床旁纖維支氣管鏡經鼻氣管插管在搶救困難氣道ARF患者的臨床應用

張二輝 白奎 王玉珍 張春民 高海波 楊超

床旁纖維支氣管鏡經鼻氣管插管在搶救困難氣道ARF患者的臨床應用

張二輝 白奎 王玉珍 張春民 高海波 楊超

目的 ：觀察床旁纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管在搶救困難氣道急性呼吸衰竭(ARF)患者的臨床效果并探討此項操作技術的應用價值 。方法 2011年06月-2016年06月在我院重癥醫學科困難氣道ARF 196例，均床旁纖支鏡引導下經鼻行困難氣管插管技術搶救措施。結果 本組困難氣道ARF患者中共有196例行此項操作技術均獲得成功，插管時間為25s/4min，一次插管成功168例。觀察患者插管前及插管后30min動脈血氣分析PH、PaO2、PaCO2、乳酸、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等較前明顯好轉，P<0．05差異有統計學意義。結論 床旁纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管適用于特殊體位要求插管、各種困難氣道插管，是急危狀態下建立人工氣道的備選技術，在各級各類醫院此項操作技術臨床中值得推廣應用。

急性呼吸衰竭；困難氣道 ；經鼻氣管插管；纖維支氣管鏡

急性呼吸衰竭是指因各種原因導致急性肺彌散和或通氣功能障礙(如急性上下氣道阻塞、創傷性濕肺、重癥肺炎、重癥支氣管哮喘、AECOPD等)，導致組織器官缺O2伴或不伴有CO2潴留，臨床分型為I型和Ⅱ型，其臨床表現為胸悶氣促、呼吸困難、意識障礙加重等，病情往往十分緊急危重。緊急行經口或經鼻氣管插管或快速氣管切開、解除上下氣道阻塞并保持呼吸道通暢、機械通氣、解除中小氣道痙攣、積極處理原發疾病、強力抗菌藥物應用控制肺部感染等是搶救急性呼吸衰竭(ARF)患者的關鍵治療措施。ARF的搶救中，氣管插管仍是快速解除上下氣道阻塞并保持呼吸道通暢的主要操作技術。如果ARF患者還存在明顯的困難插管因素，導致常規插管插管失敗率增加，并可能延誤搶救時機及加重病情,增加患者的死亡率。床旁纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管建立人工氣道并實施機械通氣及鏡下治療等方面在搶救困難氣道ARF患者發揮著越來越重要的作用[1-2]。本文系統性回顧研究分析2011年06月-2016年06月在我院ICU科行此項操作技術搶救ARF196例，臨床效果較為令人滿意。今將結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2011年06月一2016年06月在我院ICU科危重患者發生ARF經評估為困難氣道插管患者196例。治療方案均獲得患者和(或)家屬知情同意并簽署備案知情同意書。196例患者中男性112例，女性84例(男性占57.1%，女性占42.9%)，年齡在18-89歲(平均年齡74.8歲)，體重在48-98 kg(平均體重62.3kg)。其中慢性阻塞性肺病急性發作(AECOPD)42例(伴有張口困難或牙關緊閉)、頸椎損傷致高位不完全或完全性性截癱29例、肥胖患者合并頸部短粗31例、外傷導致下頜骨骨折21例、重癥哮喘急性發作19例、慢性心力衰竭伴急性左心衰發作不能平臥者15例，腦卒中15例，癲癇持續狀態13例，強直性脊柱炎(AS)并頸椎活動受限9例、惡性腫瘤終末期2例。

