《臨證指南醫(yī)案》數(shù)脈及弦脈醫(yī)案診治規(guī)律研究

朱昊如+楊毅恒+賈子堯+韓菁婕+鄭虎占

[摘要] 目的 探討《臨證指南醫(yī)案》中數(shù)脈、弦脈醫(yī)案的診治規(guī)律。 方法 收集《臨證指南醫(yī)案》中存在數(shù)脈、弦脈診斷的醫(yī)案，分別建立診治關(guān)聯(lián)表，統(tǒng)計(jì)其診治因素分布情況。 結(jié)果 ①共157則醫(yī)案存在數(shù)脈記載，主要病癥為吐血，其次為咳嗽；主要病因?yàn)閯诰爰盎鹦埃桓哳l用藥包括生地黃、麥冬、茯苓等；藥物性味以甘平、甘寒為主。②共152則醫(yī)案存在弦脈記載，主要病證為痰飲，其次為吐血、腫脹等；主要病因?yàn)閯诰耄桓哳l用藥包括茯苓、生姜、半夏等；藥物性味以甘溫為主。 結(jié)論 《臨證指南醫(yī)案》中數(shù)脈、弦脈均多見(jiàn)于虛證，數(shù)脈用藥以滋陰補(bǔ)脾為主，弦脈用藥以通陽(yáng)益氣為主，對(duì)臨床合理診斷及用藥具有較高的參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 臨證指南醫(yī)案；數(shù)脈；弦脈；診斷；用藥

[中圖分類號(hào)] R961；R554.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）03（a）-0095-04

A study of diagnosis and treatment regularity about TCM cases with rapid pulse or stringy pulse in Linzheng Zhinan Yi'an

ZHU Haoru1 YANG Yiheng2 JIA Ziyao1 HAN Jingjie1 ZHENG Huzhan1

1.Department of Clinical Chinese Pharmacy， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100102， China；

2.Department of Pharmacy， Peking University Third Hospital， Beijing 100191， China

[Abstract] Objective To investigate diagnosis and treatment regularity in TCM cases which include rapid pulses and stringy pulses in Linzheng Zhinan Yi'an. Methods The case records with rapid and stringy pulse in Linzheng Zhinan Yi'an were collected to set up a relational table respectively. The distribution of diagnose and treatment factors were made statistics. Results ① There were 157 TCM cases with rapid pulse. The main disease symptom was hematemesis， followed by cough. The main disease cause was overstrain and fire pathogen. The high frequency drugs were Rehmanniae Radix， Ophiopogonis Radix and Poria. The main drug property was sweet-flavor and sweet-cold. ②There are 152 TCM cases with stringy pulse. The main disease symptom was phlegm and retained fluid， followed by hematemesis， swell. The main disease cause was overstrain. The high frequency drugs were Poria， Zingiberis Rhizoma Recens， Pinelliae Rhizoma. The main drug property was sweet-warm. Conclusion Deficiency syndrome is the most common diagnosis in Linzheng Zhinan Yi'an with both rapid pulse and stringy pulse. For rapid pulse， nourishing yin and benefiting spleen are the most frequent treatments. For stringy pulse， promoting yang and benefiting qi are the most frequent treatment， which has higher reference to guide the rational diagnosis and drug use in clinic.

[Key words] Linzheng Zhinan Yi'an； Rapid pulse； Stringy pulse； Diagnosis； Medication

