關于完善基本醫療保險管理機制的若干思考

周廣飛

摘要：基本醫療保險制度是我國一項最重要的社會保險制度，也是當前我國重點建設的民生保障內容，基本醫療保險與每個社會公民的生命健康保障息息相關。但是就目前我國的基本醫療保險管理機制的發展水平來說，其在一定程度上是落后于部分發達國家的，我國現行的醫療保險制度中仍然存在著各種各樣的問題，這些問題的解決將進一步提升我國醫療保險管理的整體水平。文章分析并闡釋了當前我國基本醫療保險管理機制存在的問題，繼而提出了具有一定針對性的改善措施。

關鍵詞：基本醫療保險；管理機制；完善；思考

對于如何衡量一個國家的先進水平來說，基本醫療保險制度就是其中一個重要的衡量標準，醫療保障水平在一定程度上決定了這個國家整體的發展水平。我國從建立至今，對于人民群眾的根本利益的重視一直都是國家和政府工作的出發點和落腳點，對于基本醫療保險制度的探索與完善也從未停止。但就現階段我國的基本醫療保險制度來說，其在管理機制上存在著諸多不可忽視的問題，這些問題都在相當程度上影響著我國基本醫療保險制度的發展和進步。

一、基本醫療保險管理機制問題的提出

完善的基本醫療保險管理機制對于醫療保險政策的改進具有重要的反饋作用，它能夠及時地反饋出當前所推行的醫療保險政策的具體執行狀況，為相關的醫療保險管理部門提供最全面、最真實的實踐信息，從而為正確調整醫療保險政策的不適當內容提供基礎與借鑒參考。但是，目前我國并不完善的基本醫療保險管理機制就無法為醫療保險政策提供有效的修改意見，導致這種問題產生的原因主要包括以下三個方面，第一，這是由目前我國的線性結構的醫療政策決定的。線性結構醫療政策是指我國的醫療保險制度從設計到制定，再到政策的出臺與落實執行，基本上都是由政府管理部門由上至下層層傳遞，下級需要按照上級的指示來執行。在這種結構下，很難具體針對于地方的實際情況來制定具有針對性的、行之有效的政策，導致整體醫療保險政策過于宏觀，起不到具體細致的作用；第二，這是受區域經濟發展不平衡的實際經濟發展狀況決定的。我國幅員遼闊，人口分布十分不均勻，區域經濟發展不平衡。一些地區經濟發展迅速，發展狀況良好，醫療保障也就相對完善。而一些地區經濟發展過于落后，醫療衛生條件及保險繳費能力十分有限，難以達到國家整體醫療保險制度所要求的水平。這樣區域經濟發展不平衡的局面，也就加大了基本醫療保險管理的難度，阻礙了基本醫療保險制度的全面推行；第三，反饋渠道欠缺，反饋數據失真。當前對于基本醫療保險政策推行的反饋信息主要是由醫療保險經辦機構來完成的，內容上除了固定格式的業務報表，多為階段性的總結和基金運行的結論性數據。這樣的反饋渠道相對較窄，覆蓋的范圍有一定局限性。另外，部分機構所展示的數據有失真的現象，為了顯示地方醫療保險制度的發展水平更高，就只說好的方面，而對真正存在的問題避而不談，這樣的反饋數據對基本醫療保險制度的發展是毫無意義的。

二、當前我國基本醫療保險管理機制存在的問題

（一）醫療保險部門的管理水平較低

當前我國基本醫療保險管理機制存在的首要問題，就是醫療保險管理部門的統籌管理層級較低。各地醫療保險管理多在縣級，只有較少的城市實行地市級統籌，幾個實現了省級統籌。根據大數法則，統籌層級越高，參保人數越多，越有利于降低風險，增強基金的抗風險能力。如果只是單純的統一區域內的待遇及籌資標準，由于地區人員結構及經濟發展差異，則會造成某些地區基金結余，某些地區基金壓力大的問題。隨著醫療費用的不斷提高，醫保支付方式的改革，單靠現有的醫療保險基金已經難以支撐龐大的醫療支出，造成了醫療機構為了保障自身的利益，就采取一些不規范的管理手段，致使醫療保險的服務水平進一步下滑，參保人員的根本利益受到嚴重侵害。

（二）醫保定點醫院的服務水平參差不齊

近幾年不斷發生患者與醫院產生劇烈矛盾的惡劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素質水平的影響之外，最重要的還包括醫院的不規范的醫療行為。一些醫保定點醫院及醫生為了謀取自身私利，采取了不合乎規定的有悖醫德的行為，比如刻意增加患者的不必要的檢查項目，給患者開一些價格較高卻并不對癥的藥物，或者故意將患者的病情加重化地傳遞給患者家屬，以增加不必要的治療環節。上述這些現象都是真實發生過的，這些行為的產生已經嚴重影響了我國醫療機構的整體形象，對患者就醫造成了心理陰影。而這些行為之所以產生的原因就是這些醫院的服務意識極為淡薄，并沒有將患者的切身利益當成醫院經營的根本要求。這類不規范的行為如果要嚴格管理起來，難度十分巨大，管理部門需要面對的醫院數量較多，醫院的門診分類也較為復雜，難以整體把控，但如果任其繼續發展下去的話，這會對我國醫療保險的管理工作產生巨大的影響，制約醫療保險制度的快速的、健康的發展。

