累及肺部的竇組織細胞增生癥伴巨大淋巴結病1例并文獻復習

張固琴 潘華勤 焦琳 楊炯

累及肺部的竇組織細胞增生癥伴巨大淋巴結病1例并文獻復習

張固琴1潘華勤2焦琳1楊炯1

竇組織細胞增生癥伴巨大淋巴結病(Rosai-Dorfman病，RDD))是一種少見的、病因未明的、以淋巴結明顯腫大為臨床特征的組織細胞增生性疾病。典型表現為雙側頸部淋巴結無痛性腫大，最常見的實驗室表現為白細胞升高、發熱、血沉增快、C反應蛋白升高、血清鐵蛋白升高及高球蛋白血癥，少見的表現有類風濕因子陽性、抗核抗體陽性以及外周血淋巴細胞的CD4與CD8比值倒置[1]。約40%的病例可伴有至少一個部位的淋巴結外器官受累，常見受累部位有皮膚、唾液腺、眼眶和眼瞼、鼻腔、中樞神經系統、甲狀腺、腎臟及骨骼等[1-3]。累及肺部的Rosai-Dorfman病極其罕見，至今國外報道10篇[4-13]，肺部侵犯12例。國內報道2篇[14-15]，肺部侵犯2例。現報道我院確診的1例累及肺部的Rosai-Dorfman病并復習國內外文獻，以提高對該病的認識。

臨床資料

患者，女，47歲，2015年9月無明顯誘因出現咳嗽、咳白痰。2015年10月底出現發熱，體溫38～39℃，在當地醫院經抗感染治療后咳嗽咳痰發熱無緩解，于2015年11月4日收住武漢大學中南醫院。既往：2005年及2009年分別行舌下囊腫切除術。入院體檢：T36.8℃，P 80 次/分，R18次/分，BP 126/72mmHg，神清、精神可，皮膚鞏膜無黃染，右側腹股溝可觸及1大小約1cm×1.5cm腫大淋巴結，邊界清楚，質軟，表面尚光滑，無壓痛，活動度可。左側腹股溝可觸及1黃豆大小腫大淋巴結，邊界清楚，質軟，表面尚光滑，無壓痛，活動度可。咽部充血，扁桃體無腫大，雙下肺可聞及濕性啰音，HR80次/分，律齊，無雜音，腹部及腰部散在紅色皮疹，伴瘙癢，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫。實驗室檢查：白細胞6.40×109/L,中性粒細胞百分比69.1%, 嗜酸細胞百分比12.9%, 嗜酸細胞絕對值0.82×109/L, 降鈣素原0.29ng/ml； C反應蛋白43.5mg/L；肝功能:谷丙轉氨酶28U/L, 谷草轉氨酶54U/L，腎功能及電解質正常；ANA+ENA:ANA反應陽性，抗SSA陽性，抗Ro-52陽性；免疫球蛋白抗O類風濕全套:免疫球蛋白M 2.75g/L；免疫球蛋白E 110.0IU/ml，類風濕因子陰性。淺表淋巴結彩超：雙側腋窩及腹股溝區低回聲光團(淋巴結腫大)。胸部CT平掃可見雙肺實變影，磨玻璃影，縱隔及肺門淋巴結腫大，增強后未見明顯強化灶(圖1-4)。右側腹股溝淋巴結病理切片可見組織細胞形成的淺染區與漿細胞和淋巴細胞形成的深染區相間排列，呈一種竇樣結構，組織細胞胞質內可見吞噬的淋巴細胞和漿細胞(圖5-6)，免疫組織化學染色示大組織細胞胞質S-100蛋白及CD68均陽性(圖7-8),確診為Rosai-Dorfman病。

文獻復習

以“Rosai-Dorfman病”或“竇組織細胞增生癥”為關鍵詞通過萬方數據庫進行檢索；以“Rosai-Dorfman disease”、 “sinus histiocytosis”和“lung”為關鍵詞通過PubMed數據庫進行檢索，檢索時間截至2016年4月，檢索到累及肺部的RDD的國內外文獻12篇，累及肺部的病例14例，男性9例，女性5例，年齡26-76歲，中位年齡52歲。肺部腫塊或結節 7例，肺部間質性改變5例，支氣管擴張表現1例，胸水1例。所有的病例均經組織活檢確診。其中肺組織活檢9例，淋巴結活檢1例，皮膚結節活檢2例，腎臟活檢1例。臨床表現主要為咳嗽、胸痛、呼吸困難。部分患者伴有發熱、乏力、納差，甚至有1例患者無任何癥狀。5例肺部腫塊的行手術切除，未予其它治療，術后隨訪未見復發。5例給予糖皮質激素治療，其中4例病情控制，1例病情加重。2例未治療。1例行利尿脫水治療。

