上腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床分析

鄧迎麗

上腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床分析

鄧迎麗

目的 評價上腹部手術(shù)對術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響。方法 選擇60例行上腹部手術(shù)的慢阻肺患者為觀察組，另選擇同時期60例行上腹部手術(shù)治療的非慢阻肺患者作為對照組，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組(P<0.05)；肺功能分級重度、極重度患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于輕度、中度患者(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)前肺功能檢查對上腹部手術(shù)慢阻肺患者術(shù)后肺部并發(fā)癥具有較高的臨床預(yù)測價值，對預(yù)防醫(yī)患糾紛積極意義。

慢阻肺；肺功能檢查；上腹部手術(shù)；并發(fā)癥

肺部并發(fā)癥是上腹部手術(shù)、胸部手術(shù)的常見術(shù)后并發(fā)癥，也是影響手術(shù)效果不利于預(yù)后的主要原因之一[1]。術(shù)前肺功能檢測是上腹部手術(shù)術(shù)前檢查的重要內(nèi)容之一，在外科手術(shù)安全性評價中占有重要地位[2]。患者的肺功能改變將會對手術(shù)的效果和安全產(chǎn)生直接影響，并增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，此類患者一般均伴隨著不同程度的肺功能衰退，術(shù)后并發(fā)肺部并發(fā)癥的風險更高[3]。本研究對比了60例行上腹部手術(shù)的慢阻肺患者和60例行上腹部治療的非慢阻肺患者的術(shù)后并發(fā)癥情況，現(xiàn)將有關(guān)資料整理報告如下。

資料與方法

一、選擇2014年1月至2016年1月期間在我接受上腹部手術(shù)治療的慢阻肺患者60例作為觀察組，包括，男性38例，女性12例；年齡59-82歲，平均(74.6±9.5)歲；上腹部手術(shù)類型包括肝膽手術(shù)34例、胰腺手術(shù)15例、胃部手術(shù)9例、其他2例。另選擇同時期的60例行上腹部手術(shù)治療的非慢阻肺患者作為對照組，包括，男性39例，女性11例；年齡60-84歲，平均(75.2±9.2)歲；上腹部手術(shù)類型包括肝膽手術(shù)31例、胰腺手術(shù)14例、胃部手術(shù)11例、其他4例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)部位方面的差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。慢阻肺診斷符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組編制的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]中的相關(guān)診斷標準，同時排除合并腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及精神疾患等患者以及嚴重心肝腎等臟器功能不全者。

二、肺功能測定方法

肺功能檢查均在術(shù)前7天完成。兩組患者均采用肺功能儀進行肺功能檢測。所有受試者均測試3次，選擇一秒用力呼氣容積(FEV1)較大的一次檢出各項數(shù)據(jù)值，肺功能指標包括用力肺活量(FVC%)、第1秒用力呼氣量(FEV1%)與最大峰流速(PEF)。肺功能分級標準：Ⅰ級(輕度)FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比≥80%；Ⅱ級(中度)FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1占預(yù)計值百分比<80%；Ⅲ級(重度)FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1占預(yù)計值百分比<50%；Ⅳ級(極重度)FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比<30%。

三、 肺部并發(fā)癥判定 參考相關(guān)資料[5]確定術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生標準：① 體溫持續(xù)24 h超過38℃，或血常規(guī)檢查提示白細胞計數(shù)超過11×109/L；② 有下列癥狀之一：咳嗽伴痰量增多且顏色改變，呼吸急促(呼吸頻率超過25 次/min)且持續(xù)時間超過24 h，排除心源性因素；③ 存在肺部特異性指標之一：低氧血癥(血氧飽和度不足92%)持續(xù)時間超過24 h，出現(xiàn)啰音、呼吸音減弱或管樣呼吸音等新的肺部體征，排除心源性因素；④ X線提示新出現(xiàn)的浸潤、實變、不張影像或?qū)嶒炇覚z查發(fā)現(xiàn)致病菌。①②③三種條件同時出現(xiàn)，或上述條件出現(xiàn)任何一個的同時條件④出現(xiàn)，即可判定肺部并發(fā)癥。常見術(shù)后肺部并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、胸腔積液以及肺功能改變導(dǎo)致的血氣異常、呼吸衰竭、肺栓塞等。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后的肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。觀察組19例并發(fā)癥中，有3例出現(xiàn)呼吸衰竭，病情較重，其他病例對肺功能損害均為中度損傷，經(jīng)治療后痊愈(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

