中醫藥防治社區獲得性肺炎的文獻研究

李得民+唐詩環+廖強+陳薇+張洪春

[摘要] 基于近年來有關中醫藥防治社區獲得性肺炎（CAP）的文獻，以治療措施不同進行分類整理，共16種經典名方，其中麻杏石甘湯有52篇RCT；中成藥21種，藥物說明書有適應癥的有8種，其中痰熱清注射液文獻量最多，136篇RCT；非藥物治療包括：針灸、中藥貼敷、灌腸、中藥離子導入、中藥熏蒸、竹罐療法等。分析了經典名方、中成藥及非藥物療法對CAP的優劣勢，如經典名方加減治療CAP難以標準化推廣，中成藥臨床使用存在不辨證，療效減低，不良反應增加等問題。進一步結合臨床現狀總結中醫藥替代/補充抗生素治療CAP的優勢點，如在CAP輕證、遷延期、病毒感染方面可以替代抗生素治療；在西醫抗感染的基礎上，發揮中醫扶正固本的優勢，以協同增效，減少抗生素不良反應等。同時對中藥治療肺炎的基礎研究進行歸類分析，中醫藥可在CAP病程的個個環節，發揮其協同增效的作用。從而為CAP 的中醫藥辨證治療提供了重要依據，理清科研方向。

[關鍵詞] 社區獲得性肺炎；中醫藥；治療

Literature study on prevention and treatment of community acquired

pneumonia by traditional Chinese medicine

LI De-min1，TANG Shi-huan，LIAO Qiang1，CHEN Wei2，ZHANG Hong-chun1

（1. National Clinical Research Center for Respiratory Diseases，Center for Respiratory Diseases，

The Department of Traditional Chinese Medicine Pulmonary Diseases，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China；

2. Centre for Evidence-Based Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

[Abstract] Among the literatures of the prevention and treatment of community-acquired pneumonia （CAP） published in recent years，there were 16 kinds of classic prescription，including 52 RCTs about Maxingshigan Decoction，21Chinese patent medicines. There are eight kinds of indications for the drug specification，among which the literatures of Tan Reqing injection accounted for the most about 136 RCTs；There were literatures about non-drug treatment，including： acupuncture，Chinese medicine paste，enema，Chinese medicine ionization，Chinese medicine fumigation，bamboo cans and so on. In this study，author has analysed the classic prescription，Chinese patent medicine and non-drug therapy referring to advantages and disadvantages of CAP，which could be used to treat virus infection instead of antibiotic therapy. Based on antibiotic therapy，Chinese medicine treatment could increase synergistic interaction while decrease the antibiotic side-effects. In addition，Chinese medicine could perform synergistic interaction in CAP every period，which resulted from classified analysis of basic studies about Chinese medicine treatment in CPA. This study is aimed to provides an important basis for clarifying the direction of scientific research.

[Key words] community acquired pneumonia；traditional Chinese medicine；treatment

社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內發病的肺炎[1]。CAP的發病率、病死率均隨患者年齡增加而升高[2-3]，據2013年中國衛生統計年鑒記載：2008年我國肺炎2周的患病率為0.11%，2012年我國肺炎的死亡率平均為17.46/10萬[4]。CAP住院率達17%～35%[5]，高發病率、死亡率及醫療花費，嚴重危害健康，增加了社會的經濟負擔。

近年來隨著人口結構的老齡化，伴有基礎疾病和免疫功能低下等因素，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、惡性腫瘤、糖尿病、應用免疫抑制劑等，CAP的診治面臨許多新問題。例如，CAP致病原的組成和耐藥性隨時間的推移而發生變遷，加之常混合病毒感染及非典型病原體逐漸増加，抗生素濫用的存在，病原體耐藥越來越普遍，使多重感染現象越來越多。我國成人CAP患者中肺炎鏈球菌、肺炎支原體對大環內酯類藥物的高耐藥率是有別于歐美國家的重要特點[6]。如何減少抗生素的使用，減少耐藥菌產生，仍是臨床面臨的課題。

傳統中醫學無CAP病名，但根據其發病原因及其臨床表現，將其歸屬于“風溫肺熱病”范疇。古代文獻中記載有“風溫”和“肺熱病”病名，但無“風溫肺熱病”病名，其概念直到1986年才被提出[7] ，其主要病因病機為感受外邪，肺失宣肅和正氣內虛，臟腑功能失調，痰、熱、毒等病理產物積聚。而2011年中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會發布了首個《社區獲得性肺炎中醫診療指南》，為從事CAP防治的中醫中西醫結合臨床醫師提供指導性意見[8]。2014年版《中西醫聯合治療社區獲得性肺炎專家共識》，是集呼吸專業數十名專家學者臨床經驗，在目前西醫診治CAP的基礎上加以中醫辨證施治，充分發揮中西醫聯合治療CAP之優勢，旨為廣大臨床醫師提供診療思路[9]。

