子宮動脈栓塞術對有生育要求的子宮疤痕妊娠患者的治療價值

吳夏筠+黃宏偉

【摘要】 目的 探討子宮動脈栓塞術（UAE）對有生育要求的子宮疤痕妊娠患者的治療價值。方法 40例子宮疤痕妊娠患者， 根據自愿原則隨機分為治療組與對照組， 每組20例。治療組行UAE+宮腔鏡電切術， 對照組行宮腔鏡檢查+B超引導下清宮術。對比兩組的治療效果。結果 兩組手術均取得成功， 治療組術中出血量為（6.50±2.35）ml， 少于對照組的（20.00±11.24）ml；術后陰道流血時間、住院時間及血人絨毛膜促性腺激素（HCG）轉陰時間分別為（2.10±0.72）、（5.90±0.72）、（12.40±1.93）d， 均短于對照組的（9.20±2.29）、（11.25±1.86）、（37.85±6.78）d， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。治療組術后月經量減少發生率50.0%和宮腔粘連發生率30.0%均高于對照組的15.0%、5.0%， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 UAE在子宮疤痕妊娠的治療中能顯著降低大出血的風險， 是安全有效的治療方法。但術后宮腔粘連發生率極高， 影響患者生育功能， 對仍有生育要求的患者， 應慎重選用。

【關鍵詞】 子宮動脈栓塞術；子宮疤痕妊娠；宮腔粘連

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.14.019

【Abstract】 Objective To explore the value of uterine artery embolization （UAE） in the treatment of uterine scar pregnancy patients with fertility requirements. Methods A total of 40 uterine scar pregnancy patients were divided by voluntary principal into treatment group and control group， with 20 cases in each group. The treatment group received UAE + uteroscope electrotomy， and the control group received hysteroscopy examination + ultrasound guided curettage. Therapeutic effect was compared in two groups. Results Both groups had successful operation， and the treatment group had less intraoperative bleeding volume as （6.50±2.35） ml than （20.00±11.24） ml in the control group， and shorter postoperative vaginal bleeding time， hospital stay time and human chorionic gonadotropin （HCG） negative conversion time as （2.10±0.72）， （5.90±0.72） and （12.40±1.93） d than （9.20±2.29）， （11.25±1.86） and （37.85±6.78） d in the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. The treatment group had higher incidence of postoperative reduced menstrual quantity as 50.0% and incidence of intrauterine adhesion as 30.0% than 15.0% and 5.0% in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion UAE can significantly reduce risks of massive haemorrhage in treating uterine scar pregnancy， and it is a safe and effective treatment method. But it has high incidence of postoperative intrauterine adhesion that can affect reproductive function of patients. So patients with fertility requirements should chosen it carefully.

【Key words】 Uterine artery embolization； Uterine scar pregnancy； Intrauterine adhesion

2010年世界衛生組織公布我國的剖宮產率為46%， 居世界第一。隨著剖宮產的增多， 子宮疤痕妊娠的發生率近年來顯著升高。UAE具有微創、操作簡便、止血迅速有效等優點， 逐漸應用于臨床。因子宮疤痕妊娠容易出現大出血等風險， 臨床上也越來越多的應用UAE來治療子宮疤痕妊娠。本研究將本院2008年1月～2015年8月40例因子宮疤痕妊娠在本院住院治療的患者分為兩組， 治療組20例行UAE+宮腔鏡電切術， 對照組20例行宮腔鏡檢查+B超引導下清宮術， 探討UAE對有生育要求的子宮疤痕妊娠患者的治療價值， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究納入的對象為2008年1月～2015年8月因子宮疤痕妊娠在本院住院治療的患者40例， 年齡18～35歲， 根據自愿原則將其隨機分為治療組與對照組， 每組20例。兩組患者均無明顯手術禁忌證。

1. 2 研究方法 治療組行UAE+宮腔鏡電切術：經陰道B超確診為子宮疤痕妊娠后， 送介入室用直徑約1 mm的無菌明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈， 經造影證實后拔管。術后5 d送手術室行宮腔鏡下子宮疤痕妊娠物電切術。對照組行宮腔鏡檢查+B超引導下清宮術：在備開腹手術的前提下， 行宮腔鏡檢查， 確定孕囊著床位置后， 在B超引導下行清宮術， B超提示宮腔無異常回聲， 宮頸口無活動性出血者可送回病房觀察。若術中出血多， B超提示宮腔下段活動性出血不止者， 立即中轉開腹手術（本研究中無一例中轉開腹者）。

1. 3 觀察指標 觀察兩組患者術中出血量、術后陰道流血時間、住院時間、血HCG轉陰時間。門診繼續隨訪1年， 觀察月經量減少情況， 并于術后第3個月， 月經干凈3～7 d， 行宮腔鏡檢查， 了解宮腔粘連情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組手術均取得成功， 治療組術中出血量少于對照組， 術后陰道流血時間、住院時間及血HCG轉陰時間均短于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。治療組術后月經量減少發生率和宮腔粘連發生率均高于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