組別n肺部感染肺不張胸腔積液呼吸衰竭合計對照組603(5．0)2(3．3)2(3．3)1(16．7)8(13．3)觀察組607(11．7)4(6．7)5(8．3)3(5．0)19(31．7)P值0．0000．050．050．050．001

二、術(shù)后肺功能與并發(fā)癥的關(guān)系

術(shù)后FEV1≤0.8L、FEV%≤60%的患者發(fā)生并發(fā)癥幾率明顯高于FEV1>0.8L、FEV%>60%的患者(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義(見表2)。

表2 術(shù)后肺功能與并發(fā)癥的關(guān)系

討 論

上腹部手術(shù)等外科手術(shù)是導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要風險因素，為提高手術(shù)的安全性與成功率，對患者進行肺功能檢查既可以提高手術(shù)的安全性，也能夠確定手術(shù)的適應(yīng)癥，更為手術(shù)療效的判定和患者術(shù)后生活質(zhì)量的評價提供了重要參考[6]。伴隨著呼吸生理學研究的深入，肺功能檢測的項目日益繁雜[7]，為患者選擇一種基礎(chǔ)、簡便、實用的肺功能檢測項目，既利于快速獲得準確結(jié)果，也能夠為患者節(jié)省醫(yī)療開支。在本研究中，我們選擇了用力肺活量(FVC%)、第1秒用力呼氣量(FEV1%)與最大峰流速(PEF)作為評價患者肺功能的三項指標，基本能夠判定患者的肺部功能狀況。

外科手術(shù)對肺功能有顯著影響。完整的胸廓、暢通的氣道、健全的呼吸肌以及良好的肺組織血流灌注和肺組織順應(yīng)性均是影響正常肺功能的重要因素[8]。麻醉是手術(shù)的必要環(huán)節(jié)，麻醉會降低患者的肺活量和肺容量，患者肺的功能殘氣量的降低、呼吸淺快、肺不張、通氣血流比值均會增加患者低氧血癥的風險，同時，正常的咳嗽、纖毛的細菌清除能力均會被弱化，增加病變風險。外科手術(shù)還會肺功能造成損害，常見原因包括：大幅度手術(shù)動作(如過度牽拉、擠壓等)導(dǎo)致正常肺組織受損，膈神經(jīng)受損，氣道分沁物引流不暢導(dǎo)致肺不張，術(shù)中開放性氣胸導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)，胸腔積液或胸膜粘連，胸部的完整性被破壞；支氣管胸膜瘺，術(shù)后引流管放置位置不當導(dǎo)致膈肌活動受限，術(shù)后肺部排痰能力削弱導(dǎo)致肺部感染，術(shù)后疼痛、腸腔內(nèi)積氣、積液等導(dǎo)致呼吸運動受限等等[9]。外科手術(shù)的創(chuàng)傷性治療方式直接增加了患者術(shù)后肺功能不全的風險大幅度增加，尤其是對于慢阻肺本身肺功能存在障礙的患者，術(shù)前進行肺功能檢查顯得非常必要，對于預(yù)判術(shù)后肺功能具有重要意義。

