和監督管理，加大政策的執行力度，引導參保人員形成科學就醫觀念，提高基金使用效率。

（三）第三步：制度合并，統籌升級，城鄉一體

1.設立多層次的繳費標準和相應的待遇水平。雖然建立了統一的醫療保險制度，但并不意味著制度內的所有人群就必須承擔同等的繳費義務，享受無差別的保障待遇，多層次的繳費標準可以體現在個人、財政補助上，多層次的保障待遇水平可以體現在待遇范圍、起付標準、個人分擔比例、支付限額、三個目錄范圍、繳費年限等多個方面，進行科學合理的區分和設計。

2.設立統一的管理部門， 保險基金統一管理。實現一體化管理的醫療保險制度，強調統一責任主體的管理。統一管理不只是簡單的業務劃轉，要體現功能的整合，增強支付費用的“第三方” 和醫療保障需求方的話語權。未來機構整合后，政府作為最大的醫療服務采購集團，應當探索多種方式發揮出其強勢集團客戶優勢，壓縮醫療機構虛高的成本費用，維護廣大參保人的利益，保障醫保基金的安全和制度的穩健運行。