EPH聯合中醫治療出口梗阻性便秘60例體會

【摘要】 目的：探討EPH聯合中醫手段治療出口梗阻性便秘的臨床效果。方法：選取60例出口梗阻性便秘患者（輕度直腸前突、直腸黏膜內脫垂），采用EPH配合中醫手段治療，對術后療效作回顧性分析。結果：59例出口梗阻性便秘患者全部治愈，1例治療無效。隨訪6～12個月，均未見復發和其他后遺癥。所選患者中，住院時間為（4.7±2.1）d，恢復正常生活時間為（5.0±1.6）d，治療費用為（7532.0±231.8）元，既往PPH手術費用基本在10 000元以上，EPH治療費用要低于PPH。結論：EPH作為治療出口梗阻性便秘的一種新手術方法，聯合中醫治療手段，減輕了患者長期排便困難的痛苦，改變了傳統手術的創傷，降低治療費用，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 出口梗阻性便秘； EPH； 中醫治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.058 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）10-0111-03

隨著人們生活水平的提高，飲食結構的改變，便秘的發病率呈逐年上升趨勢，其中出口梗阻性便秘中的直腸前突、直腸黏膜內脫垂又占大部分。以往治療出口梗阻性便秘多采用吻合器痔上黏膜環形切除術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治療，但PPH治療術仍存在爭議，術后吻合口狹窄、鈦釘殘留及治療費用高等的問題備受關注。筆者科室自2015年

1月-2016年1月采用痔上黏膜環形錯位套扎吻合術（the eastern rubber band ligation and coincide of dislocation for prolapse and hemorrho，EPH）聯合中醫治療出口梗阻性便秘60例，60例出口梗阻性便秘全部治愈。隨訪6～12個月，均未見復發和其他后遺癥。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者60例，男18例，女42例；年齡62～85歲，平均73.5歲；病程15～26年，平均20.5年；其中，輕度直腸前突25例，直腸黏膜脫垂35例。診斷標準參照中華人民共和國中醫藥行業標準的《中醫肛腸科病癥診斷療效標準》。所有患者均有長期的排便困難，經結腸鏡、CT等檢查排除腸道器質性病變，排除心理疾患，經腸道傳輸性檢查、排糞造影確診出口原因引發的便秘。

1.2 方法

使用痔康寶（江西廬樂醫療器械集團公司生產的自動痔多環套扎器）。術前常規使用甘油灌腸劑灌腸1次，患者取膀胱截石位，局部神經組織麻醉，麻醉生效后行肛周皮膚及肛管直腸內常規消毒、擴肛。將自動套扎器的橡膠圈分別套在套扎器槍管上以備使用。

直腸黏膜內脫垂患者手術步驟：置入肛門鏡，檢查黏膜脫垂情況。（1）硬化劑注射術。注射針使用五官科常用的五號細長針頭；注射液體選用1∶1芍倍混合液（芍倍注射液、生理鹽水與利多卡因混合液按比例配置）。①直腸黏膜下柱狀注射術：在1、3、7、11點位齒狀線上2 cm進針，沿直腸黏膜下層平推至全部針頭進入，注射藥液，共約16 ml。②直腸黏膜下點狀注射術在1、3、7、11點位之間選擇2～3個平面，每個平面選擇4～6點，在黏膜下層注入1∶1芍倍混合液，共約10 ml。（2）自動套扎術。置入肛門鏡，在齒狀線上2 cm選擇2、4、8、10點位，在齒狀線上4 cm選擇3、6、9、12點位準備實行套扎。將自動負壓吸引器與自動套扎器連接好，并確認負壓按鈕處于封閉狀態。經肛門鏡置入套扎器槍管，對準以上位置，打開負壓吸引開關，在負壓下吸引粘膜組織進入槍管，當負壓達到-0.08～-0.09 mPa時，釋放橡皮圈，關閉負壓開光，釋放被套扎組織，取出槍管。更換槍管，重復以上步驟多次套扎其它部位。（3）注射術。對套扎的組織注射1∶1芍倍混合液2～3 ml，以防止橡皮圈滑脫[1]。

輕度直腸前突患者手術步驟：置入肛門鏡，檢查直腸前突的高低及范圍情況。（1）芍倍注射術。注射針使用五官科常用的五號細長針頭；注射液體選用1∶1芍倍混合液（芍倍注射液、生理鹽水與利多卡因混合液按比例配置）。直腸黏膜下柱狀注射術：在11、1點位齒狀線上2 cm進針，沿直腸黏膜下層平推至全部針頭進入，注射藥液，共約8 ml。（2）自動套扎術。置入肛門鏡，在齒狀線上1 cm處選擇3個平面（之間約1.5 cm），在每個平面的10、12、2處準備實行套扎，具體套扎方法同上。（3）注射術。對套扎組織注射1∶1芍倍混合液2～3 ml，以防止橡皮圈滑脫。

