開展新型家庭醫生簽約服務的實踐與思考

邳建庭　甘靜雯　鞏亞楠

摘要 目的：對通州區梨園社區衛生服務中心家庭醫生簽約服務實踐進行總結，以期進一步完善和優化家庭醫生簽約服務模式，并為其他社區衛生服務機構提供參考。方法：對梨園社區衛生服務中心2011-2016年家庭醫生簽約服務工作進行回顧，并收集衛生統計報表、團隊績效考核數據進行分析總結。結果：2016年高血壓和2型糖尿病患者的規范化管理人數、血壓血糖控制率、老年人健康管理率顯著提高，簽約居民對社區衛生服務滿意度提高。結論：梨園社區衛生服務中心實施的家庭醫生簽約服務模式符合現有醫療資源的服務模式，充分利用社區醫療資源，更好地服務于社區居民，具有公平性與可及性。

關鍵詞 家庭醫生簽約服務；全科服務團隊；服務模式

通州區梨園社區衛生服務中心自2011年開始在轄區開展家庭醫生簽約服務宣傳，實施家庭醫生簽約服務。2016年根據北京市通州區政府《通州區推進村級衛生計生服務全覆蓋工作實施方案》，梨園社區衛生服務中心重新修訂了家庭醫生簽約服務方案，將村級衛生計生干部和鄉村醫生納入家庭醫生簽約服務團隊，共同開展社區衛生服務工作，實現以村為單位的社區衛生服務全覆蓋，優先覆蓋老年人、慢性病患者、孕產婦、兒童、殘疾人、嚴重精神障礙患者、結核病患者等重點人群。本文對該中心開展家庭醫生簽約服務的實踐情況進行總結，并深入探索符合該社區特點的服務模式，以期進一步完善和優化家庭醫生簽約服務模式，更好地完成轄區居民的健康管理。

資料與方法

北京市通州區梨園鎮梨園社區衛生服務中心（梨園衛生院）始建于1973年，是北京市通州區衛計委下屬的事業單位，下設10個社區衛生服務站。現有職工160人，男36人，女124人，平均年齡32歲；其中，專業技術人員28人，高級職稱7人、中級職稱39人、初級職稱86人。梨園社區衛生服務中心承擔著通州區梨園鎮社區衛生服務工作，共26個村委會和24個居委會，常住人口14.7萬人，戶籍人口5.4萬人，其中老年人口1.38萬人，轄區而積24.87平方公里，協助區衛計委和鎮政府管理聯系轄區內的26名鄉村醫生和53名村級衛生計生干部。

家庭醫生簽約服務模式的實踐：①制定家庭醫生簽約服務方案：以全科服務團隊主動服務為原則，明確工作目標、服務模式、工作內容、崗位職責與分工、團隊績效考核內容并全員培訓。②組建全科服務團隊：以中心和下屬社區衛生服務站為基礎，成立家庭醫生簽約服務團隊，其中核心人員為全科醫生并擔任隊長，醫護防三類人員為骨干，鄉村醫生、衛生計生干部及其他專業人員承擔團隊工作的支持和后勤保障任務。③營造家庭醫生簽約服務的良好氛圍：制作全科服務團隊聯系卡、家庭醫生簽約服務宣傳折頁，同時還可利用各社區電子屏或展示欄宣傳家庭醫生簽約服務內容等。④搭建新型家庭醫生簽約服務工作平臺：通過中心、下設社區衛生服務站、衛生計生服務站和村衛生室的服務平臺為轄區居民近距離地提供衛生計生服務，逐步形成有特色的新型家庭醫生簽約服務模式。⑤全科服務團隊的工作方式和內容：全科服務團隊工作時間為3+1+1，即3 d開展日常全科門診、臨床護理工作，1 d開展社區衛生服務及慢性病管理工作，1 d開展公共衛生服務。

結果

簽約居民慢性病規范化管理情況改善：2016年高血壓和2型糖尿病患者的規范化管理人數、血壓血糖控制率、老年人健康管理率顯著提高，見表1。

簽約居民對社區衛生服務的滿意度：居民對社區衛生服務的滿意度顯著提高，全科診療78.1%（75/96），中醫診療85.4%（82/96），社區護理服務75%（72/96），家庭醫生式服務89.6%（86/96）。

討論

家庭醫生簽約服務是發展和完善社區衛生服務的重要舉措，也是提高基層衛生服務能力的重要方式。借鑒許多國家家庭醫生服務模式，同時結合我國實際情況，從而提出了一種新型社區衛生服務理念，就是北京市家庭醫生簽約服務，它不同于國外的“家庭醫生”，而是以社區衛生服務團隊為核心，與服務家庭簽訂協議，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理服務。梨園社區衛生服務中心探索的家庭醫生簽約服務模式已呈現出一定優勢，但也存在著不足。根據其不足之處提出了以下幾方面的建議和對策：①建立健全相關配套政策和工作規范：呼吁衛生主管部門盡快出臺相關配套政策和工作規范，如服務方式、服務內容、服務規范、激勵機制、人才引進與培養等，為家庭醫生簽約服務的深入開展提供依據和保障。②全面提升全科服務團隊的理論水平和專業技能：通過區域醫聯體的輻射和帶動作用，對全科服務團隊進行理論知識和專業技能的培訓，如臨床帶教、專題培訓、雙向轉診、主任查房等形式，提高團隊的服務能力。③建立實用、共享的衛生信息系統：對衛生相關數據進行采集、儲存、整合、共享，從而實現真正意義上的雙向轉診，提高服務的效率及質量，實現家庭醫生簽約服務的可持續發展。

綜上所述，梨園社區衛生服務中心以簽約居民健康管理為主要內容的家庭醫生簽約服務模式，充分利用社區醫療資源，更好地服務于社區居民，展現了社區衛生服務的公平性與可及性。但還存在著家庭醫生簽約服務沒有明確的規范、人力資源相對不足、信息化建設滯后等問題，亟待解決。