淺談城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險風險與防范對策

王磊

摘 要：目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和企業(yè)職工醫(yī)療保險制度、農村合作醫(yī)療制度不同，需要進行全面的、系統(tǒng)的研究工作，有效防范城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度中存在的風險，使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度有效落實。本文先是分析了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的風險，然后從以下幾個方面提出了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度風險的防范對策。

關鍵詞：城鎮(zhèn)；居民醫(yī)療保險；風險防范

經過多年的運營和完善，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進展順利，成效顯著。但仍然存在一些亟待解決的問題和矛盾，尤其是風險與防范方面。下面對這些風險進行說明。

一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的風險分析

目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度有兩個方面的風險，一是系統(tǒng)外風險，它由人口變化、社會經濟變化引起。二是系統(tǒng)內風險，它由供需雙方不對稱信息引起，繼而造成醫(yī)療費上升風險，此外還有建立保險制度時的系統(tǒng)內風險。

1.建立保險制度時的風險

建立醫(yī)療保險制度時的風險是由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度參保形式和參保對象間的矛盾引起的，各個城鎮(zhèn)參保的主要對象為少年兒童、老人、非正規(guī)從業(yè)人士組成，這些是低收入、無固定收入的人群。這樣一來，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度就不會具備社會保險強制性的特征，從而產生逆向選擇問題。政府雖然給予了參與者一定的補貼，用于降低風險，但這種激勵方法是否起到作用不單單要看政府補貼程度的多少，還要看參保人員對風險的預期。

2.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度本身存在的風險

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的提高，要靠政府方面的宣傳動員，也要在保險制度設計上增加利于參保人的條目，增加醫(yī)療保險參保人員的覆蓋面。但目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度進行設計時只考慮到參保人意愿，而保障制度剛性的特點，在待遇方面只升不降，會對制度以后帶來不利影響，影響到制度以后的可持續(xù)性。很多城鎮(zhèn)都是根據“收支平衡、以收定支”的原則進行居民醫(yī)療保險籌資的，較高待遇就會造成較高的費率增長率以及繳費率，給城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度帶來一定的風險。

3.參保對象帶來的潛在風險

根據現在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保的對象資料得出，老人以及嬰幼兒是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險高風險的人群。根據住院率以及就診率資料得出，無醫(yī)療保險的老人和嬰幼兒人群大大低于有醫(yī)療保險的老人和嬰幼兒人群，并且在未住院率、未就診率方面都高于醫(yī)療保險組，住院費用、門診費用都大大低于有醫(yī)療保險組。由此可見沒有參保醫(yī)療保險的人員有被抑制的、一定的醫(yī)療保險需求。當這些人員參保到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險之中時，被抑制的醫(yī)療保險需求就會被釋放出來，這就增加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的潛在風險。

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度風險的防范對策

1. 加大財政對社區(qū)衛(wèi)生服務的資金投入力度

現在很多地區(qū)對大病統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度進行了完善以及改革，添設了一些門診統(tǒng)籌部門。對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，不單單要改革以及完善大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度，還要囊括城鎮(zhèn)居民個人常見疾病的醫(yī)療保險治療保障。城鎮(zhèn)居民常見的疾病有意外損傷帶來的疾病、傳染性疾病。增加這個層次的醫(yī)療保險制度，就不會有住院對門診治療方面的替代，也會有效地把握好時機，降低城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費用，增加后期大病治療的高效性，政府方面要加強社區(qū)醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生的資金投入，讓城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務部門能夠進行有計劃的疾病預防、免疫、一般病癥的治療、慢性病癥的治療，給城鎮(zhèn)所有居民帶來低收費或者免費的健康服務，通過政府方面促進的這個層面的醫(yī)療服務，使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度更好地發(fā)揮出在“大病醫(yī)療費用”方面的分擔保障作用。

2.出臺統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度意見

有效防范城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度風險，還需要提高統(tǒng)籌的層次，出臺對統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的指導方法。結合各個地區(qū)已經出臺的試點方法、指導意見，他們把戶籍當成了參保對象的參保條件，把市縣級當成統(tǒng)籌的單位。在統(tǒng)籌層次方面，如果統(tǒng)籌層次很低，就不利于城鎮(zhèn)居民疾病風險的抵御。要想分散城鎮(zhèn)居民的疾病風險，需要增加城鎮(zhèn)居民的應保對象，出臺統(tǒng)一的全國性的指導意見，使轉移接續(xù)問題得到有效解決。

3.提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，降低醫(yī)保制度風險

提高城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，從而促進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障能力以及公平性，使勞動力順利進行轉移和流動，提高醫(yī)療保險資金的分散風險能力，也提高了對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的管理水平，促進了城鄉(xiāng)區(qū)域的和諧發(fā)展。對于提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次不能一蹴而就，而是需要把握好各個地區(qū)間的現有差異，從市級到省級、從縣級到市級，一步一步提高統(tǒng)籌層次，可以借助于我國城鎮(zhèn)區(qū)域的梯度發(fā)展趨勢，實行具有區(qū)域式的統(tǒng)籌，提高管理水平，打破區(qū)域劃分界限。

4.建立醫(yī)保聯(lián)網

針對異地就醫(yī)難的問題，部分試點地區(qū)應該建立范圍內的醫(yī)?？鐓^(qū)域聯(lián)網，確保省內異地就醫(yī)的跨區(qū)域有效鏈接。確定首批可實施異地就醫(yī)的醫(yī)療機構和藥店，相應的增加就醫(yī)人數，激發(fā)參保人的積極性。這樣聯(lián)網的醫(yī)保方案能很好地解決城鎮(zhèn)居民異地就醫(yī)的問題，而且還具有很強的可操作性。由于各省市的經濟發(fā)展存在差異，醫(yī)療保險水平不同，所以實現全國范圍內的醫(yī)保聯(lián)網還需要時間，同時也需要計算機網絡技術和政府政策的支持。國家相關部門應盡快制定一套科學規(guī)范的醫(yī)保體系，開放網絡技術，以實現全國各省市縣的醫(yī)保聯(lián)網。

總之醫(yī)療保險前進的道路上充滿了機遇和挑戰(zhàn)，特別是現如今已有舊制度體系不能適應社會的發(fā)展和與其相關矛盾的存在，增加其風險發(fā)生的可能性，因此，降低醫(yī)保制度的風險，使我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度發(fā)揮出應有的作用，對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要意義。

參考文獻

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[2]曹佩琪、谷晨.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度存在的問題及對策[J].改革與開放， 2012（02）

（作者單位：作者單位：曹縣人力資源和社會保障局）