根據套扎術后肛管提拉效果及混合痔分布情況，選擇性使用超聲刀對混合痔行外剝內扎術。術后放入肛管1～2枚雙氯芬酸鈉栓，凡士林紗布引流，包扎固定，手術結束[1]。

術后患者平臥8～12 h，流質飲食3 d，禁食辛辣刺激性食物；術后服用中藥方劑便秘合劑（蜜黃芪30 g、生白術40 g、萊菔子20 g、檳榔15 g、木香12 g、香附12 g、川芎12 g、苦杏仁20 g、肉蓯蓉15 g、當歸15 g、甘草6 g），水煎服，2次/d；預防應用抗生素5 d。便后用醫院自制劑外洗1號清洗坐浴，再用殼聚糖凝膠（沈陽博大精益生物制藥有限公司）換藥至創面愈合。套扎橡膠圈7～10 d可自行脫落，最遲15 d，無遲發出血現象。

1.3 療效判定標準

療效判定標準參照中華人民共和國中醫藥行業標準的《中醫肛腸科病癥診斷療效標準》，治愈：癥狀消失，排糞造影正常；好轉：癥狀及排糞造影有改善；未愈：癥狀及排糞造影無改善。治療有效率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

2 結果

2.1 治療效果

所選直腸黏膜脫垂35例患者中，治愈19例，好轉16例，無效0例，治療有效率為100%；輕度直腸前突25例患者中，治愈14例，好轉10例，無效1例，治療有效率為96%，說明EPH聯合中醫治療手段治療直腸黏膜脫垂及輕度直腸前突均有效，見表1。

2.2 住院時間、恢復正常時間及治療費用

所選患者中，住院時間為（4.7±2.1）d，恢復正常生活時間為（5.0±1.6）d，治療費用為（7532.0±231.8）元，既往PPH手術費用基本在10 000元以上，EPH治療費用要低于PPH。

3 討論

出口梗阻性便秘（outlet obstruction constipation，OOC）是由于肛管和直腸的功能異常導致的便秘，占慢性便秘的60%左右。臨床上包括：（1）直腸前突；（2）直腸內脫垂；（3）盆底失弛緩綜合征；（4）內括約肌失弛緩癥；（5）會陰下降綜合征；（6）盆底疝；（7）孤立性直腸潰瘍綜合征，以前兩種最為常見。

直腸黏膜內脫垂（internal rectal prolapsed，IRP）又稱直腸內套疊，是指在排便過程中近側直腸黏膜層折入遠側腸腔或肛管，不超出肛門外緣，并在糞塊排除后持續存在，同時伴有排便障礙。臨床表現為直腸排空困難，排便不盡或阻塞感，用力越大，阻塞感越強；肛門鏡下見直腸下段黏膜松弛及黏膜堆積；排糞造影檢查可見黏膜堆積于肛管上緣呈漏斗狀[2]；結腸傳輸試驗提示出口傳導緩慢。本病多見于女性、經產婦、老年人。

直腸前突（rectocele，RC）系指患者排便時，由于直腸陰道隔松弛，直腸腔中高壓的作用方向改變，壓力不向肛門口，反向引導形成囊袋狀，導致糞便陷入其內不能排出而致排便困難[3]。臨床表現為排便困難，肛門會陰下墜感，輕者只表現糞便排出不暢，排便不盡，少數嚴重患者需要在肛周、陰道內加壓協助排便。肛門指診可觸及肛管上端的直腸前壁有一圓形或卵圓形突向陰道的薄弱區[4]。排糞造影檢查為診斷直腸前突的主要方法，可見鋇劑通過困難，前突形成囊袋狀、鵝頭狀；結腸傳輸實驗提示出口傳導緩慢。本病多見于女性、經產婦、老年人。

直腸黏膜內脫垂和直腸前突經6個月以上正規非手術治療無效，排除慢傳輸型便秘及心理疾患，可考慮手術治療。傳統手術，前者多采用直腸黏膜縱行縫疊術，后者多采用經直腸或陰道修補術，創傷較大，恢復慢，且存在復發性。近幾年痔上黏膜環切術（PPH）的廣泛應用，對于直腸黏膜內脫垂及直腸前突起到較好治療效果，解決了創面大、恢復慢等傳統手術產生的問題，但同時也存在吻合口狹窄、感染，金屬釘殘留等并發癥，且費用較高，不適合患者普遍適用。從而自動套扎術以其獨特的優勢漸露頭角[5]。

自1954年國外學者Blaisdell首次使用膠圈套扎法治療痔取得良好療效以來，套扎器械從最初的手術鉗套扎發展到自動套扎器套扎，套扎法也經過多年的發展演變，逐漸從自動痔套扎術（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）發展成痔上黏膜環形錯位套扎吻合術（the eastern rubber band ligation and coincide of dislocation for prolapse and hemorrho，EPH）。RPH、EPH的原理都是通過套扎器將松弛的粘膜及粘膜下層組織套入的橡膠圈內，利用橡膠圈的緊縮力阻斷組織血運，使其缺血、壞死、脫落及愈合，黏膜皺縮后使松弛組織上提，恢復到生理位置，起到“懸吊”的作用；局部無菌炎癥反應使粘膜及粘膜下層與肌層粘連，起到“固定”的作用。

