Ruedi—AllogwerIII型pilon骨折兩種治療策略的療效分析

邢健+孫海鈺

[摘要] 目的 對Ruedi-AllogwerIII型pilon骨折患者對比分析分期切開復位內固定（分期ORIF）和外固定聯合有限切開復位內固定2種治療方法的臨床療效。 方法 方便選取2012年1月—2015年12月該所收治的70例pilon骨折患者，分別采用分期切開復位內固定（A組，35例）和外固定聯合有限切開復位內固定（B組，35例）治療，比較兩組術后傷口感染率、骨折愈合時間、骨不愈合、Burwell-Charnley評分、Mazur踝關節評分。結果 A組傷口感染率8.60%。B組傷口感染率5.70%。兩組在感染率方面差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者骨折均獲得骨性愈合，A組時間為為14～21周，平均16.6周；B組時間為13～19周，平均17.1周。兩組在骨折不愈合，骨折愈合時間方面差異無統計學意義（P>0.05）。在術后踝關節功能恢復Mazur評分系統，A組優良率為：85.71%，B組優良率為：74.28%。兩組在術后踝關節功能恢復方面差異無統計學意義（P>0.05），但兩組優良率相差11.43%。在骨折復位Burwell-Charnley評分方面，A組復位可接受率為：97.14%；B組復位可接受率為：82.86%。A組Burwell-Charnley評分優于B組，并且差異有統計學意義（P<0.05）。骨折復位程度與踝關節功能恢復之間相關度為0.627（P<0.001），兩者間有相關性并且差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對于閉合性、軟組織條件較好的pilon骨折，正確把握手術時機，分期ORIF可以取得非常良好的臨床效果。對于開放性骨折，軟組織條件差的pilon骨折，采用外固定聯合有限切開復位內固定，臨床效果令人滿意。

[關鍵詞] 外固定結合有限切開復位內固定；pilon骨折；分期ORIF

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（a）-0010-05

Analysis of Curative Effect of Two Treatment Strategies of Ruedi-AllogwerIII-type Pilon Fracture

XING Jian1， SUN Hai-yu2

1.Department of Orthopedics， Second Hospital of Shanxi Medical College， Taiyuan， Shanxi Province， 030001 China；2.Department of Trauma Orthopedics， Second Hospital of Shanxi Medical College， Taiyuan， Shanxi Province， 030001 China

[Abstract] Objective To compare and analyze the clinical curative effect of staging open reduction and internal fixation and external fixation and limited open reduction internal fixation for patients with Ruedi-AllogwerIII-type pilon fracture. Methods Convenient selection 70 cases of patients with pilon fracture admitted and treated in our hospital from January 2012 to December 2015 were selected and divided into two groups with 35 cases in each， the group A adopted the staging open reduction and internal fixation， while the group B adopted the external fixation and limited open reduction internal fixation， and the infection rate of postoperative wound， fracture healing time， bone nonunion healing， Burwell-Charnley score and Mazur ankle joint score after operation were compared between the two groups. Results There was no statistical difference in the wound infection rate between the group A and group B（8.60% vs 5.70%）（P>0.05）， and the fracture healing time in the group A was 14 to 21 weeks， 16.6 on average， in the group B was 13 to 19 weeks， 17.1 on average， and the differences in the bone nonunion healing and fracture healing time between the two groups were not statistically significant（P>0.05）， and the excellent and good rate in the group A was 85.71% and 74.28% in the group B， and the difference in the recovery of postoperative ankle joint function between the two groups was not statistically significant（P>0.05）， but the difference in the excellent and good rate between the two groups was 11.43%， the acceptability rate of reset in the group A and group B was respectively 97.14% and 82.86%， and the Burwell-Charnley score in the group A was better than that in the group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and the correlation degree between the fracture reset degree and ankle joint function recovery was 0.627（P<0.001）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion For closed pilon fracture with better soft tissue condition， the accurate mastery of operation opportunities and staging ORIF can obtain a very good clinical effect， for the open fracture or fracture with bad soft tissue conditions， the clinical effect of external fixation and limited open reduction is satisfactory.