（三）參保人員的醫療保險意識較差

我國醫療保險制度實施的覆蓋面比較廣泛，這就決定了參保人員的結構也比較復雜，社會各行各業的人員都在醫療保險所包含的范圍之內，導致了參保人員的思想素質水平參差不齊。醫療保險的主要目的就是通過行政制度的手段，保障人民群眾的根本利益，減輕我國人民群眾的醫療壓力，提升我國的國民身體健康素質，進而提升綜合國力。在這種政治目標下，參保人員就處于醫療保險的主體地位，是醫療保險制度服務的主要對象。但在當前我國的就醫環境中，很多參保人員扮演的并不是需要幫助的弱者角色，而是轉變成了為了經濟獲利而采用極端行為，對醫療機構造成負面影響的這樣一個反面的角色。在社會新聞上，我們時不時就能看見“醫鬧”事件的報道，這對于我國基本醫療保險管理機制的改善制造了困難。還有一些參保人員并不是出于惡意獲利的目的，只是自身存在錯誤的就醫觀念與意識，單純地認為就醫就是要選貴的，買藥也要買進口的，總之消費越大的一定是最有效的，這實際上就是一種盲目的消費觀念。這樣的行為不僅不利于患者自身利益的維護，也會浪費寶貴的醫療資源。

三、改善我國基本醫療保險管理機制的措施

（一）建立健全管理監督與激勵機制

改善我國基本醫療保險的管理機制，首先應按照人社部印發 “十三五”規劃要求，積極探索推進醫療保險省級統籌。統籌層級逐步從縣市級提高到省級，各地基金上繳，全省統籌運營，實行統一的政策規定、待遇水平，統一的經辦手續及信息互通，能夠提高基金的管理水平及抗風險能力，平衡各地醫療保險的收支，還能有效提高工作效率；其次建立健全監督與激勵機制，這是有效提高基本醫療保險管理水平的重要內容，也是規避醫療保險基金產生風險的重點環節。我國應建立獨立于醫院及及醫保部門的監督管理機構，對醫療保險基金的使用狀況進行跟蹤管理，對于醫保定點醫院的醫療水平進行綜合評估，完善醫院的醫療保險服務環境，提高醫保業務的專業程度。同時，政府還應讓群眾參與到監督工作當中來，擴大監督的覆蓋面，進而對各醫院的醫療水平進行評比考察，并實行獎懲機制，進一步提高基本醫療保險制度的管理水平。

（二）提高基本醫療保險工作人員的服務水平

基本醫療保險管理工作離不開相關單位的工作人員的實踐落實，可以說基本醫療保險工作人員的服務水平在相當程度上決定著基本醫療保險整體管理水平的高低。當前我國基本醫療保險單位的人員編制數量普遍不能與業務量相匹配，辦事效率較低，容易引起參保人員的不滿，影響了醫療保險行業的正面形象。所以，提高基本醫療保險工作人員的服務水平成為了提高整體醫療保險管理水平的關鍵環節。相關的醫療保險單位應完善對其工作人員管理的規章制度，嚴格規范其行為，首先加強對單位內部工作人員的監督管理。與此同時，還應定期對其進行專業素質的提高性培訓，提高其業務能力水平，重點重視對于其計算機應用能力的提高，進而提高醫療保險管理系統的信息化程度，為醫療保險管理水平的整體提升提供條件。

（三）形成醫療行業內部競爭局面

當前我國的醫保定點醫院不僅僅包括公立的醫院，許多社會組織建立管理的醫療機構也納入到了基本醫療保險的體系當中來，這為形成醫療行業內部競爭局面創造了條件，有利于全面提高基本醫療保險制度的管理水平。有了同行業的競爭，各個醫院就會為了不被市場競爭規則淘汰而自覺加強醫療服務的水平。在這種市場競爭下，國家可以鼓勵一些自律性高的社會開辦的醫療機構參與到醫療行業的競爭當中來，為患者就醫提供更多的可選擇空間，控制醫療費用暴漲的趨勢，改善傳統就醫環境中公立醫院一枝獨秀的局面。通過這種良性的行業內部競爭，各醫院也會互相監督，這有利于在競爭氛圍下進一步提高醫療機構的整體醫療質量，也有利于提升對于基本醫療保險制度的管理水平。

（四）加強對參保人員的思想意識教育

參保人員是基本醫療保險制度的主要服務對象，其對完善基本醫療保險的管理機制具有重要的影響作用，加強對參保人員的思想意識教育是提升基本醫療保險管理工作的又一重要內容。參保人員的思想素質水平決定了基本醫療保險制度的實施效果，也是基本醫療保險制度實施效果的最有效的反饋渠道，提高參保人員的思想意識境界，其最終目的也是更好地為其服務。相關醫療保險管理部門可以在學校、社區組織專題講座，通過媒體及各種通信手段主動推送、普及醫療保險的相關知識，同時使其樹立正確的醫療保險意識，不盲目追求高額醫療消費，講求適度消費和對癥下藥，并倡導其自覺行使監督權力，對不規范的醫療行為進行舉報，為提高醫療保險管理水平獻言獻策。

四、結論

基本醫療保險制度是我國重點發展的社會保障制度，對于基本醫療保險制度的管理水平的提高是國家和人民的共同追求。當前社會的基本醫療保險制度的管理機制中存在著諸多問題，這就需要政府相關部門及時進行探索與反思，并盡快落實整改措施，切實為人民群眾的利益保駕護航。

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（作者單位：泰安市泰山區社會保險事業管理局）