不同麻醉方式對老年肺癌根治術患者術后認知功能的影響

李洋,衛(wèi)木根,陳玉華

(浙江綠城心血管病醫(yī)院麻醉科,杭州 310012)

·臨床研究·

不同麻醉方式對老年肺癌根治術患者術后認知功能的影響

李洋,衛(wèi)木根,陳玉華

(浙江綠城心血管病醫(yī)院麻醉科,杭州 310012)

目的 比較超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉與全身麻醉對老年肺癌根治術患者術后認知功能的影響。方法 選擇需行肺癌根治術老年患者72例入選本研究，均符合肺癌診斷標準及手術指征。72例患者按照數(shù)字隨機法分為2組，每組36例。對照組采取氣管插管全身麻醉，觀察組采取超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。比較兩組患者術中不同時刻平均動脈壓(MAP)及心率(HR)水平，并均于術前1 d、術后1 d及術后7 d采取簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分，評估術后認知功能障礙發(fā)生情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結果 觀察組全身麻醉前及切皮時、手術30 min的HR及全身麻醉前、切皮時的MAP指標，均低于對照組同時點同一指標的水平(P<0.05)，與其術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組切皮時、手術30 min的HR及全身麻醉前、切皮時的MAP指標，均高于其術前(P<0.05)。觀察組術后1 d及術后7 d MMSE評分均高于對照組組(均P<0.05)。觀察組術后認知功能障礙及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。結論 超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對老年肺癌根治術患者血流動力學平穩(wěn)，且術后認知功能障礙及并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床應用安全。

麻醉/副作用；肺切除術；麻醉,全身；麻醉，傳導；認知障礙；老年人

開胸手術創(chuàng)傷大，術后疼痛劇烈[1-2]。有研究[3-4]報道，全身麻醉后部分患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的相關并發(fā)癥，如認知能力、記憶及睡眠等均可發(fā)生顯著性變化，尤以老年患者表現(xiàn)更為明顯。目前，對老年患者認知功能相關研究已成為臨床研究熱點[5-6]。超聲引導下行椎旁神經(jīng)阻滯應用于老年肺癌根治術患者愈加受到臨床歡迎，患者血流動力學平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛充分，但其對術后認知功能的影響較為少見相關文獻報道。本研究旨在比較不同麻醉方式的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇本院于2016年1～10月?lián)衿谛蟹伟└涡g老年患者72例，均經(jīng)患者及家屬知情同意，且符合本院倫理委員會要求。72例患者按照配對分組法分為兩組，每組36例。觀察組患者，男24例，女12例；年齡61～79歲，平均(66.8±5.7)歲；手術時間125～184 min，平均時間(136.5±34.6)min；體質量指數(shù)(22.8±2.9)kg/m2；合并疾病分析：合并高血壓14例，高血脂13例，糖尿病3例。對照組患者，男22例，女14例；年齡60～78歲，平均(69.4±5.9)歲；手術時間118～165 min，平均時間(137.3±34.9)min；體質量指數(shù)(22.9±3.1)kg/m2；合并疾病分析：合并高血壓16例，高血脂12例，糖尿病2例。經(jīng)分析，兩組患者性別構成、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)患者年齡≥60歲，且<80歲；(2)均符合肺癌根治術手術指征，且均無手術禁忌證；(3)患者ASA分級I～III級；(4)均簽署知情同意；(5)均有一定文化水平，可簡易智能精神狀態(tài)檢查量表。

1.3 排除標準 (1)患者年齡<60歲，或者≥80歲；(2)合并先天性心臟病、嚴重肝腎功能不全等患者均排除；(3)合并其他臟器腫瘤等患者均排除；(4)對本研究所用藥物過敏及對麻醉藥物過敏者。

1.4 方法 患者入室后均連接監(jiān)護儀行生命體征監(jiān)測，并建立外周靜脈通道，均作頸內靜脈穿刺連接壓力傳感器行中心靜脈壓監(jiān)測，并均行橈動脈穿刺行動脈血壓監(jiān)測。觀察組：行超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。① 椎旁神經(jīng)阻滯：患者側臥，切口側向上，選擇T4和T8水平行椎旁神經(jīng)阻滯，于中線旁應用超聲探頭作旁矢狀面切面掃描，明確解剖結構后，使用穿刺套件中穿刺針經(jīng)兩個橫突中間進入椎旁間隙，于超聲下確認針頭位置，保持針頭末端至肋橫突韌帶深面胸內頸膜前面，然后向頭側置入導管。連接鎮(zhèn)痛泵，經(jīng)椎旁間隙阻滯留置導管泵入0.2%羅哌卡因100 mL，速度2 mL /h，自控2.5 mL /次，自控時間間隔15 min。手術結束前10 min，經(jīng)椎旁間隙阻滯留置導管給予負荷劑量0.2%羅哌卡因15 mL。② 全身麻醉：予咪達唑侖0.04 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg行麻醉誘導。待肌松滿意后行氣管插管，連接麻醉機行機械通氣。以丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨維持麻醉深入，監(jiān)測BIS值，控制于40～60。對照組：行全身麻醉，方法同觀察組。

