以醫院評審為契機構建基于PDCA循環的醫院質量管理體系

李淑梅+王鵬飛

【摘要】文章主要對以醫院評審為契機構建基于PDCA循環的醫院質量管理體系的方式方法進行探究。其構建過程中應該遵照兩個“符合”，確保質量管理標準的規范性；把控三項準則，確保質量管理的常態性；整合三級考評模式，確保質量管理與評審工作的整體性，構建良性管理模式，使質量管理工作處于不斷被調整的模式中。

【關鍵詞】醫院評審 PDCA循環 質量管理體系 精細化管理

PDCA循環法可以被視為一套循環系統，在提升質量管理工作效率方面體現出巨大的優越性，使醫院質量管理工作進程體現出規范化與標準化等諸多特色。PDCA分別代表管理的4個階段：計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Cheek）和改進（Action）。以醫院評審為契機構建基于PDCA循環的醫院質量管理體系，可以被視為一個連貫性反饋進程，在反饋的環節中辨識出存在疏漏的方位，對其及時的實施補救對策，從而使醫院運行質量呈現出螺旋式上升的態勢。

一、醫院評審依照PDCA原理

在20世紀50年代初期，美國質量管理專家戴明首次提出PDCA循環理念，由此歸納出來的科學工作流程，可以應用于各類管理工作中，以提升管理質量與效益為宗旨，開展的規劃、實行、檢查與歸納等工作內容的循環進程。

《二級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的編制與條例規劃都依照PDCA循環原理分別用A、B、C、D四層來體現，逐級遞減，借助編制質量管理規劃，對其采取整體化實施對策，在此過程中不斷對管理方式進行測評，對合理性缺乏之處做出改善，確保醫院管理高質性與安全性處于連貫式優化狀態中。A層為優秀，面對醫院某一評審項目，醫院不僅僅推行與其相匹配的體制，并將其落到實處，同時設置相關職能部門對其運行模式進行督查，確保其處于不斷被優化的狀態中，調整成效是極為可觀的，這便是PDCA循環理念實施的整體性（Plan-Do-Check-Action）；B層為良好，面對醫院某一評審項目，醫院不僅僅推行與其相匹配的體制，并將其落到實處，同時設置相關職能部門對其運行模式進行督查，與PDCA循環體系中的P、D、C（Check）相對應；C層為合格，面對醫院某一評審項目，醫院不僅僅推行與其相匹配的體制，并將其落到實處，PDCA循環做到了P（（Plan）與D（Do）；D層為不合格，面對醫院某一評審項目，醫院只是編制了有關體制或規則程序，卻沒有將其落實，與PDCA循環體系中的P（Plan）相對應。

二、以PDCA為基準建設的醫院質量管理體系

（一）遵照兩個“符合”，使質量管理標準化（P）

醫院質量管理體系標準建設的整個進程中，務必要遵照兩個“符合”，這是質量管理標準規范化（P）目標實現的依據。兩個“符合”的內容可以概述如下：一是符合《二級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》（以下簡稱《實施細則》的規定；二是符合醫院運行實況。醫院質量管理體系只有與《實施細則》規范相匹配，才能將“以人為本，以病人為中心”的工作特色彰顯出來，為醫院質量管理水平整體性、連貫性提高目標的實現奠定基礎。醫院質量管理標準只有在滿足醫院運行實況的基礎上，才能體現出實效性與可靠性，此時形成的管理成績是極為可觀的。所以，為了實現建立健全質量管理體系這一目標，醫院管理者應該對《實施細則》規范實施整合對策，并對其內涵進行深度的探析，分解為了解獲知、建設健全、培訓考評、應用執行、錄入調整改進等5大類別，對其涵蓋的5762項考核要素實施分解舉措，將其有規劃的納入進不同級別、不同類型的職位上，并實施責任制，以《實施細則》為基準，使結構較規范質量管理體系標準得以建設。