《臨證指南醫(yī)案》（以下簡(jiǎn)稱“《指南》”）記錄了清代醫(yī)家葉天士的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了較大影響，具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值。全書(shū)共收錄醫(yī)案2576則（3137診次），其中共有醫(yī)案609則（655診次）存在脈診記錄，以數(shù)脈、弦脈最為多見(jiàn)。基于上述數(shù)據(jù)，本研究收集《指南》載有數(shù)脈、弦脈診斷的醫(yī)案，利用描述性統(tǒng)計(jì)的方法，對(duì)其疾病門類、病因、癥狀、用藥及其性味分布進(jìn)行分析，為研究葉天士辨脈論治思想，指導(dǎo)臨床合理辨證辨脈用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以人民衛(wèi)生出版社《臨證指南醫(yī)案》[1]為參考書(shū)，分別納入全書(shū)包含數(shù)脈、弦脈診斷的醫(yī)案，其中數(shù)脈醫(yī)案共157則，169診次；弦脈醫(yī)案共152則，159診次。

1.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理

為提高統(tǒng)計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確度，需對(duì)《指南》中的非結(jié)構(gòu)性語(yǔ)言進(jìn)行規(guī)范化處理，其參考標(biāo)準(zhǔn)如下：①以《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[2]為標(biāo)準(zhǔn)，參考《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[3]，規(guī)范醫(yī)案癥狀，如將“不思納食”規(guī)范為“食欲不振”，同時(shí)刪除諸如“口不渴”等陰性癥狀；②以《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[2]為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)案病因，如將“怒勞”規(guī)范為“怒”和“勞倦”；③以2015年版《中國(guó)藥典》[4]為標(biāo)準(zhǔn)，參考《中華本草》[5]，對(duì)用藥進(jìn)行規(guī)范，如將“明天麻”規(guī)范為“天麻”，將“炒黑稆豆皮”規(guī)范為“黑大豆皮”，同時(shí)對(duì)各藥物的四性五味進(jìn)行規(guī)范錄入。

上述數(shù)據(jù)錄入完畢，由兩人核查無(wú)誤后，分別建立《指南》數(shù)脈、弦脈診治數(shù)據(jù)表，對(duì)各項(xiàng)分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 《指南》數(shù)脈、弦脈醫(yī)案病證門類分布

數(shù)脈所屬醫(yī)案中，病證以吐血最為常見(jiàn)，其次為咳嗽。弦脈醫(yī)案中，病證以痰飲最為常見(jiàn)，其次為吐血、腫脹等。列出頻數(shù)>10的病證門類，見(jiàn)表1。

2.2 《指南》數(shù)脈、弦脈醫(yī)案病因分布

在《指南》數(shù)脈醫(yī)案中，病因主要為勞倦及火邪；在弦脈醫(yī)案中，病因多為勞倦、怒及痰飲，其中以勞倦最為常見(jiàn)。列出頻數(shù)≥10的病因，見(jiàn)表2。

2.3 《指南》數(shù)脈、弦脈醫(yī)案癥狀分布

統(tǒng)計(jì)《指南》數(shù)脈醫(yī)案可知，咳嗽證類如咳嗽、咳血等最為常見(jiàn)。統(tǒng)計(jì)弦脈醫(yī)案可知，咳嗽最為常見(jiàn)，其次為食欲不振。列出頻數(shù)≥10的癥狀，見(jiàn)表3。

2.4 《指南》數(shù)脈、弦脈醫(yī)案用藥分布

數(shù)脈醫(yī)案用藥中，生地黃使用頻次最高，其次為麥冬、茯苓等。弦脈醫(yī)案中，茯苓使用率最高，超過(guò)半數(shù)，其次分別為生姜、半夏等。列出頻數(shù)≥20的藥味，見(jiàn)表4。

2.5 《指南》數(shù)脈、弦脈醫(yī)案用藥性味分布

在中藥四性分布方面，醫(yī)案中數(shù)脈、弦脈用藥以平性藥、寒性藥為主；在五味分布方面，甘味藥使用頻數(shù)最高。見(jiàn)表5。

2.6 《指南》數(shù)脈、弦脈主要疾病四性分布

基于統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分別選擇數(shù)脈、弦脈醫(yī)案中的常見(jiàn)疾病，分析其處方用藥的四性組成。數(shù)脈醫(yī)案中，平性藥物占比最大。弦脈醫(yī)案中，痰飲、腫脹多用溫性藥，而在吐血病用藥中，溫性藥比例顯著降低。見(jiàn)表6。