1.5 觀察指標 (1)觀察兩組患者不同時刻血流動力學相關指標如心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，分別于術前、全身麻醉前、切皮時、手術30 min、手術結束即刻、拔管后進行觀察；(2)比較兩組術后認知功能情況，均于術前1 d、術后1 d及術后7 d采取簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分[7]；(3)比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，如低血壓、惡心嘔吐及認知功能障礙等。

2 結果

2.1 兩組患者不同時刻血流動力學相關指標比較

經(jīng)整體分析(兩因素重復測量方差分析)，HR及MAP指標在組間、時間及交互作用均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩比較并結合主要數(shù)據(jù)來看：觀察組全身麻醉前及切皮時、手術30 min的HR及全身麻醉前、切皮時的MAP指標，均低于對照組同時點同一指標的水平(P<0.05)，與其術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組切皮時、手術30 min的HR及全身麻醉前、切皮時的MAP指標，均高于其術前(P<0.05)。見表1，2。

2.2 兩組術后認知功能情況比較 整體分析顯示，組間時間及交互作用均顯著(P<0.05)，兩兩比較并結合主要數(shù)據(jù)分析：觀察組術后1 d及術后7 d MMSE評分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較 觀察組術后認知功能障礙及并發(fā)癥(不良反應)發(fā)生率均低于對照組，其中不良反應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

老年患者術后認知功能障礙的發(fā)生，可對患者造成嚴重影響。本研究結果表明，對照組采取氣管插管全身麻醉后，術后出現(xiàn)5例(13.9%)術后認知功能障礙，而觀察組發(fā)生率顯著降低，可見超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可顯著降低其發(fā)生率。椎旁神經(jīng)阻滯用于術后鎮(zhèn)痛已有較長歷史，解剖學分析，胸段椎旁間隙為位于脊柱兩側的空間，其與硬膜外腔相連通，間隙前面及側面均有胸膜壁層包裹，空間內包含脂肪組織、神經(jīng)及血管[8-9]。以往，臨床采取椎旁間隙組織多為根據(jù)形態(tài)學測量及間接證據(jù)判斷椎旁間隙位置，然后給予椎盤間隙阻滯進行術后鎮(zhèn)痛，部分患者并未取得較為滿意效果。目前，隨著超聲的應用，臨床醫(yī)生于實時超聲顯像指導下放置導管于椎旁間隙，可經(jīng)脊椎橫突、胸膜壁層超聲掃描而得到超聲聲像圖，進而得到準確的椎旁間隙深度，為進針提供理論依據(jù)[10-11]。相關研究[12-13]表明，超聲引導下進行椎旁間隙阻滯安全、可靠，將局部麻醉藥物注入椎旁間隙，可取得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果。但單純局部麻醉存在對神經(jīng)阻滯不全的問題。本研究中觀察組患者經(jīng)局部麻醉聯(lián)合全身麻醉，圍術期HR及MAP等生命體征指標均得到良好控制，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。分析這一結果，筆者認為，觀察組患者全身麻醉之前經(jīng)局部神經(jīng)阻滯麻醉，其獲得的手術條件更好，且因局部麻醉而將減少全身麻醉用藥總劑量，所以降低了因全身麻醉可能引發(fā)的術后并發(fā)癥發(fā)生率。另外，比較兩組患者術后的MMSE評分，結果發(fā)現(xiàn)，觀察組術后1 d及術后7 d MMSE評分均高于對照組(均P<0.05)。這一結果表明，觀察組術后的認知功能障礙發(fā)生率更低。如上因局部麻醉而減少了全身麻醉用藥總劑量的可能因素，可能也是觀察組術后認知功能障礙發(fā)生率較低的原因。

表1 兩組患者不同時刻血HR比較±s,次/分)

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析：HF系數(shù)為0.9116，組間比較的F=18.545、P=0.000，時間比較的F=33.734、P=0.000，交互作用的F=15.238、P=0.000；時間精細比較為差值t檢驗：與術前比較，aP<0.05；組間精細比較為LSD-t檢驗：與對照組比較，bP<0.05

表2 兩組患者不同時刻MAP比較

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析，HF系數(shù)為0.8889，組間比較的F=22.193、P=0.000，時間比較的F=24.010、P=0.000，交互作用的F=15.072、P=0.000；時間精細比較為差值t檢驗，與術前比較，aP<0.05；組間精細比較為LSD-t檢驗；與對照組比較，bP<0.05

表3 兩組患者MMSE評分比較，分)

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析，HF系數(shù)：0.8489，組間比較的F=13.576、P=0.000，時間比較的F=23.553、P=0.000，交互作用的F=12.771、P=0.000；時間精細比較為差值t檢驗，與術前比較，aP<0.05；組間精細比較為LSD-t檢驗；與對照組比較，bP<0.05

表4 兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

注：常規(guī)或校正χ2檢驗

總之，超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉與全身麻醉對老年肺癌根治術患者血流動力學平穩(wěn)，且術后認知功能障礙及并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床應用安全。

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浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃(2015KYB335)

李洋，主治醫(yī)師，Email：sunrainlani@163.com

R614.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.03.025

2017-03-10)