完整結腸系膜切除在右半結腸癌手術中的應用探討

李瑾+鄭款恒+雷新鍵

[摘要] 目的 對在右半結腸癌手術中完整結腸系膜切除術的臨床效果進行分析和探討。 方法 方便選擇2012年6月—2014年6月期間由于右半結腸癌而在該院治療的60例患者作為研究對象，通過隨機的方式對這些患者進行劃分，其中30例為對照組，30例為觀察組。采用傳統根治術治療對照組患者，采用完整結腸癌系膜切除術治療觀察組患者，對兩組患者的相關手術指標、并發癥發生率等進行比較，同時對其進行為期2年的隨訪，對兩組患者的復發率和死亡率等進行統計和比較。 結果 觀察組的術中出血量為（178.27±12.43）mL、術后引流量為（58.43±2.49）mL、淋巴結清掃總數目為（21.03±1.29）個，對照組的術中出血量為（231.42±13.61）mL、術后引流量為（84.21±1.74）mL、淋巴結清掃總數目為（12.97±1.58）個；觀察組的殘端腫瘤殘余率為3.3%、術后吻合口漏率為0.0%、并發癥發生率6.7%、死亡率0.0%、復發率為3.3%，對照組的殘端腫瘤殘余率為6.7%、術后吻合口漏率為3.3%、并發癥發生率20.0%、死亡率10.0%、復發率為13.3%。在上述指標方面，觀察組與對照組相比差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 在右半結腸癌的臨床治療中采用完整結腸系膜切除的方式具有十分顯著的效果，能夠將患者的腫瘤有效清除，并且具有較低的復發率和死亡率。

[關鍵詞] 完整結腸系膜切除；右半結腸癌手術；應用

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（a）-0022-03

Study on Application of Complete Mesocolic Excision in the Right-side Colon Cancer Surgery

LI Jin， ZHENG Kuan-heng， LEI Xin-jian

Department of Oncology Surgery， Fujian Ningde Hospital， Ningde， Fujian Province， 350001China

[Abstract] Objective To analyze and observe the clinical effect of complete mesocolic excision in the right-side colon cancer surgery. Methods Convenient selection 60 cases of patients with right-side colon cancer surgery admitted and treated during June 2012 to June 2014 in our hospital were selected and randomly divided into two groups with 30 cases in each， the control group were treated with traditional radical surgery， while the observation group were treated with complete mesocolic excision， and the related operative index and incidence rate of complications were compared between the two groups， and the recurrence rate and death rate were counted and compared through 2-year follow-up. Results The intraoperative bleeding amount， postoperative drainage amount and total number of lymph node dissection in the observation group and the in the control group were respectively（178.27±12.43）mL，（58.43±2.49）mL，（21.03±1.29）and（231.42±13.61）mL，（84.21±1.74）mL，（12.97±1.58），and the residual rate of stump tumor， anastomotic leak after operation， incidence rate of complications， death rate and recurrence rate in the observation group and in the control group were respectively 3.3%， 0.0%， 6.7%， 0.0%， 3.3% and 6.7%， 3.3%， 20.0%， 10.0% and 13.3%， and there were obvious differences between the two groups by comparison（P<0.05）. Conclusion The effect of complete mesocolic excision in the clinical treatment of right-side colon cancer surgery is very obvious， which can effectively clear the tumors of patients with lower recurrence rate and death rate.

[Key words] Complete mesocolic excision； Right-side colon cancer surgery； Application

目前在腸外科的臨床實踐中開始廣泛地應用到了完整結腸系膜切除的手術方式，其能夠使直腸癌患者術后具有更低的復發率，提升了患者的生存率。該手術方式能夠立足于胚胎發育解剖學的角度進行手術，不僅可以將淋巴結有效地清除掉，而且還具有改善預后和控制患者術后復發率的優勢[1]。該文方便選擇2012年6月—2014年6月期間，由于右半結腸癌而在該院治療的60例患者作為研究對象，對在右半結腸癌手術中完成完整結腸系膜切除的臨床效果進行了探究，希望能夠將相應的理論依據提供給右半結腸癌的臨床治療工作，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇由于右半結腸癌而在該院治療的60例患者作為研究對象，通過隨機的方式對這些患者進行劃分，其中30例為對照組，30例為觀察組。對照組中有12例女性，18例男性，年齡在36～79歲之間，平均年齡為（61.3±0.7）歲；觀察組中有14例女性，16例男性，年齡在39～77歲之間，平均年齡為（60.9±1.3）歲。經過影像學和病理診斷，該次納入研究的全部患者均被確診。同時將其中的合并其他腫瘤患者、潰瘍性結腸炎的患者和腸梗阻的患者排除掉。在一般資料方面兩組患者差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