中醫藥或中西醫結合治療CAP越來越受到關注。中醫認為CAP病因病機包括外邪侵襲和正氣內虛2個方面。邪實正虛貫穿疾病整個病程[10]，當以祛邪扶正為大法。在西醫針對致病原有效抗感染的基礎上，采用中醫辨證論治，祛除邪毒與扶正固本兩者兼顧，分清主次，在臨床能達到明顯減輕咳嗽、咳痰癥狀，縮短發熱時間，加速X 線炎癥吸收，改善WBC、降鈣素原（PCT）等指標[11-12]；對于重癥肺炎可明顯縮短機械通氣時間和住ICU 時間[13]，保護重要器官[14]，提高28 d 生存率等[15]。

1 文獻概況與分類

1.1 文獻研究對象的選擇

1.1.1 文獻檢索策略 根據不同的分類方法，肺炎可分為社區獲得性肺炎、醫院獲得性肺炎；細菌性肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎；呼吸機相關性肺炎、放射性肺炎、耐藥細菌肺炎；成人肺炎、老年肺炎、兒童肺炎；急性肺炎、慢性遷延期肺炎；重癥肺炎等等，現有文獻極為豐富。

為了保證文獻的全面性，本研究以肺炎為檢索詞；為了保證文獻研究結果的可推廣性，本研究以治療肺炎常用、有效的經典名方，中成藥及中醫特色治療技術（針灸、中藥貼敷等）為檢索詞。

檢索的中文數據庫包括：中國知網數據庫（China national knowledge infrastructure databse，CNKI）、萬方數據庫（China science periodical database，CSPD）、重慶維普中文科技期刊數據庫（Chongqing VIP Chinese science and technology periodical database，VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）。外文數據庫包括：美國國立醫學圖書館（PubMed）、Cochrane圖書館（July 2014）、Cochrane CENTRAL數據庫（The Cochrane Central Register of Controlled Trials）。文獻的發表類型及語種不限。

1.1.2 檢索結果分析與選題確定 根據以上檢索策略及排除重復文獻，共檢索文獻6 584篇，其中有關經典名方、中成藥治療的文獻5 097篇，非藥物療法1 487篇（其中，針劑654篇，中藥貼敷320篇，中藥灌腸299篇，拔罐105篇等）。對文獻進行初步分析，中醫藥治療醫院獲得性肺炎、呼吸機相關性肺炎、放射性肺炎等治療措施、方法與CAP差異不大，根據臨床情況，可參照CAP辨證治療；耐藥細菌性肺炎報道較少，且多為基礎實驗研究，今后臨床可深入進一步探索研究。基于社區獲得性肺炎（CAP）覆蓋人群更廣，最終確定以本病為研究對象。

1.2 制定文獻研究二次篩選策略

基于現有文獻，通過文獻研究以明確中醫藥治療CAP的優勢及干預環節，故對文獻進行二次篩選。在循證醫學專家的指導下，由2名臨床醫生采用閱讀標題、摘要及全文的方式按納入及排除標準來對文獻進行二次篩選，對于難以確定的文獻，共同討論決定取舍，如果意見不一致，則由循證醫學專家決定。

1.2.1 納入標準 ①社區獲得性肺炎（CAP）；②年齡≥18歲；③性別不限；④第一診斷為CAP，無其他嚴重合并癥、并發癥；⑤文獻類別不限。

1.2.2 排除標準 ①明確診斷為醫院獲得性肺炎、放射性肺炎、呼吸機相關性肺炎、耐藥菌肺炎、間質性肺炎等。②研究對象包含上呼吸道感染、支氣管炎等。③有明顯合并癥，如心衰、糖尿病、腦卒中等。

1.3 納入文獻分類

1.3.1 經典名方 方藥共16種，其中有隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究8種，分別為麻杏石甘湯（52篇）、銀翹散（7篇）、參苓白術散（4篇）、二陳湯（2篇）、三子養親湯（2篇）、千金葦莖湯（2篇）、貝母瓜蔞散（1篇）、犀角地黃湯（1篇）；另外8種均為病例系列研究，包括半夏厚樸湯、生脈散、沙參麥冬湯、青蒿鱉甲湯、清營湯、宣白承氣湯、清肺飲、清瘟敗毒飲。