[Key words] External fixation and limited open reduction internal fixation； Pilon fracture； Staging ORIF

Pilon骨折又稱plafond骨折是指脛骨遠端1/3并累及脛距關節面的骨折，Ruedi-AllogwerIII型pilon骨折為高能量損傷所致，如：高處墜落，交通傷等，常合并嚴重的軟組織損傷，脛距關節面常嚴重粉碎、骨質壓縮嚴重，骨折治療較為困難，術后近期傷口感染、皮緣壞死等并發癥發生率高，遠期關節僵硬、畸形愈合、創傷性關節炎等并發癥發生率亦較高，導致臨床醫師在此類骨折的手術策略選擇上出現分歧，該文通過回顧分析該院骨科2012年1月—2015年12月所收治的70例確診為Ruedi-AllogwerIII型pilon骨折患者的臨床資料及隨訪結果，對比分析分期切開復位內固定和外固定結合有限切開復位內固定，患者術后傷口感染率、骨折愈合時間、骨不愈合、骨折復位情況、踝關節功能恢復等情況。希望得到兩種手術方式的優缺點，從而可以結合臨床的實際情況選擇最優的手術方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取70例患者，男37例，女33例，分布：26～69歲，平均（44.28±9.40）歲。受傷原因：摔傷10例，墜落傷：35例，交通傷：15例，砸傷：10例，治療方法：把分期切開復位內固定35例定義為A組，男18例，女17例，外固定結合有限切開復位內固定35例定義為B組，男19例，女16例。A組年齡分布29～60歲，平均（43.78±8.00）歲。B組年齡分布30～69歲，平均（44.77±10.80）歲。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 選取標準

①急性骨折。②患肢受傷前功能正常。③采取分期切開復位內固定和外固定結合有限切開復位內固定。

1.3 排除標準

①開放性骨折。②合并其他臟器或危及生命損傷。③患肢存在陳舊性骨折。④未受傷或采取外固定架。⑤失訪病例。

1.4 手術方法

手術常規在蛛網膜下腔阻滯麻醉或連續硬膜外麻醉下進行，（1）A組全部采用擇期手術，術前常規消腫、牽引，待局部皮膚出現皮紋和清亮水皰或血性水皰消失。手術推遲至傷后5～15 d，平均（7.2±0.25）d，行分期切開復位內固定。遵循Ruedi與Allgower提出的經典4步原則：腓骨復位，重建脛骨關節面，干骺端植骨，鋼板固定。需重點做好手術的如下幾個方面：①手術切口的選擇：除需要考慮局部軟組織條件外，還需根據最新提出的“三柱理論”選擇切口：對于主要以外側柱為主的骨折，采用正中入路[1-2]；對于對于中間柱及后踝骨折為主的，采用后外側入路；對于內側柱骨折為主的，采用前內側入路；對于復雜多處骨折或合并腓骨骨折時，采用聯合入路，但需保證切口間皮膚寬度>7 cm。②對于內固定物的選擇：依據骨折的粉碎程度、部位、骨質情況、軟組織情況等選擇解剖鎖定鋼板、非鎖定鋼板，手術醫師塑形的標準鋼板等。③植骨：Ruedi-AllogwerIII型pilon骨折絕大部分均伴有脛骨干骺端骨質壓縮或缺損，對于骨缺損不大，關節面尚完整的骨折，采用自體髂骨或異體骨填塞方式修補骨缺損；對于缺損較大，關節面粉碎難以修復的骨折，采用帶骨膜的髂骨板進行植骨修復。（2）B組9例開放骨折需急診手術，26例局部皮膚出現發黑或血性水皰不消退等軟組織條件差，手術推遲至傷后11～20 d，平均（12±0.3）d。采用外固定聯合有限切開復位內固定。具體實施方法：合并腓骨骨折的，首先進行腓骨的解剖復位，恢復肢體長度。然后對脛骨進行有限切開，暴露關節面，脛骨chaput結節與腓骨之間通過脛腓前下韌帶相連，精確復位腓骨可把脛骨chaput結節作為脛距關節面復位參照點，然后通過克氏針，松質骨螺釘等固定骨折塊，如骨質缺損或壓縮需要植骨。再應用單邊、雙邊或超關節外固定支架固定骨干及干骺端。