RPH、EPH的區別在于傳統的RPH是倒三角即在痔核上方直腸黏膜呈倒三角的地方套扎直腸黏膜，其懸吊、斷流效果比較的力度不夠，所以，針對RPH的不足，肛腸科專家們通過積極創新，彌補缺陷，設計痔上黏膜環形錯位套扎吻合術（The East Rubber bandligation and coincide of dislocation for Prolapse and Hemorrhoid 簡稱E-PPH。施行痔上黏膜組織一周多個平面的錯位套扎，一周錯位套扎后，使套扎的組織壞死脫落，愈合形成環形疤痕，尤如 PPH 環切術后產生的懸吊功能；點狀套扎，使疤痕不形成連接，又避免了 PPH 環切術可能發生的直腸狹窄；其次，手術保留了肛墊組織，同時也避免了金屬釘殘留的副作用。EPH即有PPH的作用，并且可有效避免PPH的副作用，所以又稱東方PPH[6]。

硬化劑注射術，芍倍注射液（和力達藥業有限責任公司）是中藥復方制劑。該藥是提取中藥烏梅、五倍子和赤芍的有效成分枸櫞酸、沒食子酸和芍藥甙組成的復方制劑，是中藥制劑的一大發展和創新。芍倍注射液是根據中醫“酸可收斂，澀可固脫”理論，其中中藥烏梅、五倍子和赤芍是有效成分。烏梅、五倍子和赤芍，三者均有致炎性，能產生無菌性炎癥使組織發生纖維化。套扎前先行芍倍注射液。直腸黏膜下層，產生無菌性炎癥，脫垂的的黏膜與相應肌層粘連，起到“懸吊”的作用。 術后同時配合使用外洗1號和殼聚糖凝膠等熏洗、換藥，便秘合劑口服。醫院自制劑外洗1號由大黃、蛇床子、金銀花、紅花等組成，共奏清熱利濕、活血消腫、燥濕止癢之功，常用于肛腸疾病術后。殼聚糖凝膠由是以殼聚糖為主要成分，配以卡波姆、甘油、純凈水等組成的非抗生素型抗菌凝膠，具有抑菌消炎，止血止痛，保持創面濕潤，減少組織滲出的功效。因出口梗阻性便秘多發生在老年人，老年人氣血津液不足，腸失溫潤，推動無力，屬于中醫“虛秘”的范疇。便秘合劑由蜜黃芪、生白術、萊菔子、檳榔、木香、香附、苦杏仁、肉蓯蓉、當歸、川芎、甘草等組成。蜜黃芪補氣升舉陽氣，為君藥；生白術益氣健脾、溫運脾陽、升清降濁；萊菔子、木香、檳榔、香附順氣化滯；當歸、苦杏仁、肉蓯蓉、川芎溫陽補血、潤腸通便；全方共奏益氣溫陽，潤腸通便之功。陰虛為主，則加生地、麥冬、玄參、女貞子；陽虛可加制附子、山茱萸、巴戟天；氣虛可加大黃芪用量，補以黨參。

痔上黏膜環形錯位套扎吻合術（the eastern rubber band ligation and coincide of dislocation for prolapse and hemorrho，EPH）聯合中醫治療手段治療輕度直腸前突、直腸黏膜內脫垂引起出口梗阻性便秘，減輕了患者長期排便困難的痛苦，改變了傳統手術的創傷，降低治療費用，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]朱智宇. RPH聯合中醫治療痔病60例療效觀察[J].光明中醫，2016，14（3）：198-199.

[2]張永生，郝建.結扎加注射法治療直腸前突的臨床療效[J].職業衛生與病傷，2014，29（4）：260-261.

[3]解偉華，石健，王建民.痔手術治療研究進展[J].中醫藥臨床雜志，2011，23（11）：3529-3530.

[4]王琴，何峰，符中柱.出口梗阻型便秘的外科治療思路[J].世界中醫雜志，2012，7（1）：77-80.

[5]梁文龍，張炎.自動痔瘡套扎術（RPH）治療輕中度痔瘡療效觀察（附153例報告）[J].結直腸肛門外科，2008，14（6）：397-399.

[6]陳少明.痔上黏膜環形錯位套扎術與環切釘合術的200例對照研究[C]//中醫肛腸理論與實踐-中華中醫藥學會肛腸分會成立三十周年紀念大會暨二零一零年中醫肛腸學術交流大會論文匯編[A].2012：36-40.

（收稿日期：2016-12-10）

①福建中醫藥大學附屬南平人民醫院 福建 南平 353000