家庭機械通氣聯合氧療對重度慢性阻塞性肺疾病穩定期的療效分析

耿婉如 陳永彪 李立飛 龐寶森

家庭機械通氣聯合氧療對重度慢性阻塞性肺疾病穩定期的療效分析

耿婉如1陳永彪1李立飛1龐寶森2

目的 研究家庭機械通氣聯合氧療在重度慢性阻塞性肺疾病穩定期中的療效。 方法 選擇符合以下條件的病人入組：①按照2011版慢性阻塞肺部疾病全球倡議的診斷標準符合慢性阻塞性肺部疾病診斷；②按照慢阻肺肺功能分級均為重度患者，即30%≤FEV1<50%；③住院期間曾接受無創正壓機械通氣的患者，病情好轉，達到出院標準。其中離院后購買家庭無創呼吸機的患者共16例入治療組，并將未行機械通氣的23例患者入對照組。觀察治療組和對照組在出院后1年之內的觀察期內的住院次數、住院總天數、住院費用，并分別比較他們在觀察期的PaO2和PaCO2變化情況，通過電話隨訪進行生活質量評分測定。結果 治療組在接受家庭機械通氣后1年的PaO2和PaCO2變化差異有統計學意義(P<0.05)，而對照組的變化則無統計學意義(P>0.05)。與對照組相比，治療組的住院天數及住院費用的減少均具有統計學意義(P<0.05)，但二者的住院次數和生活質量評分不具有統計學差異(P>0.05)。 結論 對于重度慢性阻塞性肺部疾病穩定期患者進行家庭機械通氣可以改善實現醫院治療與家庭護理之間的序貫治療，是一項可以選擇的常規治療方式。

家庭機械通氣；無創呼吸機；穩定期慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病( Chronic obstructive pulmonary disease)，其特征為持續存在的氣流受限，是呼吸系統疾病中的常見病和多發病。慢阻肺按照病程可以分為穩定期和急性加重期，患者病情往往在二者之間切換，肺功能在二者波動間下降直到死亡。目前我國醫療體系多關注于慢阻肺急性加重期患者，因此就出現了患者急性加重就到醫院就診，病情稍微緩解出院等待再次加重后入院的局面，由于缺乏序貫醫療而處于被動狀態。因此，家庭機械通氣(Home mechanical ventilation，HMV)近年來受到重視。家庭機械通氣，即離開醫院后，自行購買家庭無創呼吸機，于家中每天持續大于4小時無創機械通氣。無創正壓機械通氣臨床應用專家共識指出，無創正壓呼吸機(Non Invasive Positive Pressure Ventilation，NPPV)是慢阻肺急性加重期的常規治療手段。然而，2016年GOLD指南提出，對穩定期慢阻肺的患者是否能夠改善通氣、提高生活質量尚存在爭議[1]。本研究對34例患者進行隨訪，旨在探討HMV對穩定期重度慢阻肺患者的影響及療效分析。

資料與方法

一、病例選擇

本研究從2013.1-2015.1入住我院呼吸內科的重度慢阻肺病人中，選擇符合以下條件的病人入組：①按照2011版慢性阻塞肺部疾病全球倡議的診斷標準[1]符合慢阻肺疾病診斷；②按照慢阻肺肺功能分級均為重度患者，即30%≤FEV1<50%；③住院期間曾接受無創正壓機械通氣的患者，病情好轉，達到出院標準。其中離院后購買家庭無創呼吸機的患者共16例入家庭機械通氣組，其中男性10例，女性6例，平均年齡68.0±9.3歲。常規治療組為未行機械通氣的23例，其中男性15例，女性8例，平均年齡為69.7±8.4歲，兩組資料比較無統計學差異(P>0.05)。家庭機械通氣組面罩可選擇鼻面罩或者口鼻面罩，通過頭帶與患者頭部固定，壓力模式為S/T模式，設定通氣壓力使得其潮氣量為8-10mL/kg，IPAP波動于5-18 cmH2O，EPAP4-6 cmH2O。呼吸頻率設定為接近患者呼吸頻率的次數。排除標準：①出院后1年內死亡的患者；②每天使用無創呼吸機不足4小時的患者；③出院后不能堅持家庭氧療的患者。