隨著剖宮產的增多， 子宮疤痕妊娠的發生率近年來顯著升高。隨著對子宮疤痕妊娠認識的不斷加深， 治療方式也逐漸增多， 目前尚無統一的治療指南， 只能根據患者的實際情況及經濟能力做出合適、安全的治療方案。據文獻報道[1]， 目前治療方法主要有期待治療、藥物治療及手術治療。期待治療風險大， 隨時可能出現子宮破裂、大出血等風險， 不為臨床醫生所推薦。藥物治療可選用的藥物有多樣， 包括甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、米非司酮、高滲葡萄糖、氯化鉀、天花粉蛋白等， 藥物保守治療子宮疤痕妊娠必須有相應的適應證， 有些藥物還需要行過敏試驗的檢測方能使用， 同時要監測使用化療藥物的副反應， 藥物治療不一定都能成功， 如發生大出血， 需更改治療方案。

目前手術治療為大多數臨床醫生首選的治療手段， 手術方式多樣， 較為多見的可保留生育功能的手術方式有超聲引導下清宮術、經腹子宮疤痕妊娠病灶清除術、UAE結合宮腔鏡電切術、超聲監視下宮腔鏡手術、經陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術、腹腔鏡下子宮疤痕妊娠病灶清除術等。各種手術方式均各有利弊， 結合本院具體情況， 將40例子宮疤痕妊娠患者進行分組， 分別采用UAE+宮腔鏡電切術和宮腔鏡檢查+B超引導下清宮術治療， 從研究結果可以看出， 兩組手術均取得成功， 均可用于治療子宮疤痕妊娠。相比之下， UAE+宮腔鏡電切術在子宮疤痕妊娠的治療上有明顯的優勢， 相對于B超引導下清宮術， 該組患者術中出血量少， 術后陰道流血時間短， 住院時間短， HCG轉陰快， 治療效果顯著。

但術后的隨訪發現， 治療組術后發生月經量減少及宮腔粘連率明顯升高， 分別為50.0%及30.0%， 發生的原因可能為卵巢功能損傷及子宮內膜損傷[2]， 卵巢的血供一部分來自于子宮動脈的卵巢支， 在栓塞子宮動脈時可能會有部分栓塞劑進入到卵巢支， 影響卵巢血供， 從而引起卵巢功能下降， 月經量減少。當然， 栓塞術中通過充分暴露子宮動脈卵巢支， 選擇正確的血管， 嚴格控制栓塞劑的顆粒大小， 可以盡可能的避免誤栓卵巢支， 避免影響卵巢功能， 達到預防月經量少的作用[3]。

另一方面， UAE后， 子宮內膜缺血性改變導致萎縮， 很容易引起宮腔粘連及月經量減少[4]。艾小燕及李寧等[5， 6]均報道了UAE后發生宮腔粘連。UAE后發生宮腔粘連的患者， 即使經過宮腔粘連分離術后， 發生再次粘連的機會仍很大， 生殖預后差[7]， 宋冬梅等[8]經過治療認為， 直徑過小或液狀栓塞劑導致栓塞過度， 傷及子宮肌層血管以及子宮內膜網狀血管， 繼而出現子宮內膜壞死或炎癥， 導致宮腔粘連。因為子宮內膜網狀血管損傷致子宮內膜疤痕化， 在行宮腔鏡下宮腔粘連分離術后雖然應用大劑量雌激素子宮內膜仍難以修復， 將來難以妊娠， 生殖預后差。

綜上所述， 對于仍有生育要求的子宮疤痕妊娠患者， 選擇UAE一定要慎重， 雖然子宮內膜損傷引起的月經量少及宮腔粘連對身體影響不大， 但對于仍有生育要求的年輕女性來說后果是很嚴重的， 應盡量首選其他手術方式。在出現大出血， 必須緊急行UAE止血的情況下， 需向患者及家屬說明手術對生育功能的影響。另外， 對于行子宮動脈栓塞后出現月經量減少的患者， 要考慮到宮腔粘連的可能， 在行卵巢功能檢查的同時， 及時予以宮腔鏡檢查和治療， 避免延誤手術治療最佳時機。

參考文獻

[1] 穆春華， 李娟， 焦曉梅， 等. 剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠的診治進展. 醫藥衛生（文摘版）， 2016（29）：00037-00040.

[2] 陳燦明， 王奕芳， 顧小燕， 等. 宮腔粘連病因學及治療研究進展. 國際婦產科學雜志， 2016， 43（3）：250-253.

[3] 馬奔， 曾北藍， 陳春林， 等. 子宮動脈栓塞術后閉經的影響因素分析. 婦產與遺傳（電子版）， 2012， 2（1）：24-27.

[4] 朱望愛， 屈王蕾， 郝培培， 等. 宮腔粘連發生的相關危險因素分析. 溫州醫科大學學報， 2015， 45（5）：342-345.

[5] 艾小燕， 程玉芬， 李霞青， 等. 3種微創手術方法治療子宮切口妊娠的探討. 江西醫藥， 2016， 51（6）：510-513.

[6] 李寧， 許為. 子宮動脈栓塞術后宮腔粘連2例報告. 中國微創外科雜志， 2013， 13（7）：667-669.

[7] 宋冬梅， 夏恩蘭. 子宮動脈栓塞后宮腔粘連生殖預后分析——附26例報告. 國際婦產科學雜志， 2014， 41（5）：513-517.

[8] 宋冬梅， 劉玉環， 夏恩蘭. 子宮動脈栓塞術后宮腔粘連的臨床分析. 山東醫藥， 2012， 52（12）：26-27.

[收稿日期：2017-03-29]