雙肺多發(fā)囊樣變1例

2017-06-19 19:22:31樊建勇秦燕邵杰岳秀許群濤唐青

臨床肺科雜志 2017年7期

樊建勇秦燕邵杰岳秀許群濤唐青

·病案討論·

雙肺多發(fā)囊樣變1例

樊建勇秦燕邵杰岳秀許群濤唐青

病例資料

患者女性，40歲。主訴“反復刺激性干咳1月”入院。1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、無痰，以夜間明顯，咳嗽劇烈時伴氣促，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無乏力、盜汗、午后潮熱。在西安市某醫(yī)院就診，胸部CT平掃示：雙肺囊泡樣病灶并周圍高密度影(雙肺中上葉內(nèi)中帶為著)，左肺上葉軟組織影并小空洞形成，縱隔淋巴結(jié)腫大。來我院門診，以“支氣管腺樣囊性變伴感染”于2014年1月13日收住我科。既往體健，否認肝炎、結(jié)核病慢性傳染病病史，否認手術(shù)、外傷及輸血史。查體：體溫：36.8℃ 脈搏，80次/分呼吸：20次/分血壓：110/60mmHg。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。輔助檢查： 2014年1月10日胸部CT平掃示：雙肺囊泡樣病灶并周圍高密度影(雙肺中上葉內(nèi)中帶為著)，左肺上葉軟組織影并小空洞形成，縱隔淋巴結(jié)腫大(圖1)。血氣分析：血液酸堿度 7.47，氧分壓 73mmHg, 二氧化碳分壓33mmHg；血常規(guī)：白細胞總數(shù) 2.62×109/L，中性粒細胞 72.3%；D-二聚體 0.5mg/L，血沉 140mm/H，肺炎支原體抗體陰性；纖維支氣管鏡檢查示：支氣管黏膜炎性改變。誘導痰2次痰培養(yǎng)均陰性，3次痰涂片陰性，肺泡灌洗液檢查陰性；結(jié)核γ干擾素檢測1.580IU/mL 陽性；HIV-1抗體陽性。

初步診斷：1.雙肺多發(fā)囊樣變性質(zhì)待定；2.艾滋病。

診治經(jīng)過：入院后給予乙酰半胱氨酸泡騰片化痰、抗纖維化治療并給予左氧氟沙星經(jīng)驗性抗感染治療。

討論分析

樊建勇(呼吸內(nèi)科)：患者病例特點：① 中年女性，亞急性病程；② 反復刺激性干咳1月余；③ 既往體健；④ 生命體征平穩(wěn)；肺部查體無明顯陽性體征；⑤ γ-干擾素刺激釋放試驗陽性；⑥ HIV抗體陽性；⑦ D-二聚體0.5mg/L升高；⑧ 血沉140mm/H增快；⑨ 誘導痰2次培養(yǎng)陰性，3次痰涂片陰性，肺泡灌洗液檢查陰性；⑩ 胸部CT平掃雙肺彌漫性囊性病變。

以上病例特點并未能明確提示某種疾病，仔細梳理上述病例特點，對其進行重點提煉。提煉結(jié)果如下：① 中年女性，亞急性病程；② 癥狀輕、影像重，癥狀-影像分離；③ HIV抗體陽性；④ 血沉增快；⑤ 胸部CT平掃示雙肺彌漫性囊性病變。重點檢查仍不能明確診斷，但對于上述重點提煉信息仔細分析后發(fā)現(xiàn)1-4項的疾病譜范圍太廣，唯獨胸部CT平掃所示雙肺彌漫性囊性病變(第5項)對患者診斷意義最大。以“彌漫性肺囊性病變”為關(guān)鍵詞在萬方數(shù)據(jù)庫進行搜索，發(fā)現(xiàn)《中國呼吸與危重癥》雜志2013年第12期劉小琴、蔡后榮總結(jié)彌漫性囊性肺疾病的常見病因有淋巴管肌瘤病、肺朗格漢細胞組織細胞增多癥、淋巴相關(guān)性疾病(包括淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎、肺淋巴瘤、淀粉樣病變等)、感染性疾病(肺孢子菌肺炎、高免疫球蛋白E綜合征等)、間質(zhì)性肺疾病(脫屑性間質(zhì)性肺炎、過敏性肺炎)等[1]。