術(shù)后肺部并發(fā)癥的判定標準相當寬泛，基本包括發(fā)熱、肺部體征/癥狀的出現(xiàn)或胸部X線檢查結(jié)果的證實等。本研究對術(shù)后肺部并發(fā)癥的判定綜合考慮了臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及影像學檢查等方面的因素。醫(yī)學界對于術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的報道存在較大爭議，有資料稱[9]，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率在2%至70%之間，波動很大，主要是因為不同研究對術(shù)后肺部并發(fā)癥的定義不同導(dǎo)致的。但醫(yī)學界普遍認為外科手術(shù)(尤其是胸部及上腹部手術(shù))術(shù)后肺部并發(fā)癥會增加患者的圍術(shù)期死亡率，也不利于患者預(yù)后的改善[10]。風險評估是所有術(shù)前醫(yī)療評估的標準要素，對慢阻肺患者進行術(shù)前肺功能檢查是落實風險評估的重要舉措。

大量研究結(jié)果顯示[11]，F(xiàn)EV1或FVC占預(yù)計值的比例如果低于70%的話，則患者術(shù)后并發(fā)肺部并發(fā)癥的風險會大幅度增加。有研究證實[12]，慢阻肺是胸部手術(shù)術(shù)后并發(fā)肺部并發(fā)癥的已知的獨立危險因素。對于慢阻肺患者接受非胸部手術(shù)的術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)研究不多，為了能夠為臨床實踐提供一定參考，本研究對比了60例行非胸部手術(shù)的慢阻肺患者和60例行非胸部手術(shù)治療的非慢阻肺患者的術(shù)后并發(fā)癥情況。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為31.7%，明顯高于高于對照組的13.3%(P<0.05)，差異非常明顯；同時，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組中肺功能分度重度、極重度患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于輕度、中度患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，同時，慢阻肺肺功能障礙越嚴重，患者術(shù)后并發(fā)肺部并發(fā)癥的風險越高。需要在臨床實踐當中給予充分重視。

常規(guī)的慢阻肺患者的非胸部手術(shù)的圍術(shù)期管理，主要包括改善全身營養(yǎng)、戒煙、加強呼吸機鍛煉等[13-14]。鑒于慢阻肺患者行非胸部手術(shù)的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險較高，本研究認為有必要術(shù)前全身使用有效抗生素，使用支氣管舒張劑改善患者通氣功能狀態(tài)，術(shù)中加強呼吸道的管理，提高肺組織血氧交換，盡可能降低慢阻肺患者術(shù)后并發(fā)肺炎、呼吸衰竭等并發(fā)癥。在術(shù)后，應(yīng)該對于慢阻肺患者進行嚴密的監(jiān)測，一旦確診呼吸衰竭需要早起使用呼吸機輔助呼吸。本研究認為，充分的術(shù)前準備、嚴密的術(shù)后管理是降低慢阻肺患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后死亡率的重要保障。

目前，肺功能檢測已經(jīng)在外科手術(shù)的安全性評價領(lǐng)域當中獲得非常廣泛的應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前肺功能檢查對患者的手術(shù)耐受性和療效判定等具有非常大的臨床應(yīng)用價值，對非胸部手術(shù)慢阻肺患者術(shù)后肺部并發(fā)癥具有較高的臨床預(yù)測價值；對于肺功能耐受太差，無法進行手術(shù)者，需要向患者及其家屬認真說明情況，選擇保守治療，這對預(yù)防醫(yī)患糾紛有積極意義。

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Clinical analysis of epigastrium surgery on postoperative pulmonary complications

DENGYing-li
ShaanxiProvinceAnkangCentralHospital,Ankang,Shaanxi725000,China

Objective To analyze the impact of epigastrium surgery on postoperative pulmonary complications. Methods The study selected 60 COPD cases

epigastrium surgery as observation group and 60 non-COPD cases received epigastrium surgery as the control group. The postoperative complications were compared between the two groups. Results The incidence of complications was higher in the observation group than in the control group (P<0.05), and it was more serious in the severe and extreme group than in the mild and moderate group according to their lung function classification (P<0.05). Conclusion Preoperative pulmonary function examination has high clinical predictive value on postoperative pulmonary complications in COPD patients received epigastrium surgery, which has positive significance to preventing the doctor-patient dispute.

chronic obstructive pulmonary disease; pulmonary function test; epigastrium surgery; complication; pulmonary

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.044

725000 陜西 安康，安康市中心醫(yī)院

2016-11-16]