討 論

Rosai-Dorfman病是由Rosai和Dorfman于1969年首先報道[16]，是一種少見的、病因未明的良性組織細胞增生性疾病。可同時累及淋巴結外不同部位，甚至單獨發生于淋巴結外組織而不伴有淋巴結腫大。根據病變累及范圍分為3型：淋巴結型、結外型和混合型。肺部侵犯極其罕見，在結外侵犯的病例中約占2%[3]。本例患者侵犯腋窩、腹股溝及縱隔淋巴結及肺部，因此為混合型RDD。肺臟RDD多發生在年輕人，且女性多見。在癥狀上表現為呼吸困難、喘鳴，咳嗽、胸痛、發熱等。影像學上表現多樣，如腫塊、結節、間質性病變、實變影、胸腔積液等。因此診斷依靠淋巴結或組織病理學。肺臟RDD組織病理學和淋巴結型相似：低倍鏡下分為深染區和淺染區。高倍鏡下淺染區有大量形態獨特的、有診斷意義的組織細胞聚集，該細胞又稱Rosai-Dorfman(RD)細胞：胞體巨大，其直徑可達淋巴細胞的10-30倍，胞質嗜酸性，胞質內可見吞噬的淋巴細胞、漿細胞和中性粒細胞，偶見紅細胞；細胞核圓形，單核多見，偶見雙核或多核，核仁明顯。免疫組織化學染色S-100蛋白、CD68均陽性。深染區有豐富的成熟漿細胞和淋巴細胞浸潤，故形成了淺染區與深染區相間的特點。本例淋巴結組織病理學表現非常典型，免疫組織化學染色S-100蛋白及CD68均陽性，且臨床及實驗室檢查未發現其他病變，確診為侵犯肺部的RDD。

圖1-4 胸部CT平掃+增強提示雙肺實變及磨玻璃影，縱隔及肺門淋巴結腫大，增強后未見明顯強化 圖5-6 病變區域分為淺染區和深染區，深染區為聚集的淋巴細胞和漿細胞，淺染區為多角形、橢圓形的大組織細胞，大組織細胞內包含完整的淋巴細胞和漿細胞，HE(圖5，× 100倍；圖6，×200倍) 圖7 免疫組織化學染色顯示大組織細胞S-100陽性(× 100倍) 圖8 免疫組織化學染色顯示大組織細胞CD68陽性(× 100倍)

RDD的病因至今未明，有文獻報道可能與免疫異常、與細菌、病毒感染有關的證據不足[17]。在預后方面，與單純淋巴結型RDD相比，肺臟RDD的預后更差，單純淋巴結型RDD預后良好。但肺臟RDD的患者1/3死亡，還有1/3病情進展。由于RDD為少見病，且臨床表現各異，因此RDD無特異性治療方法。對于臨床表現不明顯，尤其是單純淋巴結侵犯的患者，可不給予治療，由于該類患者大部分可自愈。是否需要給予治療取決于疾病對患者的臨床影響以及病變侵犯范圍和病灶大小。目前的治療方法有手術、局部放療以及藥物治療，藥物治療主要包括糖皮質激素和化療藥物[18]。對于可以切除的腫塊，可選擇手術切除，減輕腫塊的壓迫癥狀，同時保留受侵犯臟器的功能，病灶切除徹底的話，復發的幾率非常小。對于不能手術切除的或巨大腫塊，可以行局部放療，局部控制疾病的進展。藥物治療方面糖皮質激素是最常用于治療RDD患者的藥物，可以緩解臨床癥狀，控制疾病的進展，甚至使疾病得到痊愈。目前用于治療RDD的化療藥物種類不同，如:2-氯脫氧腺苷、6-巰基嘌呤、長春花堿，目前所取得的療效也不盡相同。報道顯示2-氯脫氧腺苷對RDD治療取得很好的療效[12]，但6-巰基嘌呤、長春花堿卻沒有療效[19]。抗生素也被報道用于RDD的治療，但目前療效不一致[12]。因此，我們認為，對于RDD，若為單純淋巴結侵犯且臨床癥狀不明顯的患者，可不給于治療，定期隨訪。若為單發病灶，可行手術切除后隨訪；對于不能手術因此，我們認為，對于RDD，若為單純淋巴結侵犯且臨床癥狀不明顯的患者，可不給于治療，定期隨訪。若為單發病灶，可行手術切除后隨訪；對于不能手術切除的局限病灶或巨大腫塊，可以行局部放療。若為多發病灶，可考慮糖皮質激素治療。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.055

國家自然科學基金(No 81300025)；教育部新教師基金(No 20130141120055)

430071 湖北 武漢，武漢大學中南醫院 1.呼吸內科 2. 重癥醫學科

2016-12-12]