本病例影像學特點雙肺囊泡樣病灶并周圍高密度影(雙肺中上葉內(nèi)中帶為著)，左肺上葉軟組織影并小空洞形成，縱隔淋巴結(jié)腫大。根據(jù)影像學特點本病例鎖定下列可能性最高的疾病：肺孢子菌肺炎、淋巴管肌瘤病、肺朗格漢細胞組織細胞增多癥。

肺孢子菌肺炎(PCP)胸部影像診斷要點為：① 彌漫性磨玻璃樣影；② 片狀滲出和實變；③ 沒有肺紋理模糊；④ 沒有小葉間隔增厚；⑤ 沒有胸腔積液[2]。PCP胸部CT表現(xiàn)分為：磨玻璃影型、肺氣囊型、斑片型、間質(zhì)型、混合型[3]。該病例符合上述診斷要點的2-5項，唯一不符合的是該患者無彌漫性磨玻璃樣影，但該病例胸部CT表現(xiàn)符合PCP肺氣囊型影像表現(xiàn)。PCP臨床特點：干咳、氣促、呼吸困難、發(fā)紺和發(fā)熱等；AIDS合并肺孢子菌肺炎時常有癥狀和體征分離現(xiàn)象[4]。

圖1 2014年1月10日胸部CT平掃

肺朗格漢細胞組織細胞增多癥(PLCH)胸部影像特點：雙肺彌漫性分布，以上、中肺野受累為主，在肋膈角區(qū)域分布相對較少，在間質(zhì)改變的背景中常有囊性病變，囊性病灶大小不一，囊性病變?yōu)楸”冢籔LCH的囊性病灶為不可逆病灶，一旦形成即持續(xù)存在[5]。臨床特點：PLCH多見于成年吸煙人群，除肺部受累外尚有肺外LCH表現(xiàn)，如皮疹、淋巴結(jié)增大，溶骨性骨質(zhì)破壞等。結(jié)合本病例特點，患者為不吸煙女性患者，除縱隔淋巴結(jié)增大外，體表淋巴結(jié)無增大，亦無明顯PLCH的肺外表現(xiàn)。

淋巴管平滑肌瘤病(LAM)胸部CT平掃特點為彌漫性薄壁囊性改變，且囊泡樣病變均勻分布于肺內(nèi)，壁厚<2mm。臨床特點：LAM幾乎均發(fā)生在孕齡期婦女，常見癥狀為進行性呼吸困難、咯血，多為少量到中量、咳嗽較輕，干咳、胸痛等。LAM亦為系統(tǒng)性疾病，除肺部受累外，也可累及肝臟、胰腺、腎臟、腹部淋巴結(jié)等[6]。而該病例無呼吸困難、胸痛、咯血等表現(xiàn)，亦無LAM的肺外表現(xiàn)。

綜上所述：患者PCP可能性最大。治療上給予復方磺胺甲惡唑(SMZ-TMP)2DS q8h口服(DS：雙劑量片，又稱強化片，含SMZ 800mg，TMP 160mg)[7]。

2014年1月23日患者出現(xiàn)高熱，體溫最高40.3℃。2014年1月24日復查胸部CT平掃可見雙肺多發(fā)肺氣囊，伴雙肺感染(圖2)。

討論

邵杰(呼吸內(nèi)科)：患者出現(xiàn)發(fā)熱，一方面考慮治療失敗；另一方面考慮出現(xiàn)新的并發(fā)疾病。根據(jù)患者復查胸部CT平掃結(jié)果可發(fā)現(xiàn)患者雙肺囊性病變較前增多，并且囊性病變較前變大。故多考慮患者治療失敗為其發(fā)熱的主要原因。雖然患者影像表現(xiàn)及臨床特征符合PCP診斷，但因條件所限，未有病原學證據(jù)。故患者的診斷仍存在疑問。

