上頜磨牙并齦缺損及骨開裂種植修復的臨床觀察

宗麗+溫玉潔+汪竹紅

【摘要】 目的 觀察患重度牙周炎合并齦缺損及骨開裂上頜磨牙的種植修復臨床效果。方法 15例重度牙周炎合并齦缺損及骨開裂的上頜磨牙患者， 均使用腭側(cè)滑行皮片行拔牙后即刻引導骨組織再生術（GBR）軟組織關閉， 6個月后行牙種植術， 牙種植術6個月后再行修復治療， 觀察其術后軟組織愈合、成骨以及種植體存留情況。結(jié)果 15例患者GBR術后創(chuàng)口愈合正常， 成骨效果良好， 植入種植體存留率100%（15/15）， 種植體周軟硬組織健康。結(jié)論 重度牙周炎合并齦缺損及骨開裂患者使用腭側(cè)滑行皮片完成即刻GBR， 可獲得良好的牙槽骨條件， 后續(xù)種植修復治療臨床效果良好。

【關鍵詞】 口腔種植；引導骨組織再生術；腭側(cè)滑行皮片；牙周炎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.14.005

【Abstract】 Objective To observe the clinical results of dental implant restoration for maxillary molars with severe periodontitis together with gingiva defect and bone dehiscence. Methods 15 patients， whose maxillary molars with severe periodontitis together with gingiva defect and bone dehiscence， were collected. Palatal flap was applied for soft tissue closure immediately after tooth extraction and guided bone regeneration （GBR）. Dental implant was applied 6 months after treatment， and prosthodontic treatment was schedule 6 months after implantation. Soft tissue healing， bone-formation and implant retained rate were observed. Results The wound healing and bone-formation of all patients were well. The retained rate was 100%. Soft and bone tissues around implants were healthy. Conclusions The application of palatal flap for immediate guided bone regeneration in patients with maxillary molars with severe periodontitis together with gingiva defect and bone dehiscence can obtain good bone-formation and prosthodontic treatment results.

【Key words】 Dental implant； Guided bone regeneration； Palatal flap； Periodontitis

充足的牙槽骨及附著齦是種植體骨整合的基本依托， 與種植體的成功率息息相關。大面積的齦缺損和骨開裂可影響種植體的植入， 降低種植修復成功率?，F(xiàn)將本課題組開展的上頜磨牙重度牙周炎合并齦缺損及骨開裂的臨床觀察報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年1月～2015年2月于佛山市口腔醫(yī)院修復種植科收治的15例重度牙周炎合并齦缺損及骨開裂的上頜磨牙患者為研究對象。其中男9例， 女6例， 年齡38～55年， 平均年齡43.5年。其中右上第一磨牙5例， 左上第一磨牙6例， 左上第二磨牙4例。

1. 2 方法 患者均使用腭側(cè)滑行皮片行拔牙后即刻GBR軟組織關閉， 6個月后行牙種植術， 牙種植術6個月后再行修復治療：術前常規(guī)根尖片和全景片評估缺牙位點骨質(zhì)、骨量， 評價口腔咬合， 缺牙區(qū)牙合齦距離、近遠中徑以及唇腭徑檢查和牙周檢查， 完善必要的牙體治療以及系統(tǒng)性牙周治療， 做好口腔衛(wèi)生宣教。向患者詳細介紹治療計劃， 并簽署知情同意書。所有患者術前1 h預防性使用抗生素。

常規(guī)碘伏消毒、鋪巾， 局部麻醉下拔除患牙， 盡量保存頰側(cè)骨壁高度， 翻瓣后用挖匙和牙周刮治器等器械徹底刮除拔牙窩周圍肉芽組織， 挖除部分可能感染的牙槽骨， 對于根尖狹窄區(qū)用大球鉆進行清創(chuàng)， 以確保盡可能的清除所有受感染的軟、硬組織。大量生理鹽水和慶大霉素反復沖洗拔牙窩以清除感染碎屑。在處理完善的創(chuàng)口內(nèi)植入珊瑚轉(zhuǎn)化型羥基磷灰石（天博齒固羥基磷灰石生物陶瓷， 北京意華健貿(mào)易有限公司）， 使用膠原生物膜（海奧生物膜， 煙臺正海生物技術有限公司）作為屏障。根據(jù)拔牙創(chuàng)口大小， 于鄰牙腭側(cè)做一半厚皮片， 并確保皮片上滑行長度與其相等， 用5-0或6-0號線縫合至創(chuàng)口處， 剩下裸露的區(qū)域?qū)⒆孕杏稀１匾獣r頰側(cè)牙齦可行減張切口， 以達到無張力縫合。