二、操作方法

1 操作前準備：操作前要了解并確定ARF患者是否有經鼻氣管插管相對禁忌癥(如有喉頭急性炎癥水腫、嚴重凝血功能機制障礙、鼻腔吸入燒傷、主動脈夾層，血壓未控制者、雙側鼻部息肉、鼻咽部血管瘤等[3])。并說明解釋建立人工氣道的目的，減少顧慮，利于配合操作，并簽署知情同意書。備好吸痰器，Olympus BF-P40纖支鏡、氧氣、面罩及簡易呼吸器、搶救藥品等。行此項操作的患者常規儲氧面罩吸氧、心電監護，并行心電圖(ECG)、呼吸(R)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)及床旁動脈血氣分析監測，部分患者給予2%利多卡因霧化麻醉鼻腔及咽部黏膜，必要時充分鎮靜鎮痛(丙泊酚注射液和枸櫞酸芬太尼注射液應用，注意患者血壓及心率變化)，鼻腔、口腔充分吸引分泌物，也可鏡下吸痰，面罩給氧或簡易呼吸器輔助通氣，保證指脈氧血氧飽和度(SPO2)達90%以上。操作前準備充分，可明顯縮短操作時間并減少并發癥。

2 纖支鏡引導經鼻氣管插管：患者取一般仰臥位，頭部盡量后仰(頸椎損傷除外)，常規選擇較通暢的一側鼻腔(通常取右側)，纖支境連接負壓吸痰器，常規操作方法從鼻腔下鼻甲或中鼻甲插入纖支鏡，通過或挑起會厭，暴露聲門，使鏡頭始終處于正中位置。短時間內盡量對口咽部的分泌物充分吸引和清除，保證纖支鏡視野清晰；進入纖支鏡后，如果患者配合差，在聲門開口最大位置進境減少對聲門的損傷；當纖支鏡頂端到達氣管隆突上3-5cm 時或者過聲門5cm左右(成年人在平靜狀態下，氣管長10-11cm左右)，停止進鏡，將氣管導管沿纖支鏡緩慢推送進入氣管內，一般導管插入深度26-28cm，纖支鏡觀察并調整導管前端開口位置距氣管隆突3-4cm，然后退出纖支鏡，盡量避免減少鼻黏膜損傷出血及纖支鏡損壞。注射器充填空氣進入氣管導管氣囊，壓力表監測氣囊壓力，使氣囊壓力保持在20-30cmH2O，蝶形膠布固定氣管導管，采用100%FiO2連接呼吸機實施機械通氣。胸部聽診雙肺呼吸音，確認清晰對稱,再次用固定繩固定導管。隨后根據SPO2，逐漸下調FiO2。患者病情允許行支氣管肺泡灌洗，取分泌物和灌洗液標本做病原生物學培養。

3 觀察指標：記錄操作時間，操作前及操作后30min患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、動脈血氣分析PH、PaO2、PaCO2：乳酸等變化。觀察此項操作的并發癥如大咯血合并窒息、惡性心律失常、呼吸心跳驟停、支氣管痙攣并哮喘發作、喉頭水腫并痙攣、咽喉部損傷、聲帶水腫并損傷、鼻腔黏膜損傷、鼻衄等。

結 果

本組196例患者此項操作中均獲得成功，插管時間為25s/4min，第一次插管成功178例，一次成功率90.8%。其中8例由于鼻腔狹窄或出血更換另側鼻腔二次插管。10例因患者昏迷，大量胃內容物返流誤吸導致纖支鏡視野不清晰，應用吸痰管負壓充分吸引清除口腔食物殘渣、分泌物及嘔吐物后第二次操作此項技術，二次成功率100%。有12例出現鼻腔出血，但經局部壓迫，縮血管藥物止血后均很快停止好轉。聲帶水腫并損傷2例。所有患者均未見明顯咯血合并窒息、惡性心律失常、呼吸心跳驟停、支氣管痙攣并哮喘發作、喉頭水腫并痙攣等嚴重并發癥等出現。患者操作前及操作后30min患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、動脈血氣分析PH、PaO2、PaCO2：乳酸等有明顯變化，較前明顯好轉，P<0.05差異有統計學意義。(見表1)。

表1 操作前及操作后30min兩組呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、動脈血氣分析PH、PaO2、PaCO2、乳酸的比較