1.3.2 中成藥 中成藥21種：疏風解毒膠囊、清開靈，清肺消炎丸，清氣化痰丸，痰熱清注射液，喜炎平注射液、玉屏風顆粒、安宮牛黃丸，醒腦靜注射液，血必凈注射液、生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、雙黃連注射劑、復方丹參注射液、黃芪注射液、蓮必治、熱毒寧注射液、炎琥寧、魚腥草。即有文獻證據支持的治療CAP的中成藥共21種。

查詢以上21種中成藥的說明書，明確寫了治療肺炎的中成藥，共8種：清開靈注射液，清肺消炎丸，清氣化痰丸，痰熱清注射液，血必凈注射液，雙黃連注射液，蓮必治，炎琥寧。

1.3.3 非藥物治療 針灸、中藥貼敷、灌腸、中藥離子導入、中藥熏蒸、竹罐療法等。

其中針灸文獻共12篇，包括RCT 5篇，病例系列7篇；穴位貼敷文獻共8篇，包括RCT 6篇，臨床試驗1篇，回顧性研究1篇；中藥離子導入文獻共4篇，包括RCT 3篇，臨床試驗1篇；灌腸療法文獻共4篇，包括RCT 2篇，病例系列2篇。

2 治療措施分析

2.1 以麻杏石甘湯為例探討經典名方治療CAP的困惑

經典名方是經過長時間臨床驗證有效的方劑，也是CAP中醫指南、專家共識推薦方藥。麻杏石甘湯出自張仲景《傷寒論》42條：“發汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”善于治療表邪未解，邪熱壅肺之喘咳。麻杏石甘湯加減治療CAP文獻數量豐富，僅RCT多達52篇，程漠鑫對麻杏石甘湯治療社區獲得性肺炎的療效及緩解癥狀情況進行系統評價，根據納入、排除標準，經過嚴格的文獻篩選，最終納入14篇RCT，結果顯示：麻杏石甘湯加減治療表邪未解，邪熱壅肺型社區獲得性肺炎具有良好療效；能有效控制 WBC，NE%等指標；促進影像學吸收及減少啰音消失時間；能有效緩解患者癥狀：中醫癥候療效、止咳時間均有所改善[16]。

以上系統評價雖然在一定程度上說明了麻杏石甘湯治療CAP的有效性，但具體分析納入的14篇RCT，Jada評分低質量是目前中醫藥發表文獻的通病，嚴重影響了評價結果的科學性。同時從文章內容上看，也存在許多問題，是中醫藥尤其是經典名方不能普及推廣的癥結所在，例如入組病例疾病嚴重程度、麻杏石甘湯原方劑量、藥味加減、療程、療效評價標準等均存在異質性，尤其是麻杏石甘湯原方劑量及藥味加減，個體化差異太大，很難在臨床上形成統一標準，但這也正是中醫辨證論治的精髓所在。

2.2 中成藥

中成藥多是經典名方或臨床驗證有效的方劑經現代制藥工藝研制而成，其保證藥物種類和量的一致性，一定程度上解決了經典名方臨床使用標準化的難題，同時也方便了患者。從以上檢索結果可以發現，治療CAP的中成藥分為2類，口服的中成藥，如清肺消炎丸、清氣化痰丸等；中藥針劑，如清開靈注射液、痰熱清注射液、血必凈注射液、雙黃連注射液、蓮必治注射液、炎琥寧注射液。相關臨床研究較多，且多為RCT研究，與藥企的研發投入密切相關。尤其是痰熱清注射液對于痰熱壅肺型CAP，血必凈注射劑對于重癥肺炎臨床療效突出，在臨床廣泛大量使用，雖然也有大量文獻的支持，但這些藥物到底作用于CAP病理的哪個環節，臨床什么時候用，什么階段使用無效等問題，都需進一步深入研究。同時，隨著臨床的大量使用，也逐漸出現諸多問題，例如使用方式西醫化，不根據中醫辨證，簡單歸為止咳、化痰，不辨寒熱虛實，導致臨床效果減低，出現不良反應等。

2.3 非藥物治療

非藥物療法包括：針灸、中藥貼敷、中藥灌腸、中藥離子導入、中藥熏蒸、竹罐療法等。針灸治療CAP相關文獻最多，RCT有5篇，臨床也多有使用，但針灸需要專業的針灸醫師操作，且選穴、手法也存在較大差異，臨床推廣難度較大。中藥灌腸對于痰熱腑實型重癥肺炎，對于退熱效果療效較好，臨床也多有使用。中藥穴位貼敷，尤其是冬病夏治三伏貼，對預防反復肺炎復發，有一定的作用。這些非藥物療法是CAP的治療的有益補充。

