經皮冠狀動脈介入術中選擇不同劑量達肝素抗凝的安全性和有效性研究

趙洪磊+王麗麗+陳紀言

【摘要】 目的 評價達肝素在經皮冠狀動脈介入術（PCI）中抗凝的安全性和有效性。方法 300例擇期行冠狀動脈造影手術后行支架置入術患者， 隨機分UFH組（給予普通肝素100 U/kg）、60 IU組（給予達肝素60 IU/kg）和80 IU組（給予80 IU/kg）， 各100例。記錄60 IU組與80 IU組在不同時間的抗Ⅹa因子活性及其達標率， 同時觀察三組治療期間心臟不良事件發生情況、出血事件發生情況。結果 三組心臟不良事件發生率兩兩比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；60 IU組及80 IU組出血事件發生率均明顯低于UFH組， 差異具有統計學意義（P<0.05）；60 IU組與80 IU組出血事件發生率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；60 IU組及80 IU組注入達肝素后各時間抗Ⅹa因子活性比較差異無統計學意義（P>0.05）。80 IU組注入達肝素后1、2 h抗Ⅹa因子活性達標率分別為100%、93%， 明顯高于60 IU組的93%、80%， 差異具有統計學意義（P<0.05）；其他時間抗Ⅹa因子活性達標率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 達肝素與普通肝素在PCI術中的抗凝效果同樣安全有效， 同時出血事件更少， 而在給藥2 h內80 IU/kg的劑量較60 IU/kg可以使抗Ⅹa因子活性達標率更高， 且不提高出血事件發生率， 臨床可進一步研究。

【關鍵詞】 經皮冠狀動脈介入術；達肝素；抗凝

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.14.048

【Abstract】 Objective To evaluate safety and effectiveness by dalteparin for anticoagulation in percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods A total of 300 patients receiving stent implantation after coronary angiogram operation were randomly divided into UFH group （unfractionated heparin by 100 U/kg）. 60 IU group （dalteparin by 60 IU/kg） and 80 IU group （dalteparin by 80 IU/kg）， with 100 cases in each group. Records were made on anti-Ⅹa factor activity and their standard reaching rate in 60 IU group and 80 IU group at different time points. Occurrence of adverse cardiac events and bleeding events were observed in the three groups. Results There was no statistically significant difference of incidence of adverse cardiac events in the three groups （P>0.05）. Incidence of bleeding events in 60 IU group and 80 IU group were obviously lower than that in UFH group， and their difference had statistical significance （P<0.05）， while the difference of incidence of bleeding events had no statistical significance between 60 IU group and 80 IU group （P>0.05）. At each time points after dalteparin injection， there was no statistically significant difference of anti-Ⅹa factor activity between 60 IU group and 80 IU group （P>0.05）. Standard reaching rate of anti-Ⅹa factor activity in 80 IU group after 1， 2 h of dalteparin injection was respectively 100% and 93%， which were obviously higher than 93% and 80% in 60 IU group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The difference of standard reaching rate of anti-Ⅹa factor activity at the other time points had no statistical significance between the two groups （P>0.05）. Conclusion Dalteparin shows similar safety and effectiveness as unfractionated heparin for anticoagulation effect in PCI， along with much fewer bleeding events. Comparing with dose by 60 IU/kg， implement of dose by 80 IU/kg shows higher standard reaching rate of anti-Ⅹa factor activity within 2 h after administration， without increased incidence of bleeding events. This method is worth further clinical research.