1.5 術后處理

術后功能方式及強度主要因個人體質，骨折固定牢靠程度等因素決定，如內固定固定不牢靠，如骨折粉碎嚴重或有限切開復位內固定聯合外固定架，則可適當減少踝關節活動，術后給予踝關節背伸90°石膏托固定，待3～4周后拆去石膏，適當功能鍛煉（為避免關節僵硬，盡量不可超過4周）；如骨折復位良好，內固定安置牢靠，植骨充分，則可在術后2～3 d，進行主動小腿肌肉伸縮練習，2周后進行踝關節屈伸活動練習，6周可適當拄雙拐下地適當負重練習（患肢重量約12～15 kg）。3個月后嘗試完全負重。

1.6 統計方法

所有數據采取 SPSS 21.0 統計學軟件進行分析，計數資料用率（%）表示，行χ2檢驗，當資料是等級計數資料時，兩組間比較采取Mann-Whitney U 檢驗。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間是否有不同采用獨立樣本t檢驗進行比較。以P<0.05為差異有統計學意義，兩等級變量的相關性檢驗，采用spearman相關性檢驗。

2 結果

所有患者術后均獲得7～15個月（平均8.6個月）隨訪。

2.1 臨床療效

A組3例出現傷口感染，經過換藥愈合，感染率為8.60%；B組1例出現針道感染，1例急診手術后出現傷口感染，經換藥愈合，感染率為5.70%，兩組經檢驗差異無統計學意義（P=0.643>0.05），兩組均未出現內植物外露及深部感染。A組所有骨折均獲得骨性愈合，時間為14～21周，平均16.6周；B組所有骨折均獲得骨性愈合，時間為13～19周，平均17.1周。臨床療效主要依據Mazur踝關節功能和癥狀評價系統：A組：優：17例，良：13例，可：4例，差：1例，優良率為85.71%；B組：優：15例，良：11例，可：7例，差：2例，優良率為74.28%，詳見表1。A組與B組在骨折不愈合、愈合時間、感染率、Mazur踝關節評分差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 術后X線片采用Burwell-Charnley評分

A組：解剖復位：27例，可：7例，差1例，復位可接受率為：97.14%；B組：解剖復位：20例，可：9例，差：6例，復位可接受率為：82.86%。A組Burwell-Charnley評分優于B組，并且差異有統計學意義（P<0.05），詳見表2。

2.3 秩和檢驗結果

Burwell-Charnley評分A組平均秩次39.47，高于B組，差異有統計學意義（P<0.05），Mazur踝關節評分A組平均秩次34.19，高于B組，差異無統計學意義（P>0.05），具體情況見表3。

2.4 骨折愈合時間

A組骨折愈合時間（116.5±11.03）d，低于B組（120.29±11.81）d，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.5 相關性檢驗

Burwell-Charnley評分與Mazur踝關節評分經spearman相關性檢驗，得出相關性，且差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

高能量所致Ruedi-AllogwerIII型pilon骨折在固定物選擇一直都存在爭議。因為高暴力pilon骨折固定物選擇主要是根據：①患肢軟組織損害程度（開放性或閉合性）；②骨折程度及類型，正確選擇骨折固定物將對手術療效起到很重要的影響。目前臨床醫師對于Ruedi-AllogwerIII型pilon骨折固定物選擇的爭議焦點主要集中在分期切開復位內固定和外固定結合有限切開復位內固定兩種手術方式的選擇[3-4]。①根據軟組織條件選擇骨折固定物：對于局部皮膚有軟組織開放損傷或經消腫、外固定架固定或牽引后局部皮膚出現發黑，可采用有限切開復位內固定結合外固定架的方式；對于軟組織條件相對較好或經牽引、消腫后，局部水皰消失，皮紋出現后，可采用確定性鋼板固定。②根據骨折類型及粉碎程度選擇骨折固定物：脛骨遠端關節面骨折主要分為6個骨折塊，分別是：前側、后側、內側、前外側（chaput結節）、后外側（volkmann結節）、沖床樣（Die-punch骨折塊）[5]，pilon骨折常常因暴力類型、大小及方向的不同，其骨折塊大小、粉碎程度、缺損及壓縮程度均有不同，所以仔細認真閱讀X線片及CT掃描，辨認骨折類型，尤其是經過牽引，韌帶整復后的CT掃描后的圖像對于骨折固定物的選擇有決定性作用，同時結合最新提出的“三柱理論”選擇正確的骨折固定物。尤其值得注意的是當Die-punch骨折塊出現時，均需要在直視下復位并植骨。