（二）掌握三項準則，促使質量管理工作常態化（D）

首先，組織醫院全體職員，借用PDCA循環理念充實職員頭腦。上述目標的實現是在《實施細則》的引導下，做好宣教工作是基礎，激發職員學習PDCA循環理念的欲望，為其扎實的掌握PDCA循環體系應用機理奠定基礎，合理將其滲透進工作實踐，這是基于PDCA循環的醫院質量管理體系標準被執行的基礎條件之一[1]。為了實現上述目標，醫院可以定期的組織全體職員開展培訓活動，例如主管院領導對中層干部思想的培訓動員；邀約著名的質量管理專家對PDCA循環理念與原理進行深刻的講解；醫院質管辦將評審規范詳細解析同時把PDCA循環實際操作要點等知識逐級的傳授給全院臨床醫技科室；

其次，組織醫院全體職員參與評審，使質量管理體系標準演變成約束其日常工作行為的準則。實質上就是將以《實施細則》為指導思想構建的質量管理體系，導入進院領導、科主任、治療師、保潔員等全體職員工作進程中，因為任何一個細微的節點或者是不同職位的人員均會對醫院質量管理工作效率造成不同程度的影響。所以把PDCA循環貫穿進日常工作體系的所有程序上，借用質量管理體系標準的約束性去調整與規范每一職員的行為方式，打造出“人人重視PDCA、人人參與PDCA”的院內環境。在醫院所有職員的協力配合下與參與中，醫院質量管理水平的整體提高將指日可待；

最后，使全過程監督管控的環節，目的在于使患者就醫過程受到科學的管控。新時期下的醫院評審工作推行追蹤核查法，有效監控方法在各個質量環節中的應用，規劃出多樣化的質量跟蹤渠道與跟蹤圖樣，側重點在于對優先關注程序與高風險程序的監管，此時醫療衛生服務與管理行為的運行得到實時的監管。

（三）整合三級考評，推動質量管理與評審的一體化（C）進程

若要將基于PDCA循環構建的醫院質量管理體系標準落到實處，以及使PDCA循環理念的實效性充分的發揮出來，建立健全“醫院—科室—崗位”三級考評體制是極為有效的對策。將三級考評體制為著手點，對質量管理與醫院評審實施整合對策，構建一體化運行模式[2]。強化質量管理和醫院評審之間的聯系性，壓縮管理成本的同時，確保質量管理與醫院評審工作處于同步運行的模式中。

首先，應該對醫院各級做好監管與督查工作。上述目標的實現可以采取兩種行徑，一種是院內不同職能部門構建聯動督查小組，依據追蹤方法學理論，采取定期與不定期相整合的模式對每一質量環節進行核查；另一種是院內各個職能部門構建聯合互審組，使各項質量監管工作運行效率在互檢與互評不斷提升。若在互查環節中發現漏洞，以《醫院評審/質量管理工作聯系單》為基準，發行至責任部或責任人，對其修整時間做出規定，及時上交修整報告；

其次，院內各個科室檢查與審評工作應該落實。不同科室要構建科室質量與安全管理隊伍，隊伍成員有科主任、護士長、質量管理員等，其務必要遵照PDCA循環原理與醫院質量管理體系標準規范，對科室整體質量管理實況進行整體性分析與審評，尤其是對診斷與護理行為方式進行嚴格的督查、解析與反饋；

最后，做好崗位自查、自評與分析工作。上述目標的實現需要院內各個級別各個職位上的職員依據醫院質量管理體系標準對有關崗位提出的標準，對自體診斷、治療、護理行為方式不定期的自我檢查、自我評價以及自我優化。基于PDCA循環的醫院質量管理體系的構建與應用，在協助醫院實現精細化管理目標方面有所幫助，并協助其取得最佳效益。

（四）構建良性循環體系

新時期下，多數三甲醫院積極構建以聯席例會、管理評審、統計分析、預防及糾正為基準的4類連貫性改進體度，體制之間相互輔佐、相互補充，構建聯合體系，確保醫院質量管理體系順延PDCA循環軌道良性運轉。

首先，聯席例會體制的落實。質量聯席例會開展頻率為1次/月，參與人員院領導、各職能部門負責人以及有關臨床專家，具體工作內容為對監察過程中所發現問題的成因進行深度的剖析，在此基礎上編制修整規劃，使其體現出標準性，整合進醫院質量管理體系中，全面推行。并且在例會中，對上一階段整改的成效進行總結，沒有處理的問題規整到下一個PDCA循環中；