二、住院次數和總住院天數對比

以使用家庭機械通氣1年之內的住院次數和總住院天數進行對比。

三、醫療費用

以出院后使用家庭機械通氣1年之內因慢阻肺急性加重而入院發生的全部醫療費用總和為計算，不包括購買呼吸機及制氧機的費用。

四、血氣分析

以出院后使用家庭機械通氣1年為時間點，最近的一次血氣分析，與患者出院前的最后一次血氣分析進行對比。

五、生活質量評分

對患者進行電話隨訪，采用SGRQ圣喬治呼吸問卷進行生活質量評分。

六、統計方法

應用SPSS17.0 統計軟件進行統計分析，兩組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗，相同組治療前后采用自身前后對照t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、觀察期前后治療組和對照組PaO2與PaCO2對比

對研究獲得的數據進行分析結果表明，治療組在治療前后的PaO2分別為56.6±9.8mmHg和68.4±8.4mmHg，二者比較具有統計學意義(P<0.05)，治療前后的PaCO2分別為65.3±7.3mmHg和60.7±6.7mmHg，二者比較具有統計學意義(P<0.05)，而對于觀察組來說，觀察前后的PaO2分別為55.2±9.4mmHg和58.7±10.1mmHg，二者比較不具有統計學意義(P>0.05)，治療前后的PaCO2分別為64.7±6.9mmHg和65.3±7.2mmHg，二者比較不具有統計學意義，P>0.05，(見表1)。

表1 觀察期治療組和對照組PaO2與PaCO2變化情況

*P<0.05

二、觀察期前后對照組與治療組住院次數、生活質量評分、總住院天數和醫療費用的比較情況

在觀察期前后，對照組與治療組的住院次數分別為2.32±0.65次和2.07±0.49次，二者比較不具有統計學意義(P>0.05)；對照組與治療組的總住院天數分別為25.3±6.4天和18.0±4.2天，二者比較有統計學意義(P<0.05)；對照組與治療組的醫療費用分別為2.84±0.71萬元和1.95±0.83萬元，二者比較有統計學意義(P<0.05)。不過，對照組和治療組相比，他們的生活質量評分分別為72.3±7.4分和69.4±8.5分，二者比較無統計學意義，P>0.05，(見表2)。

表2 觀察期前后治療組和對照組住院次數、生活質量評分、總住院天數和醫療費用的比較

*P<0.05

討 論

據世界衛生組織(WHO)估計，目前慢阻肺為世界第四大致死原因，次于心臟病、腦血管病和急性肺部感染，與艾滋病一起并列第4位，但至2020年可能上升為世界第三大致死原因，在預防和治療上都是一個具有代表性的公共衛生難題。在中國，近年來對我國7個地區的20245名成年人進行調查，慢阻肺患病率在40歲以上人群的8.2%。而隨著霧霾的發生，這個數字可能還會增加。

在無創正壓通氣臨床應用指南中，明確指出，無創機械通氣可以減輕呼吸肌疲勞，改善通氣及氣體交換，提高患者的咳嗽效率，在改善缺氧的同時減少二氧化碳潴留，是慢阻肺急性加重期的一線治療方法[2]。對存在NPPV應用指征、而沒有NPPV禁忌證急性加重期慢阻肺患者，早期應用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院或住ICU的時間[A級][2].然而，出院后使用家庭機械通氣對重度慢阻肺患者穩定期的療效如何，2016年GOLD指南基于目前有限的數項研究也提出其療效尚存在較大爭議。

意大利的一項多中心研究顯示慢阻肺組進行HMV與僅進行家庭氧療相比，可以使PaCO2下降，呼吸困難減輕，生活質量改善，但二者住院率比較無明顯差異[3]，也有研究顯示HMV可以對那些合并高碳酸血癥的患者可明確降低死亡率[4]。本研究結果顯示類似結果，HME可以降低PaCO2水平，并提高PaO2水平。國內有研究發現，HMV組3個月內的住院率減低，但在更長時間以后的住院率無明顯差異，HMV并未延長患者的生存期[5]。本研究也發現HME可以降低穩定期重度慢阻肺患者的住院次數和住院時間及費用。