2.7 《指南》數(shù)脈、弦脈醫(yī)案主要疾病的五味分布

基于統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分別選擇數(shù)脈、弦脈醫(yī)案中常見(jiàn)疾病，分析其處方用藥的五味組成。數(shù)脈醫(yī)案中，吐血、咳嗽均以甘味藥為主。弦脈醫(yī)案中，痰飲多用辛甘，苦味藥應(yīng)用較少；吐血?jiǎng)t多用甘味藥，咸、澀之品的使用比例亦高于其他疾病；腫脹病多用苦辛之品，甘味藥比例相對(duì)降低。見(jiàn)表7。

3 討論

3.1 《指南》數(shù)脈醫(yī)案診治規(guī)律探討

數(shù)脈脈來(lái)急促，多見(jiàn)于熱證，亦可見(jiàn)于虛證[6]。若火熱暑邪侵犯人體，邪熱鼓動(dòng)，血行加速，脈象可見(jiàn)數(shù)脈。此外，《景岳全書(shū)·脈神章》記數(shù)脈“為寒熱，為虛勞，為外邪，為癰瘍……久數(shù)者必虛損”，又曰：“凡患虛損者，脈無(wú)不數(shù)，數(shù)脈之病，惟損最多，愈虛則愈數(shù)。”可知數(shù)脈不獨(dú)熱證，亦可見(jiàn)于虛證[7]。總體看來(lái)，葉氏辨數(shù)脈多為虛證、熱證。《指南·淋帶》又曰：“色蒼脈數(shù)，是陰不足。”可見(jiàn)葉氏辨數(shù)脈，又多以陰虛為主。

葉天士重視辨證施治，即便同為虛證脈數(shù)，治法于細(xì)微處亦存在差別。葉氏認(rèn)為，若胃陰不足，失于潤(rùn)養(yǎng)，可致中焦運(yùn)化失常，氣血生化乏源，肺失濡養(yǎng)[8]，久則肺陰亦虛而見(jiàn)干咳吐血、形體消瘦等肺陰虛而致脈數(shù)之象。在病為吐血、咳嗽，在證為咳嗽、咳血、消瘦、腹痛等。對(duì)于此類陰虛脈數(shù)者，葉氏多用甘寒藥物，以生津卻熱，滋補(bǔ)肺胃肝腎陰液為主[9]。如《指南·咳嗽》載某案：“脈數(shù)……當(dāng)用攝納腎陰，滋養(yǎng)柔金。為金水同治之法。”生地滋陰清熱，涼血補(bǔ)血，麥冬功能養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清心。二藥合用，一入腎經(jīng)，一入肺經(jīng)，補(bǔ)益肝腎之陰[10]，金水同治，共奏滋陰清熱之功效。《藥品化義》載生地、麥冬配伍“令心肺清則氣順，結(jié)氣自釋，治虛人元?dú)獠贿\(yùn)。”可見(jiàn)二者亦有清順氣機(jī)、滋養(yǎng)補(bǔ)虛之功效。此外，人參、天冬、生地合用，亦有培土生金、金生水之妙[11]，可補(bǔ)益氣陰、滋肺益腎。熟地、石斛、牡丹皮、連翹、阿膠等藥，或滋腎陰，或養(yǎng)胃陰，或涼血分，或清里熱，多以滋陰清熱為主。葉氏又認(rèn)為，若脾胃受損，中氣虛而不能攝血，脈象亦可表現(xiàn)為數(shù)脈，從而引起吐血等證[12]。對(duì)于此類氣虛脾虛脈數(shù)者，葉氏多用甘藥緩急補(bǔ)中。故葉氏善用參苓益氣，芍甘培土，炙甘草益氣緩急以健脾益氣和營(yíng)，治療虛損脈數(shù)。

