聯合排痰治療卒中相關性肺炎的臨床觀察

李朝紅 郭力源 孟俊峰 辛可 孔靜波

聯合排痰治療卒中相關性肺炎的臨床觀察

李朝紅 郭力源 孟俊峰 辛可 孔靜波

目的 分析電子氣管鏡吸痰聯合機械振動排痰治療卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)的臨床效果。方法 選取我科2012年6月至2016年6月收治的168例SAP患者作為觀察組，選擇我院神經內科同期收治的165例SAP患者作為對照組。觀察組采取電子氣管鏡吸痰聯合機械振動排痰治療，對照組采取常規吸痰聯合人工叩背法排痰，兩組均給予抗菌藥物、平喘化痰、營養支持及腦卒中常規治療，觀察比較兩組患者的動脈血氧分壓(PaO2)平均值、痰標本細菌培養陽性率、抗菌藥物使用時間和血清C反應蛋白(CRP)水平。結果 觀察組患者PaO2平均值(81.52±3.41)mmHg顯著高于對照組患者(59.35±3.37)mmHg，P<0.01；痰標本細菌培養陽性率(46.42%)顯著高于對照組(25.45%)，P<0.01；觀察組患者抗菌藥物使用時間(9.62±1.04)天，與對照組(13.28±1.74)天相比明顯縮短，P<0.05，血清CRP水平 觀察組患者(70.78 ± 16.38) mg/dL與對照組(94.64±35.88)mg/dL相比明顯降低，P<0.05，差異有統計學意義。結論 使用電子氣管鏡吸痰聯合機械振動排痰治療SAP能夠有效提高患者的PaO2，提高痰標本細菌培養陽性率，縮短抗菌藥物使用時間，減輕全身炎癥反應，有助于SAP患者盡快康復，值得臨床應用。

腦卒中屬于臨床常見病，患者合并肺部感染加重腦卒中病情，增加致殘率和病死率。2003年德國Hilker醫生提出卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)的概念[1]，我國對SAP診治達成專家共識，定義SAP主要是指原來沒有肺部感染的腦卒中患者在疾病過程中由于嗆咳、誤吸以及呼吸道感染等原因，引發新的肺部感染[2]。近幾年我們采取電子氣管鏡吸痰聯合機械振動排痰治療SAP患者168例，取得了良好的臨床效果，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我科2011年6月至2015年6月收治的168例SAP患者作為觀察組，選擇我院神經內科同期收治的165例SAP患者作為對照組。所有患者均為腦卒中恢復期或者后遺癥期，以“腦卒中合并肺部感染”入院。兩組患者入院時均排除合并嚴重呼吸衰竭、感染性休克、嚴重昏迷、消化道出血等需要入住重癥監護病房治療者。

觀察組168例SAP患者中，男女比例為106 ∶62，年齡49-80歲，平均值為(68.5±2.4)歲。其中腦梗死105例，腦出血63例。對照組165例SAP患者中，男女比例為109 ∶56，年齡49-81歲，平均值為(68.3±2.5)歲。其中腦梗死103例，腦出血62例。對比分析兩組SAP患者的一般資料，組間無明顯差異(P>0.05)。所有患者入院時均給予知情同意告知，治療措施取得患者和家屬簽字，經醫院倫理管理委員會同意執行。

二、診斷標準

1. SAP臨床診斷

符合“卒中相關性肺炎診治中國專家共識”的診斷標準[2]。

2. SAP病原學診斷

觀察組患者采取氣管鏡鏡下吸痰、支氣管肺泡灌洗以及保護性毛刷收集下呼吸道標本，并對其實施細菌定量培養，3種標本分別采用106、104、103CFU/mL為閾值,超過閾值濃度生長的細菌判定為病原菌，低于閾值為定值或污染菌[3-4]。對照組患者清晨留痰前用溫開水漱口3次，咯出深部痰，留取標本于無菌痰培養盒內，困難者用吸痰管吸出口腔深部痰，于30min內送檢。兩組患者痰標本均用VITEK細菌鑒定藥敏分析系統及最低抑菌濃度方法進行藥敏測定，真菌鑒定以涂片可見大量孢子及菌絲，培養見真菌生長為準。