然而，歐洲一項多中心研究表明，將穩定期慢阻肺患者進行HMV與單獨進行家庭氧療的治療效果進行比較，結果發現HMV的治療未顯示出明顯的優勢，但是<65歲的亞組患者住院率降低明顯[6]，另一項研究則顯示對于年齡>75歲的老人，使用無創呼吸機并不能提高其生活質量，兩個研究分別從不同的年齡段得出了類似的結論[7]。加拿大胸科協會也不推薦HMV長期用于穩定期慢阻肺患者，認為對其療效的肯定證據尚需要進一步研究[8]。為了更好解決這個有爭議的問題，有學者對穩定期患者實行家庭機械通氣進行了薈萃分析，這個工作收集了Medline，EMBASE，CINAHL3個重要數據庫，并從2個另外的meta分析中的隨機對照試驗中收集個體病人資料，共納入7個中-高質量的隨機對照研究，共包括245患者。這一薈萃分析結果顯示，如果僅僅對照PaCO2水平和PaO2水平，六分鐘步行距離，生活質量，FEV1，FVC，最大吸氣壓力和睡眠質量而言，是否實施HME對穩定期慢阻肺患者沒有差異。但對于那些基線在PaCO2>55mmHg的患者來說，可以從連續給予HME3個月，IPAP最低18cmH2O的壓力的HME中獲益[9]。最近英國學者的研究也支持這一結論[4]。

此外，考慮到一些差異的，甚至是截然相反的研究結果，還有一些因素是需要被考慮進去的。那就是，對于不同國家HMV的開展情況有關。涉及歐洲16個國家的多中心調查研究發現，估計歐洲每10萬人中有6.6人進行HMV，香港每10萬人中約有2.9人使用HMV[10]，低于大多數歐美國家的使用水平。不同地區之間HMV的使用存在很大的差異，歐美的一項大規模調查顯示每10萬人中，應用HMV的患者，在瑞典為10人，英國為4.1人，希臘僅為0.6人[10]。當然，也和不同醫院對HMV的關注程度、實施能力差異和學科間協作能力、醫生的個人工作態度等有很大的關系。除了來自醫院和醫師的影響因素以外，患者的依從性，文化教育程度和自我增強效能增強干預均對實施HME的結果產生不同程度的影響。本研究顯示HME并未對治療組的生活質量產生顯著影響。他們會產生許多與呼吸機使用有關的新的焦慮，覺得不能與呼吸機很好的配合，并且不能及時得到相關技術人員的幫助。這或許需要更多的多層面技術人才的配合，并輔以對患者本人和家庭成員的培訓。然后，剔除這些因素的影響，才使HME的真正作用在臨床中突顯出來。

因此，在臨床工作中，對于穩定期重度慢阻肺患者，或許進行分層處理較為妥當。對于那些PaCO2>55mmHg同時又合并癥較少的穩定期慢阻肺重度患者，應該推薦使用HME，并推薦使用較高水平的IPAP，可以使這類患者從中受益。而對于那些PaCO2<55mmHg同時又較多合并癥的患者，其從HME中受益有限，可根據不同醫院，不同醫師水平，以及患者醫院酌情而定。

總之，對于臨床醫師來說，對那些重度慢阻肺穩定期患者的治療，除了吸入糖皮質激素，化痰藥物治療，家庭氧療等，家庭機械通氣是一項可以選擇的治療措施[11]，然而對于規范化使用及具體工作事項，未來仍有許多細節需要進一步規劃。或許，具備遠程監測功能的家庭機械通氣技術會彌補這一技術的缺陷，成為未來慢阻肺家庭治療的主力軍[12]。

[1] GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis,management, and prevention of chronic obstructive pulmonarydisease(Revised 2011)[S].http://www.goldcopd.com.

[2] 羅群,陳榮昌.無創正壓通氣臨床應用專家共識[J].中華結核和呼吸雜志,2009,32(2):86-98.