3.2 《指南》弦脈醫(yī)案診治規(guī)律探討

《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治第十二》記：“脈雙弦者寒也，皆大下后里虛。脈偏弦者飲也。”《診宗三昧·師傳三十二則》錄：“凡病脈弦，皆陽(yáng)中伏陰之象……歷診諸病之脈，屬邪盛而見(jiàn)弦者，十常二三。屬正虛而見(jiàn)弦者，十常六七。”張錫純亦認(rèn)為弦脈與脾虛、寒氣、痰飲、肝火、沖氣、胃氣上沖、血脈痹阻、風(fēng)氣等有關(guān)[13]，可見(jiàn)虛證、寒證、勞倦過(guò)度之脈象亦可呈弦狀。葉天士分析弦脈之病因，多以怒、勞、痰飲為主，這也與上述諸醫(yī)家觀點(diǎn)相符合。此外，葉氏在繼承前人學(xué)術(shù)思想[14]的基礎(chǔ)上推陳出新，提出了“通胃陽(yáng)”的學(xué)術(shù)思想[15]。葉天士認(rèn)為，若胃陽(yáng)虧虛同時(shí)兼有左弦脈象，必慮及肝病及胃，治療須從胃從肝[16]，多用溫通胃陽(yáng)、和中化飲之法。

《指南》中，弦脈多見(jiàn)于痰飲、吐血、腫脹三種病證。葉氏認(rèn)為：痰飲兼脈弦者，多為脾腎陽(yáng)虛、膀胱氣化不通，故用辛甘溫藥，取“辛甘化陽(yáng)”之義，以通陽(yáng)補(bǔ)虛運(yùn)脾。吐血脈弦者，或?yàn)殛幪摚驗(yàn)闅馓摚驗(yàn)榛鹜Ｖ委熽幪撁}弦吐血者，可用寒涼味甘之品滋陰除熱止血；治療氣虛吐血者，可用甘溫之品以益氣止血；治療肝火旺所致吐血，可佐以苦寒清降藥物，以降火止血。腫脹脈弦者，或因氣滯兼熱，或因脾陽(yáng)不運(yùn)。治療氣滯兼熱者，可用苦辛之藥味，取其苦辛通降之義；治療脾胃陽(yáng)虛者，則用甘溫藥溫通中焦。

葉氏弦脈高頻用藥包括茯苓、生姜、半夏、人參、陳皮、桂枝、白術(shù)、炙甘草等。這些藥物是六君子湯、苓桂術(shù)甘湯、外臺(tái)茯苓飲的主要組成藥味。上述方劑或能健脾益氣化痰，或能宣通胃陽(yáng)[17]，或能消痰利水健胃[18]，總是以顧護(hù)脾胃為主。值得注意的是，葉天士認(rèn)為茯苓可通補(bǔ)胃陽(yáng)[19]，故其見(jiàn)胃陽(yáng)不運(yùn)，濁陰聚結(jié)[20]中焦所致積飲脈弦，往往多用茯苓。

本研究分別對(duì)《指南》數(shù)脈、弦脈所在醫(yī)案的主要診斷因素與用藥進(jìn)行分析，可知《指南》中數(shù)脈、弦脈均多見(jiàn)于虛證，數(shù)脈用藥以滋陰補(bǔ)脾為主，弦脈用藥以通陽(yáng)益氣為主。提示臨床用藥應(yīng)詳細(xì)辨脈辨證，合理用藥。值得注意的是，為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，本研究未納入舌象、兼脈與證候等因素進(jìn)行研究。此外，由于《指南》中個(gè)別病證如眩暈、頭風(fēng)等醫(yī)案數(shù)量過(guò)少，無(wú)法對(duì)其脈案進(jìn)行具體分析。因此仍需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討葉天士辨脈用藥的診治規(guī)律。

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