術后常規(guī)抗炎治療7 d， 術后24 h后復方氯已定含漱液含漱， 2次/d， 10 ml/次。囑患者進食軟質(zhì)、非刺激性食物， 10 d后復診拆線。6個月后復診行種植體植入術。術前準備同前， 局部麻醉下剝離粘骨膜瓣充分暴露術區(qū)， 觀察骨質(zhì)形成情況， 按常規(guī)植入合適的ITI種植體， 接入愈合螺絲， 嚴密縫合。術后醫(yī)囑同前。

牙植入術6個月后復診取模制作金屬烤瓷冠， 1周后復診戴冠。囑患者勿咬硬物， 保持口腔衛(wèi)生和定期復診。

1. 3 觀察指標 術后觀察創(chuàng)口愈合情況， 判斷創(chuàng)口是否有炎癥或皮片壞死等狀況發(fā)生。術后及復診時均拍攝X光片判斷種植體周圍成骨情況和骨吸收情況， 判斷種植體是否有種植體周圍炎和種植體松動或脫落等狀況。

2 結(jié)果

隨訪時間為12～48個月， 平均隨訪時間為20.5個月。15例患者GBR術后創(chuàng)口愈合正常， 成骨效果良好， 植入種植體存留率100%（15/15）， 種植體周軟硬組織健康。

3 討論

牙周病是發(fā)生在牙齦、牙周膜及牙槽骨等牙齒支持組織的一種慢性、進行性破壞的疾病， 重度牙周炎可造成牙槽骨嚴重吸收， 繼發(fā)牙齦萎縮， 局部炎癥物質(zhì)堆積， 給后續(xù)的種植修復治療帶來困難。患者牙缺失后， 非游離端缺失者可選擇固定橋或種植修復治療等固定修復方案。Popelut等[1]研究表明， 對于牙周炎患者， 拔除患牙后， 行固定橋修復的療效遠不如行單牙缺失種植修復或者只行牙周治療而不行修復者。固定橋的戴入將加重鄰牙的負擔， 甚至造成咬合創(chuàng)傷， 從而加重鄰牙牙周組織破壞。因此， 對于這一類患者牙齒缺失后， 首選治療方案為種植修復治療。

種植修復治療在牙周炎人群中的應用一直是學術界研究的熱點。García等[2]通過回顧追蹤牙周炎患者并能堅持牙周支持治療的980顆種植體， 種植修復5年成功率為96.2%， 與牙周健康者相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。牙周炎患者進行種植修復治療前須完善牙周治療， 同時做好口腔衛(wèi)生宣教工作， 提高患者牙周保健意識， 對于種植修復治療以及余留牙的長遠健康具有重大意義。

充足的牙槽骨及牙齦組織是口腔種植修復治療的基礎[3]。GBR是口腔種植常用的術式， 是被公認的用于牙槽骨垂直高度及寬度擴增的標準治療方式， 也可用于拔牙后位點牙槽骨保存[4， 5]。存在活動性感染的位點， 傳統(tǒng)理論認為是拔牙后行即刻種植或GBR的禁忌證。然而， 近年來已有少數(shù)學者嘗試在感染位點中行即刻種植或GBR以縮短療程， 并取得很好的療效[6]。本組病例中， 翻瓣后用挖匙和牙周刮治器等器械徹底刮除拔牙窩周圍肉芽組織， 挖除部分可能感染的牙槽骨， 對于根尖狹窄區(qū)用大球鉆進行清創(chuàng)， 以確保盡可能的清除所有受感染的軟、硬組織。大量生理鹽水和慶大霉素反復沖洗拔牙窩以清除感染碎屑， 并輔以術前和術后全身抗生素治療。所有患者均達到良好的成骨和種植體骨整合， 無出現(xiàn)術后感染者。