[3] Clini E,Sturani C,Rossi A,et al.The Italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients[J].Eur Respir J,2002,20(3):529-538.

[4] Hodgson LE,Murphy PB.Update on clinical trials in home mechanical ventilation[J].J Thorac Dis,2016,8(2): 255-267.

[5] 向平超,張鑫,楊珺楠,等.家庭無創正壓機械通氣對穩定期重度慢性阻塞性肺疾病患者的療效和安全性觀察[J]. 中華結核和呼吸雜志,2007,30(10):746-750.

[6] Lloyd-Owen SJ,Donaldson GC,Ambrosino N,et al.Patterns of home mechanical ventilation use in Europe: results from the Eurovent survey[J].Eur Respir J,2005,25(6):1025-1031.

[7] Tissot A,Jaffre S,Gagnadoux F,et al.Home non-invasive ventilation fails to improve quality of life in the elderly:Results from a multicenter cohort study[J].PLoS One,2015,10(10):e0141156.

[8] McKim DA,Avendano M,Abdool S,et al.Home mechanical ventilation: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline[J].Can Respir J,2011,18(4):197-215.

[9] Struik FM,Lacasse Y,Goldstein RS,et al.Nocturnal noninvasive positive pressure ventilation in stable COPD: a systematic review and individual patient data meta-analysis[J].Respir Med,2014,108(2):329-337.

[10] Chu CM,Yu WC,Tam CM,et al.Home mechanical ventilation in Hong Kong[J].Eur Respir J,2004,23(1):136-141.

[11] Tachikawa R,Chin K.Home oxygen therapy and noninvasive ventilation for stable COPD[J]. Nihon Rinsho,2016,74(5):794-800.

[12] Battista L.A new system for continuous and remote monitoring of patients receiving home mechanical ventilation[J].Rev Sci Instrum,2016,87(9):95-105.

Curative effect analysis of home mechanical ventilation plus oxygen therapy on severe stable chronic obstructive pulmonary disease

GENGWan-ru,CHENYong-biao,LILi-fei,PANGBao-sen
DepartmentofRespiratoryMedicine,theAffiliatedHospitalofInnerMongoliaUniversityforNationalities,TongLiao,InnerMongolia028000,China

Objective To explore the curative effect of home mechanical ventilation plus oxygen therapy on severe stable chronic obstructive pulmonary disease. Methods Those patients met the following conditions were selected in this study: ① they were diagnosed chronic obstructive pulmonary disease according to diagnostic criteria of the 2011 GOLD; ② they were diagnosed as severe COPD according to their lung function, that was 30%≤ FEV1<50%; ③ they

non-invasive positive pressure ventilation therapy in our hospital from January 2013 to January 2015, and then they left the hospital with a improved symptom. According to the purchase of noninvasive ventilator, the enrolled patients were divided into the treatment group and the control group. 16 patients had their own noninvasive ventilator and worn it more than 4 hours plus oxygen therapy every day were enrolled into the treatment group, while the others 23 patients received normal medical therapy such as inhaled corticosteroid were enrolled into the control group. They were followed up 1 year from the day leaving hospital. Their arterial blood gas (PaO2, PaCO2), hospital stay and cost, and life quality score were compared by St.George's respiratory questionnaire. Results The level of PaCO2decreased and PaO2increased significantly 1 year after treatment (P<0.05), while the control group didn’t improved significantly (P>0.05). The hospital stay and cost was significantly lower in the treatment group than in the control group (P<0.05). However, there was no significant difference in hospitalization times and life quality score between the two groups (P>0.05). Conclusion Home mechanical ventilation, as a bridge connection from hospital therapy to home therapy, is a kind of optional therapy for severe stable COPD patients.

home mechanical ventilation; noninvasive pressure mechanical ventilation; stable chronic obstructive pulmonary disease; oxygen therapy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.022

內蒙古民族大學自然科學研究項目基金贊助(No NMDYB15067)

1. 028000 內蒙古 通遼，內蒙古民族大學附屬醫院呼吸內科 2. 100032 北京，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科

龐寶森，E-mail：pangbaosen@sina.com

2016-11-28]