其次，落實管理評審體制。實質上就是聯席例會成員定期的組織管理評審工作，針對醫院質量管理體系標準運轉實況、醫療衛生材料供需情況進行綜合性評價，明確調整規劃，目的在于提升質量管理體系在醫院環境中的適應性、實效性以及可行性；

再次，落實統計分析體度[3]。這一體制實效性的發揮，對醫院信息系統表現出強烈的依賴性，在這一系統的協助下，質量監管人員對醫院運轉模式、患者安全性、醫療衛生質量、用藥配藥科學性、醫患對醫療服務內容滿意度、出院病案首頁信息完整性等資源有了整體性了解，對信息資源整合分析的基礎上，及時的發現可能引發某類問題出現的提示性信息，將信息資料與可能出現的問題上交于聯席例會，對其發展趨向與影響程度進行分析，編制最有效的處理規劃，此時醫院醫療事業運行質量處于不斷被調整與優化的模式中。

最后，落實糾正與預防體制。在聯席例會、管理評審、統計分析等系列性環節的協助下，醫院質檢部門發現了現存問題與隱性問題，協助各有關處、科室認識到問題的嚴重性，督查它們積極的施用帶有實用價值的糾正與預防手段，從而使質量管理處于連貫性修整狀態中，將一些潛在型問題扼殺在萌芽狀態中。

三、醫院門診PDCA質量管理體系的構建

（一）編制標準，明確目標（P）是基礎

具體是參照《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫院管理評價指南（2008）》等相關法律法規，整和醫院發展實況，編制專屬本院的《門診醫療服務質量管理實施辦法》，使其演變成門診質控的導向性文書，與此同時編制并推行《門診病歷檢查評分標準》、《門診服務質量檢查評分標準》等標準。

（二）構建團隊，執行目標（D）是關鍵

門診質量管理組是由院領導統領，門診部和質檢辦協同構建的，組員有質檢辦、醫務部、門診部、藥劑科等科室負責人與臨床專家。門診質量管理組職責為對全院門診醫療服務質量進行檢查評價、對其施以表彰或懲罰，監察其在質量修整方面所取得的成效[4]。委派專員對各臨床科室的門診質量進行管理，確保門診質控工作落實到相關科室人員，此時質量有效管理目標的實現就有了切實的保障。

（三）參照指標，檢查落實（C）是重點

依據《門診病歷檢查評分標準》、《門診服務質量檢查評分標準》、《處方質量檢查評分標準》等考評規范，門診質量管理的門診醫療服務質量檢查工作開展的頻率務必要保證1次/月，對各類信息進行系統的整理與分類，確保等級的詳實性以及統計的精確性，評分的科學性，對檢查實況和規劃目標實施對照策略，解析門診醫療服務質量運行狀況，針對檢查結果，對門診工作者的工作形式提出建設性意見。

（四）反饋處理，評價總結（A）是保障

把門診質量檢查結果規整進科室總目標考核體系中，同時參照總目標考核有關規范對其實施獎懲體制。門診部負責人參照門診質量管理組提出的建議，利用院內局域網、HIS系統、反饋單等多樣化渠道，精確的將質量檢查過程中發現的問題反饋至各臨床科室，與臨床科室專家、當事醫生共同探究門診醫療服務質量問題的成因，歸納經驗，使質量檢查結果體現出標準性與規范性。經驗總結的外在體現形式是相關體制的建設與實施，旨在最大限度的規避門診醫療事業在未來的發展中出現相似的質量問題。

（五）成效總結

以醫院評審為契機構建基于PDCA循環的醫院質量管理體系的應用，推進了醫院門診質控體制的完善進程。新時期下在門診醫療工作量與工作強度均處于較高的層次上，在基于PDCA循環的醫院質量管理體系的協助下，門診醫療服務質量處于不斷被修整與優化的模式中[5]。大幅度的降低了重大醫療安全、醫療差錯事故出現的概率，同時各類醫療文書達標率、處方合格率均有所提升。