在正式進行手術之前，針對兩組患者實施腸鏡檢查，從而判斷其腫瘤的類別、程度和具體位置。此外，通過腹部增強CT、多腫瘤標志物檢查等方式將患者的腫瘤侵犯范圍明確下來，并且了解其轉移的情況和周圍組織情況。讓患者在術前3 d內服用33%硫酸鎂、聚乙二醇電解質散或者抗生素，并且食用一些流質食物，手術之前要嚴格禁食禁水[2]。

1.2.1 傳統根治手術 針對對照組患者通過氣管插管的方式實施全麻，在其右側腹直肌的部位入口，切口在12～15 cm左右，在進行探查之后，縱向沿著大網膜中左1/3的部位切開，從患者的胃大彎中部開始，將其中無血管區的胃結腸韌帶于胃側切開，對其胃網膜右血管進行充分處理，將周圍的淋巴脂肪組織清除。一些升結腸癌、盲腸癌患者沒有出現明顯侵犯到漿膜的情況，可以從胃網膜血管結腸側的部位將其大網膜切開，將患者的橫結腸系膜切開，對其結腸中靜脈和動脈的右支進行游離結扎。將患者的升結腸外側腹膜切開，對其升結腸進行游離，從而使其十二指腸、胰頭和胰腺鉤突完全暴露出來，隨后在距回盲瓣12～20 cm的部位，將其腸系膜切開，對其回腸末端和回盲部進行游離，將其右結腸靜脈和動脈離斷，同時清除系膜根部淋巴脂肪組織，隨后從腸系膜上靜脈右緣開始逐漸朝下進行分離，對其回結腸血管進行結扎和切斷，對其系膜根部的淋巴結組織、脂肪等進行清掃。大網膜的右半部、橫結腸的右半部、升結腸、盲腸和末端回腸10～20 cm都屬于切除范圍[3]。

1.2.2 全結腸系膜切除術 選擇腹部正中繞臍切口的方式入位，如果患者具有較大的腫瘤組織，而且同時伴有漿膜侵出的情況，這時候應選擇中間入路的方式，從而避免觸碰或者擠壓到腫瘤組織，針對剩下的患者均選擇側入路。要確保完整的臟層筋膜，將患者的右結腸旁溝腹膜切開，對臟層筋膜后間隙進行從外到內的游離，直到胰頭十二指腸、腹主動脈和下腔靜脈，隨后結扎其營養血管根部[4]。在打開其結腸系膜之后，對臟層筋膜和腹膜后筋膜中的系膜進行游離，同時將其銳性切開，對其胰頭、十二指腸進行徹底游離，銳性分離其系膜根部臟層筋膜、胰頭與十二指腸的臟層筋膜、腹膜后組織的壁層筋膜、覆蓋系膜和胰腺的臟層筋膜，將腸系膜上動靜脈充分地暴露出來。隨后將腸系膜上腹膜打開，對其中的回結腸和右結腸靜脈進行明確的辨認，將上靜脈左側切斷，并且使胃網膜右靜脈和胃結腸靜脈干保留下來，隨后準確的判斷淋巴清掃的范圍，保證患者具有完整的臟層筋膜，采用高位結扎的方式結扎其中央血管，順著胰腺臟層筋膜表面清掃胰頭淋巴結[5]。

在手術之后針對對照組和觀察組患者實施基礎治療，包括腸外營養支持、補液和抗炎等，同時將胃管留置好[6]。

1.3 觀察指標

對兩組患者的相關手術指標、并發癥發生率等進行比較，手術指標包括淋巴結清掃總數目、排氣時間、術中出血量、術后引流量、手術時間等，同時對其進行為期2年的隨訪，對兩組患者的復發率和死亡率等進行統計和比較[7]。通過上腹部超聲影像學、胸片和腫瘤標志物檢查等方式對患者的術后恢復進行判斷[8]。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用 t 檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在術中出血量、術后引流量、淋巴結清掃總數目方面，觀察組與對照組相比差異有統計學意義（P<0.05）；在殘端腫瘤殘余率、術后吻合口漏率、并發癥發生率、死亡率、復發率

