成功搶救重度氣管狹窄2例

袁法偉 尹歡 馮輝斌 邵碧波

成功搶救重度氣管狹窄2例

袁法偉1尹歡2馮輝斌1邵碧波1

氣管狹窄可引起嚴重呼吸困難，甚而導致窒息而危及生命[1]。氣管狹窄的原因有外傷、感染、腫瘤、化學氣體吸入、燒傷、先天性因素等，最常見的原因是氣管插管導致的醫源性損傷[2-5]，占良性氣管狹窄所有病因的32.9%[6]。我科分別于2012年9月收治1例氣管插管術后氣管狹窄患者，2014年11月收治1例頸部腫瘤壓迫氣管致氣管重度狹窄。經迅速診斷后，床旁行經皮氣管切開術，2例患者均搶救成功。

病例資料

病例1 患者女性，60歲，因膽源性胰腺炎在氣管插管全麻下行胰腺壞死組織清除術，術畢轉入ICU，氣管插管機械通氣7天后拔除氣管插管，術后第25天出現胸悶、呼吸困難、全身大汗，三凹征明顯，雙肺聽診無濕啰音，喉部可聞及明顯喘鳴音，口唇發紺。行CT氣道重建示胸1椎體水平重度氣管局限性狹窄，最窄處前后徑2.8mm，左右徑4.3mm(層間距0.6cm)，(見圖1A)。考慮氣管插管無法通過狹窄處，立即于氣管狹窄處下端行經皮氣管切開術，術后患者呼吸困難立刻緩解、三凹征消失，復查氣道CT))見圖1B)。

病例2 患者男性，44歲。因藥物中毒、呼吸衰竭、神志昏迷收入ICU。予氣管插管機械通氣、洗胃、血液凈化等治療。3天后，患者神志恢復清醒，呼吸機參數低，予脫呼吸機后生命體征穩定，有咳痰能力。予拔除氣管插管后，患者感胸悶、呼吸費力、聲嘶，氣管插管無法進入，高流量吸氧下，血氧飽和度仍進行性下降。立即行經皮氣管切開術后，上述癥狀消失，血氧飽和度及氧分壓良好。查CT氣道重建示右頸部腫瘤，氣管切開導管自氣管狹窄處下方通過(見圖2)。

圖1A 氣管切開前氣道CT三維重建 圖1B S氣管切開后氣道CT三維重建 圖2 氣管切開后氣道CT三維重建，氣切導管上方右頸部腫瘤(縱切面)

討 論

氣管插管相關性氣管狹窄往往發生在拔管后數天或數月，由于逐步引起呼吸困難，嚴重缺氧可直接威脅患者的生命，因此在呼吸困難發生時需要緊急處理，及時氣管切開放置氣管導管至關重要[2]。本文中病例1氣管插管時長7天，氣管插管拔除后第18天出現呼吸困難癥狀，插管期間未行氣囊壓力檢測；病例2拔除氣管插管前，未認真進行體格檢查，拔管評估不到位。

肉芽組織增生和氣管軟骨破壞是氣管插管后氣管狹窄的兩個重要因素[7]。氣管插管及其留置過程中，氣管壁可能受到以下因素的機械性損害致氣管壁黏膜受損、氣管管腔內瘢痕組織增生，從而導致氣管狹窄。① 插管不成功，需多次氣管插管，或拔除氣管插管后出現呼吸困難需再次插管，這種多次反復及使用暴力的插管，損傷氣管黏膜。② 患者躁動、咳嗽、吞咽、頻繁抽搐使氣管插管與氣管壁摩擦。③ 氣管插管氣囊壓力過高，導致受壓迫部位氣管黏膜缺血損傷，愈合后形成疤痕和狹窄[8]。當人工氣道氣囊壓力超過30mmHg，相應部位的氣管黏膜血流量急劇下降，當壓力超過50mmHg，血流完全中斷[9]。④ 反復經氣管插管處吸痰、纖維支氣管鏡肺泡灌洗等醫療操作不可避免的造成氣管黏膜損傷。⑤ 疤痕體質的患者在氣道損傷后易形成增生性疤痕致氣管狹窄[10]。⑥ ICU患者多伴有意識障礙或應用鎮靜藥物，且留置胃管影響食道下括約肌的收縮功能，易發生胃食管返流。胃食管返流是氣管插管或氣管切開術后氣管狹窄或閉塞的重要因素之一[11]。一方面是由于胃酸對氣管黏膜的刺激作用，使后者發生嚴重的炎癥反應；另一方面，胃食管返流增加了氣管感染的概率。⑦ 黏膜潰瘍合并細菌感染又可引起軟骨膜炎和軟骨炎, 進一步則導致軟骨吸收。

