應用頰肌黏膜瓣修復腭裂術后裸露骨面的臨床研究

楊增杰　劉立強

[摘要]目的：探討應用頰肌黏膜瓣修復腭裂術后減張切口裸露骨面的臨床效果。方法：選擇2012年8月-2016年1月在筆者科室就診的腭裂患者15例，均為單側Ⅲ度腭裂。利用健側腭部黏骨膜瓣推進修復腭部裂隙，于健側遺留減張切口。以上頜結節后方減張切口臨近處的組織為蒂設計朝向口角方向的頰肌黏膜瓣，根據腭部裸露骨面的大小，頰肌黏膜瓣寬1.5～2.5cm，終止于口角后方附近。連同頰咽筋膜掀起設計的頰肌黏膜瓣，旋轉90°后覆蓋腭部裸露骨面，縫合于周圍黏骨膜瓣上，供區切口直接拉攏縫合。結果：所有患者隨訪3個月～2年，供區均無并發癥發生，腭裂修復后恢復良好，腭部正中切口均無裂開，無腭瘺形成。有2例患者于頰肌黏膜瓣遠端出現細小水皰，觀察1周后，水皰消失。所有患者受區裸露骨面覆蓋良好，無外露，所有患者無張口受限及其它繼發功能障礙。結論：應用頰肌黏膜瓣輔助修復腭裂術后裸露骨面是一種簡單可靠的方法，尤其適用于裂隙較寬的Ⅲ度腭裂患者。

[關鍵詞]頰肌黏膜瓣；腭裂；裸露骨面；臨床研究；瘢痕攣縮

[中圖分類號]R782.2⁺2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）03-0028-03

腭裂是一種常見的頜面部先天性畸形，嚴重者影響口腔頜面部外觀和功能。目前，無論何種腭裂修復方法，都面臨著瘢痕攣縮及腭瘺等并發癥的發生。盡管整形外科技術有了很大的發展，但是對于較寬大的腭裂患者，裂隙周圍的減張切口仍然是必須的，從而造成了較大的腭部裸露的骨面。由于裸露創面和減張切口的存在，局部產生的大量瘢痕會影響患者的上頜發育，從而影響患者咬合功能及面中部外觀形態。對于腭裂術后減張切口裸露骨面的處理目前主要應用的方法有植皮法，頰脂墊修復等方法。但這些方法在術后的臨床效果都不很理想。筆者應用頰肌黏膜瓣輔助修復腭裂，患者減張切口的裸露骨面得到良好處理，從而減少了瘢痕攣縮對上頜骨發育的影響。

1資料和方法

1.1一般資料：選擇2012年8月-2016年1月在筆者科室就診的腭裂患者15例，其中男8例，女7例，年齡18個月～24歲，均為單側Ⅲ度腭裂患者，其中左側10例，右側5例。

1.2手術方法

1.2.1麻醉及術前設計：手術在全麻下進行，患者平臥位，頭部后仰。以開口器撐開口腔，充分暴露視野。于腭裂裂隙緣、雙側上頜結節后方及距健側牙齦緣0.5cm處設計手術切口，并以美蘭溶液進行標記（圖1A）。以含1：20萬腎上腺素的0.5%利多卡因溶液行局部阻滯麻醉。

1.2.2腭裂修復：按照標記的手術切口切開，上頜結節后方減張切口長1～2cm。以腭大神經血管束為蒂，掀起健側腭部黏骨膜瓣，注意保護腭大神經血管束?；紓葎t沿腭裂裂隙緣切口對黏骨膜瓣進行適當游離，手術過程中視修復后腭部正中切口張力決定是否鑿斷鉤突，以釋放肌肉，從而減輕切口張力。通過腭裂裂隙緣切口游離鼻腔側黏膜，將雙側鼻腔側黏膜于裂隙中間進行對合并縫合。然后將雙側肌肉層對合后縫合，重新建立肌肉的完整性。將健側黏骨膜瓣縫合于患側黏骨膜瓣，最終于健側牙齦緣減張切口處遺留裸露的腭部骨面（圖1B）。

1.2.3頰肌黏膜瓣修復裸露骨面：以上頜結節后方減張切口臨近處的組織為蒂設計朝向口角方向的頰肌黏膜瓣，組織瓣位于腮腺導管開口下方，注意保護腮腺導管開口（圖2A）。根據腭部裸露骨面的大小，頰肌黏膜瓣寬1.5～2.5cm，終止于口角后方附近。美蘭標記手術切口后，連同頰咽筋膜掀起設計的頰肌黏膜瓣（圖2B），旋轉90。后覆蓋腭部裸露骨面，縫合于周圍黏骨膜瓣上，供區切口可以直接拉攏縫合（圖2C）。

1.3術后護理：術后應用漱口液漱口1周，并進流質飲食1周，1周后拆除切口縫線。

2結果

本組共15例患者均用上述方法修復腭裂。所有患者手術切口均在1周后愈合，隨訪3個月～2年，平均為10個月。所有患者供區均無并發癥發生，腭裂修復后恢復良好，腭部正中切口均無裂開，無腭瘺形成。有2例患者于頰肌黏膜瓣遠端出現細小水皰，觀察1周后，水皰消失。所有患者受區裸露骨面覆蓋良好，無外露。頰部切口愈合良好，所有患者無張口受限及其它繼發功能障礙，術后腭部修復外觀形態及功能恢復良好（見圖3～4）。