圖2 2014年1月24日復查胸部CT平掃

秦燕(老年病科)：根據(jù)PCP標準治療11天后患者出現(xiàn)發(fā)熱，結(jié)合患者復查胸部CT平掃結(jié)果，雙肺囊性病變較前增多，并且囊性病變較前變大，可判定經(jīng)驗性治療失敗。既然經(jīng)驗性治療失敗，那么PCP的診斷理論上不成立。是否我們遺漏了病例特點及影像表現(xiàn)的重點項目呢。回顧患者病例特點發(fā)現(xiàn)γ-干擾素釋放試驗陽性遺漏，而影像特點縱隔淋巴結(jié)腫大遺漏。對于PCP影像學表現(xiàn)，縱隔淋巴結(jié)腫大少見[8]。

本病例患者發(fā)熱，午后出現(xiàn)，伴盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀；γ-干擾素釋放試驗陽性；基礎(chǔ)疾病有HIV。誘導痰3次痰涂片及2次痰培養(yǎng)均陰性，是否存在菌陰肺結(jié)核可能。

岳秀(呼吸內(nèi)科)：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標準為：① 典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；② 抗結(jié)核治療有效；③ 臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；④ PPD(5IU)強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；⑤ 痰結(jié)核分枝桿菌PCR和探針檢測呈陽性；⑥ 肺外組織病理證實結(jié)核病變；⑦ 支氣管肺泡灌洗(BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌；⑧ 支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。具備以上1-6項中的3項或7、8項中任何一項可確診[9]。該病例不具備確診條件。并且肺結(jié)核的病理特點為滲出、增殖、干酪樣變，且這些病理改變可同時存在、相互轉(zhuǎn)化造就其影像特點多樣，呈“三多、三少”，即多態(tài)、多灶、多鈣化，少堆積、少腫塊、少增強。而表現(xiàn)為雙肺彌漫性囊樣變的影像特點，無法用肺結(jié)核病理改變所能解釋。

樊建勇(呼吸內(nèi)科)：根據(jù)患者目前出現(xiàn)的發(fā)熱，我們需要重新梳理患者病例特點，總結(jié)如下：① 亞急性病程；② 午后潮熱、乏力、盜汗等典型結(jié)核中毒癥狀；③ HIV抗體陽性；④ 血沉增快；⑤ γ-干擾素釋放試驗陽性；⑥ 胸部CT示雙肺彌漫性囊樣病變；⑦ 抗PCP治療失敗。上述病例特點中除第5項及第6項，其他項均對診斷意義較小。第6項我們前邊已做詳細描述，這里不再重復。而對于第5項我們進行進一步分析。γ-干擾素釋放試驗(interferon-γrelease assays,IGRAs)，目前多個國家將其用于診斷結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection,LTBI)[10]。對于IGRAs檢出陽性結(jié)果的臨床意義判讀中可發(fā)現(xiàn)：臨床有典型結(jié)核病中毒癥狀，但以目前臨床檢查手段未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患病證據(jù)，且臨床排除了其他疾病者，IGRAs陽性支持結(jié)核分枝桿菌(MTB)感染狀態(tài)的診斷，建議試驗性抗結(jié)核治療，即作為治療手段，也是診斷方法之一[11]。對于本病例符合MTB感染狀態(tài)，可給予試驗性抗結(jié)核治療。

2014年1月26給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇聯(lián)合抗結(jié)核治療2月，于2014年3月10日復查胸部CT平掃可見雙肺肺氣囊較前減少(圖3)，后異煙肼片、利福平維持治療8月。于2014年8月5日復查胸部CT平掃雙肺肺氣囊完全消失(圖4)。治療1年后復查胸部CT平掃提示雙肺肺氣囊未再復發(fā)，雙肺滲出較前減少(圖5)。

圖3 2014年3月10日復查胸部CT平掃圖4 2014年8月5日復查胸部CT平掃

總結(jié)，該病例經(jīng)嚴密的臨床分析后確診為胸部影像表現(xiàn)為雙肺多發(fā)囊樣變肺結(jié)核病例；經(jīng)治療后雙肺囊樣變完全消失，療效顯著。通過成功治愈該病例，應警醒臨床醫(yī)生：同病異影、同影異病、在臨床中廣泛存在，對于臨床醫(yī)生來說更應仔細鑒別，結(jié)合臨床、影像、病理，認真分析，減少誤診率，減少病人的負擔。