由此可見，PDCA循環管理模式是提升醫院門診服務質量的有效方式之一，PDCA循環不存在終止點，終止點承擔著起始點的角色，為大循環囊括小循環、環環緊扣，不斷提升的進程。另外，PDCA循環規劃環節中需要相關科室人員的輔助配合，從而確保質量管理規劃的實效性，并得到廣大職員的肯定。

檢查反饋環節是不可缺少的，這是強化質檢人員與有關科室、人員互動性的關鍵，從而使質量問題成因得到深度分析，有效的處理。當然，為了維護醫院質量管理體系的應用價值，應該積極將PDCA循環檢查結果和績效考核、員工培訓、晉升等多樣化體制關聯在一起，參照質量問題，對職員知識、技能水平進行有目的性培訓，為行為規范、素質優良的職員提供進修、出國深造等機會，旨在調動院內各級各崗位人員參與PDCA循環質量管理模式的主觀能動性。通過反思與總結，使院領導以及質檢辦深刻認識到若要使基于PDCA循環的醫院質量管理體系實效性充分發揮出來，全員參與是保障，調動各科室個崗位人員的積極性，使其踴躍參與進質量考評規劃的制定環節中，從而使考評規劃得到全員的肯定，使其演變成工作行為規范；同時對質量考評標準采取量化舉措也是極為必要的，用數字說話，實現規范醫療服務人員工作行為方式，激發其為患者服務熱情的目標；此外，在構建與推行基于PDCA循環的醫院質量管理體系的過程中，應該積極應用信息技術，確保質量考評的精確性與實效性，同時也達到大幅度壓縮質量管理成本這一目標。

四、基于PDCA循環的醫院質量管理體系應用的意義

首選，其有助于醫院機制的完善，以及院內培訓工作的開展。具體體現在參照《評審標準》的規范，在全院有關科室的協助下院職能部門對各類醫療體制、質量控制指標、服務程序、崗位職責實施增補、修整、整理分類舉措，完善醫療業務體系。其次，其推動醫療質量精細化管理進程。具體體現在在基于PDCA循環的醫院質量管理體系的協助下，院、科、崗三級質量管理體系體現出完善性與規整性特征，質檢辦有規劃、有目的性的對全院醫療衛生服務質量進行監管與控制，使綜合治療檢查、病歷書寫質量檢查、單病種質量管理檢查等多項檢查工作落到實處，并將發現的問題以修整通知書的形式下發至科室與個人，做出時間限制。再者，基于PDCA循環的醫院質量管理體系的構建與推行，最大限度的激發了院內職員工作的積極性，提升了其工作效率與質量，這主要是因為在這一體系中，績效考核與工作量、工作質量之間存在密切的關聯性，所以各個科室職員密切合作，共同優化工作質量，強化科室人力資源聚合力，為醫院事業的發展與最大效益的取得貢獻力量。最后，PDCA循環理念的推行，對醫院文化體系建設起到了輔助作用。醫院文化作可以被視為管理理論與管理方法的整合體，其性質為文化管理，是推動醫療衛生事業健康長久發展的動源。PDCA循環下質量管理工作重視的是“全員、全方位、全過程”的“三全”管理理念，在這一理念的支配下，展現了醫院質量管理與服務觀念的現代化發展趨向，這是其文化素養的外在體現形式。

五、結束語

總之，PDCA循環理念在醫院管理進程中的應用，能夠大幅度的優化質量管理工作績效，PDCA循環的4個時期處于對立的模式中，每一時期優涵蓋了數個PDCA子循環，環環相扣，使PDCA循環質量管理水平初步不斷上升的狀態中，從而使質量管理體系實現完善醫院審評工作模式這一目標，質量管理工作不是階段性的，體現出常態化特色。

參考文獻

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作者簡介：李淑梅（1980-），女，漢族，河北燕郊人，中國人民大學，在職研究生，研究方向：社會醫學與衛生事業管理；王鵬飛（1978-），男，漢族，河北廊坊人，中國人民大學，在職研究生，研究方向：社會醫學與衛生事業管理。