3 討論

在人們飲食結構不斷改變的今天，結腸癌這種惡性腫瘤具有越來越高的發病率。右半結腸癌主要位于人體的右半結腸腔中，在右半結腸腔中存在著很多液性的糞便，所以造成該位置的癌腫大多數都呈現出菜花狀或者潰瘍型的特征，在糞便的污染下存在著較多的潰爛出血的情況，同時吸收大量的毒素，導致患者出現嚴重的感染癥狀，并且進一步引起惡液質、腹瀉和腹痛等相關癥狀。一旦患者沒有進行及時、科學的治療，死亡的概率非常高，所以一旦患者確診為右半結腸癌，必須要進行積極有效的治療，從而降低死亡率，提高生存率和生活質量[9]。

通常利用病理活檢腸鏡檢查、影像學檢查、體格檢查等方式能夠達到很高的診斷準確率[10]。傳統的結腸癌根治術往往具有較低的精確度，而且在具體的分離操作中很容易擠散癌癥細胞，使其在周圍組織中擴散，再加上具有較高的出血量和復發情況，所以效果并不理想[11]。導致結腸癌術后復發和轉移的非常關鍵的原因就是轉移的區域淋巴結和脫落的腫瘤細胞。完整結腸系膜切除術具有更高的精確性和科學性，在手術的過程中能夠將淋巴結盡可能的清除掉，因此能夠有效的控制術后的復發率。其通過對結腸筋膜間隙的銳性游離，在腹膜后筋膜能夠將臟層筋膜層分離出來，使臟層筋膜完整性得到保證，同時還可以對結腸供血血管根部進行全面的暴漏，從而實現對其的高位結扎。完整結腸系膜切除術的最為關鍵的目的就是利用一系列的手術步驟將腫瘤負載區域的淋巴結最大限度的清掃掉，這樣就能夠使結腸癌的手術治療效率實現較大的提升。通過分析解剖學特點，可以發現，一些明確的解剖平面存在于結腸周圍，如果沿著該層面針對患者實施全結腸系膜切除，就能夠確保完整的結腸系膜將機體內的腫瘤組織徹底的包裹起來，避免由于破壞到結腸系膜內的淋巴細胞和血管等而造成患者體內腫瘤散播的問題。所以對完整結腸系膜切除術進行評估的一個非常重要的標準就是結腸系膜的完整性。因為能夠對區域淋巴結進行有效的清掃，所以完整結腸系膜切除術可以控制腹腔腫瘤播散，減少患者的局部復發率，進而提升其存活率。

在該次研究中，在術中出血量、術后引流量、淋巴結清掃總數目方面以及殘端腫瘤殘余率、術后吻合口漏率、并發癥發生率、死亡率、復發率等方面，觀察組與對照組相比差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患者均明顯優于采用傳統根治術的患者，差異有統計學意義（P<0.05）。羅友林[12]在研究中發現，采用全結腸系膜切除術治療可以達到（26.55±3.64）個淋巴結清掃個數，采用傳統根治術則只有（14.52±3.21）個，與該次研究結果相符。這一結果表明，完整結腸系膜切除術能夠對淋巴結進行高效清掃，所以可以控制臨床復發率。不過在排氣時間和手術時間方面兩組差異無統計學意義，因此說明該手術的復雜程度較高，所以必須要確保手術質量，才能夠使患者更快的恢復健康。此外，在復發率和死亡率方面，兩組患者差異有統計學意義，表明完整結腸系膜切除術具有更低的復發率和更高的存活率，在結腸癌患者的臨床治療中具有重要意義。

綜上所述，在右半結腸癌的臨床治療中采用完整結腸系膜切除的方式具有十分顯著的效果，能夠將患者的腫瘤有效清除掉，能夠將治療時間縮短，對患者的術后恢復具有較強的促進作用，并且具有較低的復發率和死亡率。

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（收稿日期：2017-01-10）