【Key words】 Percutaneous coronary intervention； Dalteparin； Anticoagulation

低分子肝素（LWMH）在冠心病治療中具有及其重要的地位[1]， 并且在PCI術中LWMH抗凝應用方案雖多有嘗試， 卻沒能在臨床中普遍應用， 達肝素即為LWMH中的一種。薈萃分析[1-3]顯示五種LWMH制劑之間無差別， 而達肝素分子量較大且抗Ⅹa因子和抗Ⅱa因子比值最大。本試驗采用了不同劑量達肝素抗凝觀察替代普通肝素在介入術中的抗凝效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2004年7月～2005年10月300例擇期冠狀動脈造影手術后行支架置入術患者， 隨機分UFH組、60 IU組和80 IU組， 各100例。入選標準：確診為冠心病并接受擇期PCI治療的男性或非妊娠女性；年齡≥18歲；所有入選患者術前簽署知情同意書。排除標準：患有心血管方面的高危患者， 包括心源性休克、惡性心律失常；伴有感染、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進的患者；使用可卡因、安非他明等藥物；高出血風險的患者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 60 IU組患者術前采用60 IU/kg達肝素鞘管內注入， 80 IU組術前采用80 IU/kg達肝素鞘管內注入， UFH組術前給予普通肝素100 U/kg鞘管內注入。檢測60 IU組及80 IU組達肝素注入前及注入后5 min、15 min、30 min、1 h、2 h、3 h、4 h的抗Ⅹa因子活性， 當其活性不達標時追加半量， 記錄不同時間兩組抗Ⅹa因子活性達標率， 以抗Ⅹa因子活性在0.5～1.8 IU/ml為達標；同時觀察三組心臟不良事件發生情況、出血事件發生情況。

1. 3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；非正態分布數據以中位數表示， 采用非參數檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義

2 結果

2. 1 三組心臟不良事件發生情況比較 UFH組共發生心臟不良事件4例（4%）， 60 IU組共發生心臟不良事件3例（3%）， 80 IU組共發生心臟不良事件2例（2%）， 三組心臟不良事件發生率兩兩比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。

2. 2 三組出血事件發生情況比較 UFH組共發生出血事件11例（11%）， 60 IU組共發生出血事件3例（3%）， 80 IU組共發生出血事件4例（4%）。60 IU組及80 IU組出血事件發生率均明顯低于UFH組， 差異具有統計學意義（P<0.05）；60 IU組與80 IU組出血事件發生率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。

2. 3 不同時間60 IU組及80 IU組抗Ⅹa因子活性及其達標率比較 60 IU組及80 IU組注入達肝素后各時間抗Ⅹa因子活性比較差異無統計學意義（P>0.05）。80 IU組注入達肝素后1、2 h抗Ⅹa因子活性達標率分別為100%、93%， 明顯高于60 IU組的93%、80%， 差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組其他時間抗Ⅹa因子活性達標率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

LWMH是通過有控制的酶或化學裂解普通肝素制備而成的各種長度的戊糖鏈， LWMH相比UFH具有一定優越性， 包括臨床使用過程中不需要活化凝血時間（ACT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）等指標的監測、不需要向普通肝素那樣經常給藥、不產生普通肝素的“反跳”現象等。在急性冠狀動脈綜合征的冠狀動脈介入治療術中， LWMH特別是依諾肝素的抗凝效果較好， 有比較多的臨床數據支持[1-3]。

有研究顯示[1]， 依諾肝素可替代普通肝素用于擇期PCI術中抗凝治療。我國有很多學者對依諾肝素在擇期PCI中抗凝治療的可行性進行了研究[4-6]。實驗中多采依諾肝素， 其使用安全有效， 但低劑量依諾肝素也有血栓等不良事件報道[7]。而有研究報道大劑量達肝素使用對于心臟及出血等不良事件無促進作用[8]。本臨床試驗中60 IU組給予60 IU/kg達肝素、80 IU組給予80 IU/kg達肝素、UFH組給予普通肝素100 U/kg， 結果顯示， 三組心臟不良事件發生率兩兩比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；60 IU組及80 IU組出血事件發生率均明顯低于UFH組， 差異具有統計學意義（P<0.05）；60 IU組與80 IU組出血事件發生率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；60 IU組及80 IU組注入達肝素后各時間抗Ⅹa因子活性比較差異無統計學意義（P>0.05）；80 IU組注入達肝素后1、2 h抗Ⅹa因子活性達標率分別為100%、93%， 明顯高于60 IU組的93%、80%， 差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組其他時間抗Ⅹa因子活性達標率比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究結果說明， 達肝素與普通肝素在PCI術中的抗凝效果同樣安全有效， 同時出血事件更少， 而在給藥2 h內80 IU/kg的劑量較60 IU/kg可以使抗Ⅹa因子活性達標率更高， 且不提高出血事件發生率， 臨床可進一步研究。

參考文獻

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[收稿日期：2016-12-30]