氣管插管后引起氣管狹窄或閉塞，會直接影響患者術后的恢復及生活質量，甚至會發生危及生命的嚴重后果。針對病因采取有效的預防措施可減少建立人工氣道所致的氣管內狹窄的發生率[12]。

在臨床工作中，我們可以做好以下相關預防措施：① 行氣管插管術前，詳細詢問易導致氣管狹窄的病史，是否為疤痕體質，有無支氣管內膜結核、糖尿病等疾病，有無氣管插管或氣管切開、環甲膜穿刺或切開、氣管外科或手術等病史，體檢注意有無頸部包塊，篩查易發生氣管狹窄的高位人群，選取合適的大小型號[7]及組織相容性較好的氣管導管。② 氣管插管時，盡量一次插管成功，切忌粗暴、盲目的氣管插管，減少對氣管管壁黏膜及其周圍組織的損傷。③ 氣管插管后，應盡量減少患者的躁動，控制抽搐的發作，避免人工氣道反復受到牽拉。調整氣管插管套管于正確位置避免頻繁摩擦氣管壁。積極控制肺部感染，減輕氣管壁黏膜充血水腫程度。監測氣管插管球囊壓力，不要過高，減少吸痰時避免負壓吸引過大而損傷氣管黏膜?？s短人工氣道的留置時間[12]。如無禁忌癥，抬高床頭30°-45°、盡量減少胃管的留置，以降低胃食管返流的發生率。每日準確評估，盡早拔除氣管插管。

[1] 張力，周雪峰，王樂，等．氣管部分切除手術治療氣管狹窄的臨床體會[J]．武漢大學學報(醫學版)，2013，34(2)：277-279，284.

[2] 貢瑞霞，崔靜穩，張俊娟，等．吸入布地奈德預防良性氣道狹窄的療效觀察[J]．河北醫藥，2016，38(17)：2666-2668.

[3] 湯蘇成，王躍建，陳偉雄，等．喉氣管狹窄的手術治療分析[J]．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2014，20(3)：236-239.

[4] Blumin JH，Johnston N．Evidence of extraesophageal reflux in idiopathic subglottic stenosis[J]．Laryngoscope，2011，121(6)：1266-1273.

[5] 王劉倩，趙力，周雪琴，等．40例喉氣管狹窄的外科治療效果分析[J]．第三軍醫大學學報，2014，36(21)：2239-2241.

[6] 蘇柱泉，魏曉群，鐘長鎬，等．良性氣管狹窄158例病因及介入治療療效分析[J]．中華結核和呼吸雜志，2013，36(9)：651-654.

[7] 李時悅，蘇柱泉．插管后氣管狹窄的危險因素及其處理[J]．中華結核和呼吸雜志，2014，37(8)：561-562.

[8] 張心麗，譚國林．氣管插管導致氣管狹窄的外科治療[J]．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2012，18(2)：123-125.

[9] 李富貴，彭春潮，李祥，等．ICU長期留置氣管導管后并發氣管狹窄死亡一例[J]．臨床麻醉學雜志，2015，31(4)：415.

[10]伍春燕．成人氣管切開機械通氣并發氣管狹窄的相關因素分析[J]．齊齊哈爾醫學院學報，2016，37(4)：457-458.

[11]閻志毓，胡麗敏．老年氣管切開置管遠期并發癥[J]．中國實用醫藥，2015，10(6)：101-102.

[12]邵碧波，馮輝斌．氣管插管術后致氣道重度狹窄一例[J]．中華急診醫學雜志，2013，22(9)：1033.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.059

1. 435000 湖北 黃石，湖北省鄂東醫療集團：黃石市中心醫院(湖北理工學院附屬醫院)重癥醫學科 腎臟疾病發生與干預湖北省重點實驗室 2. 435000 湖北 黃石，黃石市婦幼保健院新生兒科重癥監護室

尹歡，E-mail:fydocyin@sina.com

2016-11-14]