討 論

在搶救危重患者中，各種原因導致的ARF一般在祛除治療病因的同時，保證充分氧供并糾正呼吸衰竭是最主要的搶救治療措施。急危狀態下建立人工氣道并保證呼吸道的通暢是搶救危重ARF的關鍵措施，氣管插管是目前控制氣道最有效的方法，臨床上常用的是Macintosh直視喉鏡經口氣管插管法，快速簡便，但其操作的重點與難點是在于充分直視且暴露聲門，要求口腔、咽腔、聲門三軸線盡量保持在同一直線上，減少導管誤入食道發生。臨床上出現困難氣道最常見的幾種病因如下[4-5]：①上下氣道解剖畸形異常，如先天發育畸形，后天嚴重外傷后。②中重度肥胖(超過標準體重30%以上)、口咽腔過度狹小(如小口癥)、頸部短粗、會厭不能暴露或者暴露不明顯等。③頭頸部后仰受限：如頸椎強直(如強直性脊柱炎)、頸椎和(或)頸髓損傷、頸部外傷后瘢痕攣縮等。④牙關緊閉強直，張口十分受限，如癲癇大發作、上頜骨外傷后骨折、顳頜關節強直等。⑤老年患者牙齒松動，缺牙不齊，插管視野受限。⑥左側心力衰竭患者急性發作不能平臥。喉鏡直視下經口氣管插管術是臨床上建立人工氣道最常用最基礎的一種操作技術，此項操作方便、快捷，但對于困難氣道往往插管成功率低，誤差食管內風險高，同時多數清醒患者多出現不耐管情況，易煩躁不安，增加鎮靜劑及鎮痛劑用量，不易脫機拔管，多伴有口腔不易護理，留置時間較短，通常不建議超過2周以上。傳統氣管切開術逐級分層創傷較大、并發癥多，且導管拔除后形成的瘢痕易引起氣管狹窄，可重復性差[6]。雖然微創經皮氣管切開術創傷較傳統方法明顯減少，搶救時也受人員、設備等條件限制難以緊急切開置管。據報道經鼻氣管插管較經口氣管插管損傷小、易于固定、便于口腔護理、留置時間長，同時采用床旁纖支鏡引導下經鼻氣管插管較喉鏡直視下經鼻氣管插管和經鼻盲插具有十分明顯優勢[7]。據報道經鼻氣管插管留置時間最長220 d，未發生氣道損傷，其優越性顯而易見[8]。可視喉鏡引導下氣管插管較普通喉鏡引導下插管視野范圍大并清晰，操作者位置舒服，成功率高，有的可視頻存儲，作為教學應用，也是一種提倡的操作技術。