三、治療方法

兩組SAP患者入院時均常規給予經驗性抗菌藥物治療，配合化痰平喘以及改善腦代謝、腦供血、營養腦神經、對癥支持等治療，等待痰標本細菌培養和藥敏結果出來后，再根據敏感藥物調整抗菌藥物治療。同時觀察組患者采取電子氣管鏡吸痰聯合機械振動排痰治療。常規氣管鏡檢查，術前告知患者知情同意并簽字。氣管鏡使用OLYMPUS BF-260電子纖維支氣管鏡，經鼻進鏡后，仔細觀察患者聲門、氣管、氣管黏膜及各分支情況，排除氣管腫瘤和異物阻塞后對患者實施吸痰操作，直至患者支氣管管腔暢通，無明顯痰液為止，同時用一次性集痰器留取深部氣管內痰標本送細菌培養。根據病情可以重復氣管鏡吸痰及痰細菌培養。同時，觀察組患者每天由護理人員實施振動排痰機進行機械排痰，采用HBT-2000雙通道振動排痰機進行治療。根據患者年齡、體位、臨床癥狀的需要選擇操作模式及扣擊頭，調節振動頻率，操作者手持手柄將排痰儀扣擊頭放在患者的肺底部，由外向內，由下往上對患者實施叩擊，避開皮膚感染部位，注意叩擊罩一人一用，避免交叉感染。對于重點治療病變部位，先扣拍3-5min，再振動3-5min，每次10-20min。于患者餐前、餐后2小時進行，每側肺10至15min，每天3次；對照組患者采取人工叩背法排痰，護士空心握拳，有規律地用指腹和大小魚際叩擊患者背部，并指導患者深吸氣，再用力咳出痰液。人工叩背法排痰于患者餐前、餐后2小時進行，每側肺10至15min，每天3次。若患者存在意識障礙，咳痰無力時采取人工叩擊后立即對患者實施負壓吸引器吸痰，采取普通吸痰管經口腔或者經鼻腔吸痰，同時用一次性集痰器留取痰標本送痰細菌培養。

四、觀察指標

觀察比較兩組患者住院治療期間的PaO2平均值、血清CRP水平、痰細菌培養陽性率、抗菌藥物使用時間。

五、統計學處理

結 果

觀察組中有78例患者痰標本細菌培養結果陽性，其陽性率為46.42%，對照組中有42例患者痰細菌培養結果陽性，其陽性率為25.45%，經比較觀察組患者痰細菌培養陽性率(46.42%)顯著高于對照組(25.45%)，P<0.01；觀察組患者PaO2平均值(81.52±3.41)mmHg顯著高于對照組患者(59.35±3.37)mmHg，比較差異存在顯著性，具有統計學意義(P<0.01)；兩組患者的抗菌藥物使用時間和血清CRP水平(mg/dL)比較差異存在顯著性，具有統計學意義，P<0.05。(見表1)。

表1 兩組患者的抗菌藥物使用時間、血清CRP水平、痰細菌培養陽性率和PaO2平均值

注：#對照組相比較(P<0.05)，*與對照組相比較(P<0.01)

兩組患者治療過程中均未發生嚴重不良反應。觀察組患者在支氣管鏡檢查吸痰過程中出現脈搏氧飽和度短暫下降34例，一過性血壓升高27例，明顯咳嗽33例，經加大吸氧流量、暫停氣管內吸引、靜脈給藥控制血壓以及利多卡因氣管內局麻等處理，上述癥狀均很快好轉，未影響正常治療；支氣管鏡檢查術后出現痰中帶血15例，發熱11例，均對癥治療后緩解。未出現嚴重支氣管痙攣、心律失常等情況 ；機械振動排痰治療過程中未發現明顯不良反應。

討 論

SAP屬于腦卒中患者的嚴重并發癥之一，已經引起臨床醫生的高度重視[5-6]。SAP的發生與腦卒中的嚴重程度、卒中的部位、患者的咳嗽吞咽功能、年齡、營養狀態、治療是否妥當以及患者基礎疾病等多種因素相關。腦卒中后患者機體功能均會存在不同程度的障礙，特別是意識、吞咽障礙，長期臥床以及營養免疫功能下降，而意識、吞咽障礙易導致患者出現誤吸、胃食管反流，發生吸入性肺炎；其次患者咳嗽反射減弱，呼吸道內分泌物不易咳出，導致痰液潴留呼吸道，誘發患者出現呼吸困難、墜積性肺炎。因此該類患者易出現多種細菌混合感染，對SAP實施長期抗菌治療，易使患者出現耐藥性，病情易反復發作，預后較差。為提高診斷治療的準確性，應盡可能對SAP使用病原學診斷方法，盡早查明肺部感染致病菌，有針對性地使用敏感有效抗菌藥物，同時，積極排除呼吸道分泌物，實施有效的吸痰、排痰治療，改善呼吸功能，糾正缺氧，從而促進腦功能恢復顯得尤為重要[7]。