3 臨床優勢與證據分析

西醫治療CAP主要是針對致病原的抗感染治療，而臨床抗生素的不合理應用，導致耐藥菌的產生，給臨床治療CAP帶來困境。如何發揮中醫藥優勢，替代或補充抗生素治療CAP，是中醫工作者面臨的挑戰。

3.1 中醫藥替代抗生素治療CAP

3.1.1 CAP早期輕證患者 在中醫藥防治CAP的臨床實踐過程中，尤其是抗生素匱乏的年代，老一輩中醫藥肺病專家發現在疾病的早期，對于外邪襲肺、痰熱壅肺等證型，中醫治以宣肺解表，清熱化痰等方法，往往能收到不錯的療效。但隨著抗生素在感染疾病中的廣泛應用，更多的CAP輕證患者，甚至一些病毒感染的患者，接受了西醫抗感染的治療，雖然臨床效果良好，但抗生素濫用最終導致耐藥菌的不斷產生。陳志斌等[17]采用加味麻杏石甘湯治療CAP痰熱壅肺型患者20例，并與左氧氟沙星靜點對照，兩組患者肺炎嚴重程度指數（PSI評分）≤90分，結果提示加味麻杏石甘湯治療本病療效確切，能降低炎性因子的水平。

3.1.2 慢性遷延期CAP患者 CAP急性期經西醫抗感染治療后，一部分患者影像學炎癥吸收不明顯，甚至還有反復的咳嗽、咳痰等臨床癥狀，但WBC、降鈣素原（PCT）等炎癥指標均不高，西醫除繼續抗感染治療，無特殊治療方法。而臨床發現這部分患者病程較長，多具脾胃虛弱癥狀，采用培土生金之法，能有效改善臨床癥狀，促進X 線示病灶吸收，總有效率達93.3%[18]。

3.1.3 病毒感染患者 在CAP發病初期，西醫原則需采集咽拭子、痰標本等收集病原學證據，然后即開始經驗性抗感染治療，有時難以明確病毒感染，一定程度上也導致抗生素的濫用。而病毒性肺炎往往也易合并細菌感染，臨床病例多有反復呼吸道感染高燒不退，大量使用抗生素或激素而病情不能緩解者[19]。研究顯示中醫藥具有廣譜抗菌、抗病毒的雙重作用。李艷春將連花清瘟膠囊用于輕癥病毒性肺炎的臨床治療，主要取其抗病毒、抗菌、消炎、退熱的功效，并通過利巴韋林對比觀察療效表明：連花清溫膠囊療效優于利巴韋林，對于預防抗生素的耐藥菌株產生以及提高臨床治愈率，減輕患者痛苦等方面均有意義[20]。

3.2 中醫藥補充抗生素治療CAP

3.2.1 肺炎鏈球菌、肺炎支原體對大環內酯類高耐藥率，聯合中藥提高療效 肺炎鏈球菌、肺炎支原體在我國對大環內酯類藥物的高耐藥率是有別于歐美國家的重要特點，尤其是兒童，限制了喹諾酮類藥物的使用，大環內酯類聯合中藥是臨床治療CAP的不二選擇。劉會智[21]用加味二陳湯聯合抗生素序貫治療支原體肺炎（痰濕阻肺型）55例，觀察組患者的發熱、咳嗽停止、肺部啰音消失以及胸片恢復正常時間均明顯短于對照組，觀察組的治療有效率為94.55%，對照組為72.73%。

3.2.2 老年CAP合并糖尿病患者，中醫以益氣養陰扶正為法，能提高療效，減少死亡率 老年CAP患者及久病之人常因高齡或合并糖尿病，本身氣血陰液不足，衛外功能低下，已變生氣陰兩虛之證，在此基礎上則更易感受外邪。老年患者因痰熱傷陰耗氣，或病久氣虛多汗傷陰，都易出現氣陰兩虛之兼證[22]。尤其是糖尿病合并肺病感染的患者，采用沙參麥冬湯聯合降糖藥等治療，明顯縮短了住院時間，明顯緩解了癥狀，亦減少了該類患者的死亡率[23-25]。

3.2.3 肺炎高熱期，聯合中藥退熱，縮短發熱時間 細菌性肺炎引起發熱多為致熱源性發熱，當患者高熱持續不退，多數患者及家屬表現出緊張、焦慮甚至抱怨，因此在有效抗菌治療的基礎上及時控制體溫顯得非常重要。研究顯示[26]：血必凈注射液具有中藥特有的多靶點作用，降低患者體內毒素水平、抑制內源性致熱源的釋放、減輕炎癥反應，改善免疫功能，與抗生素合用，更能提高療效，可安全迅速地將體溫降到正常，縮短熱程。對于重癥肺炎高熱期患者，在西醫治療的基礎上，采用血必凈注射液中西醫結合的方法能有效地改善患者的體征和臨床客觀指標，提高臨床療效[27]。

