輸卵管阻塞性不孕介入再通術后粘連的預防

袁娟+劉婧

（武漢市商業職工醫院婦產科，武漢 430021）

[摘 要] 目的：分析輸卵管阻塞性不孕介入再通術后粘連的預防策略。方法：我科2010年7月至2015年2月收治的226例輸卵管阻塞性不孕患者，按照隨機數字表法分為A組、B組，各113例，均于介入再通術后給予松解液，A組在松解液內加入透明質酸鈉。比較兩組患者術后輸卵管通暢度、并發癥發生率及術后1年粘連發生率、妊娠情況，分析透明質酸鈉預防術后粘連的效果。結果：有效隨訪223例，失訪3例，平均隨訪時間（15.02±1.87）個月。A組術后1年183條阻塞輸卵管完全通暢率為70.49%，高于B組的53.33%（96/180），差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后均未見并發癥發生。A組術后1年輸卵管粘連率低于B組，其受孕率及正常妊娠率均高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：輸卵管介入再通術后常規松解液內加入透明質酸鈉能夠有效預防術后粘連、提高受孕率，且不會影響治療安全性。

[關鍵詞] 輸卵管阻塞性不孕；介入再通；術后粘連；預防

中圖分類號：R711.76 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-044-03

DOI：10.11876/mimt201704018

輸卵管阻塞性不孕約占不孕癥的30%～40%，是最常見的不孕癥類型，其病因與輸卵管發育異常、宮內節育器留置、盆腔感染等多種因素有關，輸卵管梗阻、僵硬及周圍粘連是造成纖毛運動受阻、受精卵通過不暢的主要機制[1-2]。

人工授精治療輸卵管阻塞性不孕費用昂貴，作為現階段治療輸卵管阻塞性不孕的重要手段，輸卵管介入再通術患者術后粘連發生率較高，影響患者術后妊娠率 [3]。我院于通過輸卵管內注射透明質酸鈉，取得了較好的術后粘連預防效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2010年7月至2015年2月經子宮輸卵管造影確診單側近端完全梗阻或雙側輸卵管完全梗阻[4]的輸卵管阻塞性不孕患者排除合并輸卵管先天畸形等器質性病變、免疫性不孕、配偶不育者226例入選。按照隨機數字表法，將226例患者分為A組、B組，各113例。A組間質部阻塞131例、峽部阻塞38例、峽-壺腹部阻塞14例，B組間質部阻塞133例、峽部阻塞35例、峽-壺腹部阻塞12例，兩組年齡、病程、病史、阻塞部位等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本臨床研究已征得我院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

患者于月經排凈后3～7 d內實施介入再通術，常規消毒鋪巾，自陰道依次置入窺陰器、雙球囊軸導鞘管，固定鞘管并注入造影劑，明確阻塞側別、阻塞部位及阻塞程度后，沿鞘管送入5.5F導管及J型導絲（長度約為0.89 mm）至梗阻輸卵管角部，實施選擇性輸卵管造影，再次確認輸卵管阻塞部位。而后退出導絲，置入3F微導管及鉑金導絲，反復實施阻塞部位分離、疏通、沖洗操作，直至證實再通[5]。術畢向輸卵管腔內緩慢注射松解液，B組松解液配比方案：10 mL生理鹽水+0.4 g+10 mL利多卡因+20 mg地塞米松+15 mL含碘對比劑；A組松解液以10 mL透明質酸鈉替換生理鹽水。松解液注入完畢后立即拔出導管，實施陰道消毒后將窺陰器取出[6]。術后口服抗生素3～7 d預防感染，并建議患者于1月內受孕。

1.3 研究方法

采用門診隨診、電話隨訪、家庭訪視等形式，對所有患者進行為期1年的隨訪，隨訪期間主要記錄其術后輸卵管通暢度、并發癥發生率及術后1年粘連發生率、妊娠情況，分析透明質酸鈉預防術后粘連的效果。其中，輸卵管通暢度于術后1年進行評價，評價標準[7]：1度：間質部完全性阻塞；2度：峽部完全性阻塞；3度：傘部完全性阻塞；4度：對比劑排出輸卵管，因粘連無法到達盆底；5度：對比劑排出輸卵管，雖有粘連但可到達盆底；6度：圖像正常，輸卵管通暢，盆腔內對比劑彌散均勻。1～3度可判定為輸卵管再阻塞，4～5度可判定為輸卵管通而不暢，6度為輸卵管完全通暢。

1.4 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，病史、阻塞側別、阻塞部位等計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、病程等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輸卵管通暢度

226例患者中3例失訪，平均隨訪時間（15.02±1.87）個月。A組術后1年183條阻塞輸卵管完全通暢率為70.49%，高于B組的53.33%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。兩組患者術后均未見并發癥發生。

2.2 粘連發生率及妊娠情況

A組術后1年輸卵管粘連率低于B組，其受孕率及正常妊娠率均高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

輸卵管介入再通術主要通過擴張、分離阻塞部位，達到打通輸卵管局部粘連、阻塞的目的，術畢松解液應用的目的在于進一步發揮抗菌消炎作用，并排出某些黏液栓子、細胞碎屑等分泌物，以期在提高再通率的基礎上預防輸卵管再粘連發生[8-9]。然而，由于介入術中導絲對粘連段輸卵管造成的機械作用，輸卵管內膜損傷可能導致療效受限甚至術后再發炎性粘連，并引發受孕率下降、治療費用增長等不良后果[10]，而常規松解液對這一病理損傷的改善作用有限。作為一種高分子直鏈多糖，透明質酸鈉具有較高的組織相容性和吸收性，已廣泛應用于外科手術術后粘連的預防治療，通過在輸卵管管腔內形成大分子網狀結構，發揮空間阻隔作用，在預防輸卵管再粘連的同時，還具有促進管腔內纖毛運動、提高輸卵管機能、抑制出血和纖維蛋白沉著等作用，從而提高患者受孕率、降低宮外孕發生風險[11-13]。本研究結果示，A組患者術后1年輸卵管粘連發生率僅為7.08%、受孕率達到58.41%，且未見并發癥發生。

既往有學者將碘油加入常規松解液內，使輸卵管阻塞性不孕患者術后輸卵管通暢度得到了明顯改善，但液態碘油具有較高的黏滯性，易留存于輸卵管傘端并引發包裹粘連，甚至造成手術失敗、遠期復發，近年來在臨床已較少應用[14]。與碘油相比，透明質酸鈉不僅能夠有效預防纖維形成及輸卵管粘連，還具有廣譜抑菌、抑制瘢痕作用[15-16]，其較強的局部潤滑、止血功能可明顯降低術后宮外孕發生風險，從而提高妊娠的成功率與安全性，符合患者訴求。本研究A組宮外孕發生率為3.03%，低于B組的16.67%，進一步印證了透明質酸鈉在預防宮外孕方面積極的價值。Kim等 [17]發現，透明質酸鈉注入前須行輸卵管造影，保證導管頭端位置良好后方可注入，避免松解液進入血管所致肺栓塞等嚴重并發癥發生。

需要注意的是，本研究在應用透明質酸鈉后仍存在一定的術后粘連風險，說明透明質酸鈉無法完全避免術后粘連，因此，應注重介入再通術中操作的輕柔性，切忌用力過猛所致機械損傷，且需同時注重術中無菌操作與術后抗生素的規范使用。同時盡量減少術中卵巢所受X射線照射，提高術后早期受孕能力[18]。

參 考 文 獻

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第一作者：袁娟，本科，主治醫師，研究方向：婦產科臨床，Email：yuanjuanyj@163.com。