3討論

腭裂是口腔頜面部常見的先天性畸形，影響患者的吞咽及發音等功能，并對面中部的外觀形態有很大影響，因此，腭裂的修復手術是恢復患者吞咽及發音功能的重要治療措施。但臨床研究表明，腭裂修復術后瘢痕組織的增生和攣縮會影響患者上頜骨的發育，尤其是橫弓的發育，從而造成上頜骨發育不良，牙列擁擠等畸形。有研究證明腭裂修復術后減張切口裸露的骨面造成的瘢痕組織大量增生攣縮是影響上頜骨發育的重要因素。瘢痕組織Sharpeys纖維緊緊地附著于上頜骨、腭骨及翼突等，從而影響上頜部發育，造成局部發育遲緩和畸形。同時，臨床研究證明減少腭裂術后裸露骨面可以減少局部瘢痕增生，并減少對上頜發育的影響。因此，減少腭裂術后的裸露骨面，防止瘢痕組織的增生是解決該問題的關鍵。

目前，不少學者對減少腭裂術后裸露的骨面進行研究和探討。通過植皮的方法在狗的腭部進行實驗研究表明，減少裸露骨面可以減少瘢痕組織的形成。但是這種方法遠期仍然會出現植皮組織的嚴重攣縮，從而影響上頜發育。同時，臨床觀察發現植皮后皮膚表面很難完全被黏膜化。也有學者應用頰脂墊覆蓋腭裂術后的裸露骨面，頰脂墊修復腭裂術后裸露骨面方法簡單易行，而且頰脂墊很容易被黏膜化。但是，這種方法也有很多的不足：①頰脂墊的組織量有限，對于較為寬大的裸露骨面會很難全部覆蓋；②頰脂墊組織與腭部的黏膜組織差異較大，頰脂墊完全黏膜化需要幾周時間，在此時間內患者需要忍受一直進食流質飲食的痛苦；③遠期效果看，部分患者的頰脂墊會出現增生，增生的組織會干擾正常的咀嚼功能，從而不得不進行再次手術切除增生組織。

本組患者應用頰肌黏膜瓣修復腭裂術后的裸露創面則客服了以上方法的缺點，取得了良好效果。頰肌黏膜瓣最早由Boz01a等報道應用于修復口腔組織的缺損，以后陸續有報道應用頰肌黏膜瓣進行口腔頜面部組織的修復重建。1999年，趙振民教授報道了應用島狀頰肌黏膜瓣修復口腔內組織缺損，由于臨床觀察發現并發癥較少，所以提倡在臨床上進行較為廣泛的應用。該方法主要用于舌、口底等缺損的修復，以前的研究未見應用頰肌黏膜瓣修復腭裂裸露骨面的報道。由于頰肌黏膜瓣取材方便、安全并且有較少并發癥發生，因此，在本組病例中筆者選擇應用頰肌黏膜瓣修復腭裂術后的裸露骨面。該方法較以往的方法有明顯的優勢：①簡單易行：切取組織瓣后可以直接轉移到腭部，無需形成島狀皮瓣，省去了打通組織隧道的手術操作，也省去了二期手術斷蒂的操作，應用起來較Bozola及趙振民等人的方法簡單易行；②瘢痕攣縮少：在手術操作過程中，筆者只采用了一側的頰肌黏膜瓣，而對側僅在裂隙緣作切口，避免了過多切取組織造成的瘢痕嚴重攣縮；③組織量充足：該方法能夠提供充足的組織量對裸露骨面進行完全的覆蓋，從而保證健側黏骨膜瓣能夠推進甚至跨越腭部正中線與對側組織進行無張力縫合，因此，該方法對裂隙較寬的患者也有很好的治療效果；④組織質地良好：頰肌黏膜瓣的組織質地與腭部組織較為接近，不需要表面黏膜化的過程，患者無需忍受長時間進食流質飲食的痛苦；⑤血運豐富：解剖學上，頰肌黏膜瓣有面動脈分支的頰動脈供應，血運豐富；⑥取材方便：在本組病例中，切取的頰肌黏膜瓣的供區與受區鄰近，位置表淺，取材和轉移均方便易行；⑦遠期攣縮少：該方法能夠為受區裸露骨面提供豐富的血液供應，同時能夠提供良好的組織覆蓋，有研究證明，頰肌黏膜瓣在術后長期隨訪過程中能保持其原有的大小不攣縮，從而有利于受區上頜骨的發育；⑧并發癥較少：在本組病例中，有2例患者在術后于頰肌黏膜瓣末端出現細小水皰，1周后水皰消失，組織瓣成活良好?；颊唠S訪1個月后，均無張口受限發生，腭部組織瓣保持原有組織大小。所有患者均未發現血腫及氣道梗阻等。

在口腔頜面組織缺損的修復過程中，張口受限是被廣泛關注的重要并發癥。趙振民的報道中認為該組織瓣的大小可以為1.0～2.5cm寬而不至于出現供區瘢痕攣縮導致的張口受限。Ferrari等的研究證明，頰肌黏膜瓣可以切取3cmX4cm～5cmX6cm大小，而不至于出現張口受限。在本組病例中筆者根據患者的年齡大小及裂隙組織缺損狀況設計組織瓣，切取的組織瓣僅1.5～2.5cm寬，組織切取量與趙振民報道相似，而遠小于Ferrari等的報道所切除的組織量，臨床觀察3個月～2年，無張口受限發生。

綜上所述，應用頰肌黏膜瓣修復腭裂術后裸露骨面是一種簡單、可靠的方法，尤其適用于裂隙較寬的Ⅲ度腭裂患者。在本研究中，由于患者術后隨訪的時間比較短，還無法對患者的腭咽閉合功能及頜骨發育進行長期觀察，因此，還不能確定該方法能夠完全矯正腭裂患者上頜發育障礙。對于該方法的遠期效果，還需要進一步的研究和觀察。