我科196例困難氣道ARF患者，實施此項操作建立人工氣道，筆者有如下幾點治療體會[9]： ① 要氣道評估，當患者被評估為困難氣道氣管插管者，盡量不應反復試插，可以首先積極地選擇床旁纖支鏡引導下經鼻氣管內插管，減少插管并發癥。對于存在凝血機制障礙、鼻部血管瘤、鼻竇炎、鼻道解剖畸形及喉頭水腫等的患者在插管時要綜合分析，必要時多學科協作(麻醉科、耳鼻喉科、ICU等)，盡可能選擇對患者有利的插管方式(經口、經鼻或氣管切開)。②插管前的準備工作必不可少，充分的準備工作，減少并發癥的出現，縮短操作搶救時間，提高成功率。在插管過程中簡易呼吸器、搶救車及除顫儀應置于床旁，帶無創面罩的呼吸機處于開啟狀態以備急用。如果出現插管不順利或插管過程中刺激迷走神經導致心跳驟停等情況，便于緊急CPR、機械通氣等搶救，做到防患于未然，有備無患。 ③ 操作技術在明視狀態下進行，上下氣道解剖結構位置相對清晰明了，聲門充分暴露，在吸氣相或聲門開放時能十分迅速、準確地把導管送入呼吸道內，減少口咽牙齒等周圍組織損傷，可避免誤入食管情況出現。操作時間短，操作過程僅需25 s /4min，為危重癥困難氣道患者的縮短了搶救時間，可清楚地確認并矯正氣管導管的位置，避免過深(刺激隆突或誤入右側主支氣管)或過淺(導管氣囊位置在聲門附近)[10]。④纖支鏡彎曲部具有靈活彎曲的特點(彎曲角度，上1300，下900)，對患者體位要求相對不高，仰臥位、半臥位或坐位，只需要簡單地暴露鼻孔，利于操作，可盡量減少避免盲插導致的繼發性損害，特別適合于過度肥胖、口咽部占位、張口困難、頸部粗短、外傷合并頸部后仰活動受限、咽喉部分泌物多不易口腔護理、AS、不能平臥等困難氣道患者。⑤需熟練掌握纖支鏡各項操作，技術要求較高，纖支鏡較貴重、操作不熟練者易損壞光學儀器，并發癥多。⑥鏡下治療：不但有利于深部痰液排出，避免了常規吸痰管吸痰的盲目性和低效性，而且能提供合格的下呼吸道深部標本，細菌培養陽性率明顯提高，指導抗菌藥物應用，有利于肺部炎癥的控制；對于誤吸口腔分泌物或異物、痰栓形成、大的血凝塊還可采用反復生理鹽水支氣管肺泡灌洗、鉗夾、鏡下止血等方法，達到解除下氣道梗阻，緩解臨床癥狀的目的。

根據美國麻醉醫師協會困難氣道處理流程[11]、中國氣道處理指南[12]的處理指導建議，我們對于各種已經預見的困難氣道在充分表面麻醉的基礎上輔助鎮靜，保留自主呼吸下氣管插管是一種明智的選擇。此項操作技術特別適用于各種特殊體位插管及困難氣道插管，有少量特殊禁忌癥。操作者應該熟練掌握纖支鏡各項常規操作技術并獲得資質證書，對危重癥ARF患者實施此項操作技術急救，連接呼吸機輔助通氣，并借助纖支鏡行鏡下治療以解除上下氣道阻塞情況、保持氣道通暢、改善肺部通氣及采集下呼吸道分泌物行病原學檢查，指導抗菌藥物應用等是相對安全及有效的，縮短搶救時間，減少周圍組織損傷，提高患者搶救成功率。筆者建議床旁纖支鏡引導下經鼻氣管插管技術盡量要求急診科、ICU、呼吸科、麻醉科醫師熟練掌握并應用，此項操作技術值得各級各類醫院臨床推廣應用。

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Clinical application of bedside fibrobronchoscope through nasotracheal intubation in emergency treatment of patients with difficult airway acute respiratory failure

ZHANGEr-hui,BAIKui,WANGYu-zhen,ZHANGChun-min,GAOHai-bo,YANGChao
DepartmentofICU,theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversity,Kaifeng,He’nan475000,China

Objective To observe the application value of bedside fibrobronchoscope through nasotracheal intubation in emergency treatment of patients with difficult airway acute respiratory failure. Methods From June 2011 to June 2016, 196 cases of acute respiratory failure in our hospital were treated with bedside bronchoscopy guided by intubation and tracheal intubation. Results In this group, 196 patients underwent bronchoscopy-guided nasotracheal intubation were successful, and the intubation time was from 25s to 4min. 168 cases were successful at the first intubation. PaO2, PaCO2, lactate, respiration, heart rate, blood pressure and blood oxygen saturation improved significantly 30min after intubation (P<0.05). Conclusion Bedside fiberoptic bronchoscope is suitable for intubation and difficult intubation in nasopharyngeal tracheal intubation. It is an alternative method to establish artificial airway in emergency, which is worthy to be clinically popularized in all kinds of hospitals.

acute respiratory failure; difficult airway; transnasal intubation; fiberoptic bronchoscopy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.036

475000 河南 開封，河南大學第一附屬醫院重癥醫學科

2016-12-02]