GBR植骨位點能否進行無張力縫合是植骨能否成功的一個關鍵因素。本組病例中， 擬種植位點缺乏足夠的軟組織用于創(chuàng)口嚴密關閉。Goldstein等[7]先后在38例患者術中采用腭側(cè)帶蒂皮片， 方便快捷地關閉了即刻種植拔牙創(chuàng)口， 作者追蹤觀察了1～5年， 牙齦移植成功率為100%。由于受區(qū)GBR后生物膜屏障的阻擋， 給予皮片的血供相當有限， 與游離皮片相比， 腭側(cè)轉(zhuǎn)移帶蒂皮片自身蒂部以及頰側(cè)牙齦的血供可以確保創(chuàng)口獲得良好的愈合效果。對于牙齦開裂范圍較大的病例， 可于頰側(cè)牙齦做減張切口， 稍分離至齦膜聯(lián)合處， 以減少縫合張力。

制備腭側(cè)滑行皮片須保證其有足夠的厚度， 充足的結(jié)締組織和血供， 可減少皮片愈合過程中的體積收縮， 確保創(chuàng)口愈合良好[8]。Olson等[9]根據(jù)牙齦厚度將牙齦生物型分為：厚型及薄型。厚型牙齦組織可更好的抵抗炎癥， 減少種植體周圍炎的發(fā)生。利用腭側(cè)半厚滑行皮片可將足夠的結(jié)締組織移植至受區(qū)， 從而增加受區(qū)牙齦組織厚度， 改變牙齦生物型。在本組病例中， 4例牙齦生物型為薄型， 術后觀察2～3年生物型穩(wěn)定為厚型牙齦。

綜上所述， 上頜磨牙患重度牙周炎合并大面積齦缺損及骨開裂的患者， 使用腭側(cè)滑行皮片完成即刻GBR， 可獲得良好的牙槽骨條件， 后續(xù)種植修復治療臨床療效佳。但本文觀察病例較少， 觀察時間較短， 亟需更多臨床病例觀察研究。

參考文獻

[1] Popelut A， Rousval B， Fromentin O， et al. Tooth extraction decision model in periodontitis patients. Clin Oral Implants Res， 2010， 21（1）：80-89.

[2] García-Bellosta S， Bravo M， Subirá C， et al. Retrospective study of the long-term survival of 980 implants placed in a periodontal practice. Int J Oral Maxillofac Implants， 2010， 25（3）：613-622.

[3] Schneider R. Prosthetic concerns about atrophic alveolar ridges. Postgrad Dent， 1999， 6（2）：3-7.

[4] H?mmerle CH， Jung RE， Feloutzis A. A systematic review of the survival of implants in bone sites augmented with barrier membranes （guided bone regeneration） in partially edentulous patients. J Clin Periodontol， 2002， 29（Suppl 3）：226-233.

[5] Fiorellini JP， Nevins ML. Localized ridge augmentation/preservation. A systematic review. Ann Periodontol， 2003， 8（1）：321-327.

[6] Corbella S， Taschieri S， Del Fabbro M， et al. Immediate implant placement in endodontically infected sites： an alternative treatment for compromised teeth. Refuat Hapeh Vehashinayim， 2011， 28（4）：25-29， 36.

[7] Goldstein M， Boyan BD， Schwartz Z. The palatal advanced flap： a pedicle flap for primary coverage of immediately placed implants. Clin Oral Implants Res， 2002 ， 13（6）：644-650.

[8] Kim CS， Jang YJ， Choi SH， et al. Long-term results from soft and hard tissue augmentation by a modified vascularized interpositional periosteal-connective tissue technique in the maxillary anterior region. J Oral Maxillofac Surg， 2012 ， 70（2）：484-491.

[9] Olsson M， Lindhe J. Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisors. J Clin Periodontol， 1991， 18（1）：78-82.

[收稿日期：2017-04-10]