雖然高能量pilon骨折手術并發癥發生率高，療效不佳，但只要正確選擇骨折固定物，仍可以使手術臨床效果達到令人滿意的結果。兩組病例隨訪結果顯示：在骨折愈合時間、傷口感染率、踝關節功能恢復等方面無明顯差異；從術后X線片復位程度來看：A組復位程度要優于B組。但兩組踝關節功能恢復無明顯差異，所以做了復位程度與術后踝關節恢復的統計學研究，結果顯示：兩種手術方式Burwell-Charnley評分與Mazur踝關節評分之間的相關系數為0.627，存在相關性，差異有統計學意義（P<0.05）。同時值得注意的是，A組病患踝關節功能優良率為85.71%，B組病患踝關節功能優良率為74.28%。A組高出B組約11.43%。所以，雖然兩組在踝關節功能恢復方面比較差異無統計學意義，但我們認為這可能是樣本量不足所導致的，并且王體惠等[6]對于26例軟組織條件較好的C型Pilon骨折采用延期雙鋼板切開復位內固定治療，僅有2例出現傷口淺表感染，術后優良率為88.50%，療效滿意，并且建議對于中重度開發性Pilon骨折采用外固定結合有限切開內固定。蔣鋒等[7]對38例高能量損傷Pilon骨折患者采用延期鎖定加壓接骨板固定，結果Mazur評分優良率為84.21%，所以他們認為：正確選擇手術時機，軟組織條件許可的情況下，鎖定加壓接骨板治療高能量Pilon骨折可以準確復位，最大限度減少并發癥。所以有理由相信，分期ORIF在軟組織條件較好的情況下，復位程度及踝關節功能恢復也要優于有限切開復位內固定聯合外固定。

脛骨pilon骨折以傷口感染、皮膚壞死為主的早期并發癥也不容忽視。該研究A組分期切開復位內固定組治療的前提是局部軟組織損傷較小，污染輕，同時必須等待軟組織損傷恢復，如局部腫脹皮膚出現紋理，清亮或血性水皰消失，才能進行確定性鋼板固定。王力祚等[8]等回顧性分析45例應用“L”型鎖定鋼板延期治療II、III型Pilon骨折，沒有出現傷口感染情況，有3例開放骨折，皮瓣移植術后2例出現皮膚壞死。該研究A組出現3例傷口感染，感染率8.60%，并且未出現深部感染或鋼板外露等嚴重感染，與文獻報道結果相似。有限切開復位內固定結合外固定架組出現2例淺表感染，1例為針道口感染，1例為開放骨折，急診手術后感染，2例均通過換藥治愈。感染率為5.70%。同樣未出現深部感染或內植物外露等嚴重并發癥。段大鵬等[9]對分別采用單純石膏外固定、脛骨遠端解剖鋼板內固定和有限固定結合外固定進行對比后認為有限固定結合外固定早期及晚期并發癥低于其他兩組，療效最佳。該研究認為雖然有限內固定結合外固定極大程度避免了對軟組織的再次打擊。同時減少內植物數量及手術剝離程度。所以傷口感染，壞死幾率較低，但因長時間外固定架固定，連通組織內外造成的針道口感染率上升。該研究隨訪結果，兩組患者均未出現深部感染及內植物外露等嚴重感染情況；兩組感染率相差不大，差異無統計學意義（P>0.05），這點與王呈等[10]的文獻Meta分析結果一致。考慮到B組患者多是軟組織損傷程度高并且有一定數量的開放污染傷口，所以對于軟組織條件差，開放損傷的pilon骨折有限切開復位內固定結合外固定可以有效減少術后傷口感染率。對于軟組織條件較好的pilon骨折，正確把握手術時機，分期切開復位內固定可以顯著減少傷口感染率。

綜上所述，對于Ruedi-AllogwerIII型pilon骨折，在軟組織損傷較小，污染輕的前提下，分期切開復位內固定是一種非常有效的手術方式，其在軟組織損傷及骨折復位固定之間找到了平衡點。最大程度降低術后感染率，對于踝關節功能恢復要優于有限切開復位內固定。對于軟組織條件差，開放軟組織損傷的pilon骨折，有限切開復位內固定聯合外固定同樣減少傷口感染率，并且在踝關節功能恢復方面效果令人滿意。

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（收稿日期：2017-01-08）