本研究發現，早期對患者實施電子支氣管鏡吸痰、肺泡灌洗治療，能夠及時有效清除患者氣管內的分泌物，清除細菌、毒素，減輕血清CRP炎癥反應水平，促進SAP炎癥吸收，增強抗感染的效果，減少抗生素的使用[7]；同時，實施氣管內吸痰操作，有效清除患者呼吸道內分泌物，使痰液引流通暢，改善通氣及換氣功能，提高患者PaO2，有效糾正低氧血癥[8]。電子支氣管鏡顯示圖像清晰，操作方便，能夠直接觀察患者氣管、支氣管的具體情況，協助診斷，更重要的是，留取患者氣道深部痰液，提高了查找SAP致病菌的準確性，提高了痰標本的細菌培養陽性率，而選擇敏感藥物，提高了抗菌藥物的治療靶向性和有效性，有助于促進SAP患者康復及改善預后。有效留取痰標本時，避免標本出現二次污染，有研究顯示，經電子支氣管鏡獲取的標本特異性高達80%至100%，敏感性達70%至90%，明顯高于經口留取的痰標本檢測[9]。

為保證安全及有效性，在對患者實施氣管鏡吸痰時應注意以下幾點：①在操作前應對患者實施高濃度吸氧，并結合患者的情況給予霧化吸入、平喘治療；②術中全程給予患者心電監護、生命體征、脈搏氧飽和度監測；③術前應實施充分麻醉，避免患者出現氣道痙攣；④ 控制好氣管內吸引時間，避免患者出現缺氧現象，若發現患者SaO2下降至80%，應立即停止吸引，待SaO2上升超過90%時再繼續操作；⑤由經驗豐富的專科醫生執行，降低患者發生并發癥的機率。

人工叩擊法對護理人員手法力度及體力等要求較高，相比于人工叩擊法，機械振動排痰法具有穿透性強、力度均勻、頻率穩定等優點，主要是采用低頻振動與叩振相結合，為患者身體提供垂直力、水平力，其產生的定向力可穿透皮層、肌肉、組織以及體液，到達肺組織深部的小氣管以及肺泡部位，從而利于對肺組織深部的痰液及分泌物實施引流，能夠有效松弛、擊碎及液化氣道分泌物，并促使分泌物定向排出體外，同時能夠有效改善患者局部血液循環，促進排痰，避免了手法扣背排痰的隨意性，排痰效果更加持久有效[10]。配合電子氣管鏡吸痰，能夠高效清除患者呼吸道內分泌物，顯著降低患者發生呼吸困難、呼吸衰竭等并發癥機率[11]。

腦卒中患者常存在多種基礎疾病，抵抗力較差，一旦發生SAP，應立即實施氧療、抗感染以及祛痰等積極治療措施。另外應注意加強患者護理，嚴格按照無菌操作的要求，對其實施消毒隔離，避免出現交叉感染，同時應積極治療原發腦卒中，改善患者的腦部循環，改善腦代謝，營養腦神經，營養支持及糾正水電解質失衡等綜合治療。本研究顯示，對SAP患者采取電子氣管鏡吸痰聯合機械振動排痰進行治療，能夠有效提高患者PaO2，改善患者的呼吸功能，減輕患者炎癥反應，提高痰細菌培養陽性率，更有針對性地使用有效抗菌藥物，從而縮短抗菌藥物使用時間，促進患者康復，值得臨床使用。

[1] Hilker R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neurological intensive care medicine[J].Stroke，2003，34(4):975-981.

[2] 卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識[J].中華內科雜志,2010,49(12):1075-1078.

[3] Heyland DK，Cook DJ，Marshall J，et al．The clinical utility of invasive diagnostic techniques in the setting of ventilator-associated pneumonia．Canadian Critical Care Trials Group[J]．Chest，1999，115(4)：1076-1084.

[4] Torres A，El-Ebiary M．Bronchoscopic BAL in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia[J]．Chest,2000，117(4 Suppl 2)：198S-202S.

[5] 楊春伍．卒中相關性肺炎的臨床分析[J/CD]．中華實驗和臨床感染病雜志(電子版)，2012,6(6):111-113.

[6] 唐春雷,郝俊杰,高建.急性卒中后肺炎對卒中近期預后影響的前瞻性研究[J].中華神經醫學雜志,2011,10(4):406-409.

[7] Luisetti M，Kadija Z，Mariani F，et al．Therapy options in pulmonary alveolar proteinosis[J]．Ther Adv Respir Dis，2010，4(4)：239-248.

[8] 李杰，劉惟優，賴慶文，等．纖維支氣管鏡灌洗治療老年重癥肺炎的療效觀察．中國老年學雜志，2011，31(24)：4891-4982.

[9] American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America．Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated,and heathcare-associated pneumonia[S]．Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4)：388-416.

[10]郭玉軍，游寶英.美國G5振動排痰機的工作原理及主要功能[J]. 醫療裝備，2005,12:59.

[11]王艷,鄭軍,楊愛春.機械振動排痰技術在慢性阻塞性肺疾病患者中的臨床應用及護理[J].國際護理學雜志,2013,32(5):1138-1140.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.052

450006 河南 鄭州，河南省直第三人民醫院

2016-11-03]