4 基礎研究分析

近幾年來，使用中草藥對CAP的治療比較廣泛。某些中藥對肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等有明顯的殺菌、抑菌作用。某些中藥對細菌尸體內毒素有拮抗作用；某些中藥對病毒有抑制作用，但研究也發現針對病原體直接抑制作用相比敏感抗生素較差，其作用靶點很可能不是針對病原體起作用，而是通過調節機體的免疫，提高機體的正氣，抵御病邪入侵的作用等。諸多研究工作挖掘了中藥對呼吸系統感染性疾病治療的確定性和廣泛性。

4.1 清熱解毒類

清熱解毒類中藥具有祛除外來和內生的毒邪的作用，有助于祛除絡脈受損后蓄積的病理產物[28]。現代藥理學研究表明，銀翹散具有抗菌、抗炎、抗過敏、鎮痛、增強免疫等作用[29]；麻杏石甘湯具有鎮咳、祛痰、平喘、解熱、抗炎等作用[30]。復方蒿芩液可通過雙向免疫調節作用，減少促炎介質（IL-6，IL-8，TNF-α）的合成和釋放，并增加抗炎介質（IL-4，IL-10）合成和釋放，從而達到快速有效治愈老年肺炎的目的[31]。

4.2 涼血活血解毒類

清瘟敗毒飲具有抗菌抗炎，抗病毒，解熱鎮痛，鎮靜，抗血小板聚集，降低血液黏度，解毒保肝，利尿強心等作用。臨床證明可抑制膿毒癥患者的過度免疫應答，減少其對機體損害的作用[32]。炎調方具有抗炎抗菌、抑制多種炎癥介質釋放、緩解失控炎癥反應的作用，同時具有保護靶器官的功能[33-34]。血必凈注射液適用于感染誘發的全身炎癥反應綜合征，也可配合治療多器官功能障礙綜合征的器官功能受損期。其可使內毒素、TNF-α、IL-6等水平降低顯著，BNP水平明顯降低，減輕心肌損傷，幫助器官功能恢復，糾正凝血功能異常，改善預后[15]。

4.3 清熱開竅類

安宮牛黃丸具有下調肺組織高遷移率族蛋白B1的基因表達，降低膿毒癥大鼠血漿內毒素水平和肺臟髓過氧化物酶含量的作用，對膿毒癥具有一定的干預作用[35-36]。醒腦靜注射液可有效拮抗炎癥介質及內毒素的釋放，在常規治療方法上加用醒腦靜注射液，有促醒、退熱的功能，可提高治療膿毒癥的有效率，更好地改善患者癥狀及預后[37]。

4.4 扶正固本類

參附注射液聯合西藥治療對重癥肺炎患者血壓、心排血指數、血管外肺水腫均有明顯的改善作用，對患者的血液流變學有確切的效果，可減少血管活性藥物使用量，改善內皮細胞功能，保護重要器官[38]。參麥注射液可明顯改善重癥肺炎患者AST，Cr，LDH，CK水平，對膿毒癥患者肝、腎、心功能有較好保護作用，顯著提高危重患者免疫功能[39-40]。

5 問題展望

應用中醫藥防治CAP的臨床研究越來越多，也取得不少成績。實驗研究表明中藥具有抗菌、抗呼吸道病毒和調整人體免疫狀態、增強組織自身的穩定性及抗損傷能力等的多靶點效應，中醫藥辨證治療有扶正、祛邪和治本、治標的雙重效應，可減少合并癥的發生。由此可見，中醫藥治療本病具有明顯的優勢和廣泛的推廣應用前景。但應該指出的是，中醫藥臨床研究方法學的應用仍不夠重視，臨床試驗的規范性較差，研究結果難以得到國際醫學界的承認。

如何發揮中醫藥優勢，替代或補充抗生素治療CAP，仍是中醫工作者面臨的挑戰。在廣泛收集臨床問題的基礎上，凝練臨床急需迫切解決的問題，在現代公認的臨床流行病學和循證醫學的指導下，設計隨機、多中心、大樣本量的驗證不同病因、不同證型CAP的中醫綜合治療方案，尋求跨區域、覆蓋面廣的更有說服力的研究結果，以利于中醫藥的療效能得到更為廣泛的承認和接受。

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[責任編輯 丁廣治]