諸葛庭芳應用“通、排、養”三法治療痤瘡臨床經驗淺析

凌燕雯+王芳+王玉芳

【摘要】 通過1例典型痤瘡病案的治療， 分析“通、排、養”三法的含義、臨床應用及常用藥特點， 闡述諸葛庭芳主任醫師應用“通、排、養”三法治療痤瘡的學術經驗。

【關鍵詞】 痤瘡；流通氣血；調暢氣機；排濁邪；培補氣血；補益滋養

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.14.099

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性皮膚病， 臨床表現為好發于面部的粉刺、丘疹、膿皰、結節等多形性皮損為特點。痤瘡的發生主要與皮脂腺分泌過多、毛囊皮脂腺導管堵塞、細菌感染和炎性反應等因素密切相關[1]。臨床多發， 影響美觀。結合中醫病因病機辨證， 將痤瘡分為肺經風熱、濕熱蘊結、痰瘀互結和沖任不調4個基本證型[2]。中醫對痤瘡的認識早在《黃帝內經》中就有記載， 經云：“汗出見濕， 乃生痤痱；勞汗當風， 寒薄為皶， 郁乃痤。”那時就已提出了痤瘡形成的病因病機：毛孔開泄， 外邪（風、寒）入侵， 郁塞日久而為“痤”；“痤”不能及時治療， 郁積化熱化毒而形成“瘡”。由此可見痤瘡的本質還是以“郁”為主， 郁滯是主要病機， 包括氣滯、血瘀、濕阻、痰凝， 郁久均易化熱， 臨床常見肺經郁熱、脾胃濕熱、氣滯痰凝等證型， 圍繞病因病機， 諸葛庭芳主任根據痤瘡發病的不同階段及患者不同的體質， 應用“通、排、養”三法治療取得良效， 現將諸葛庭芳老師的學術思想及經驗總結淺析如下。中醫治病以人為本， 通過調理氣機的升降出入來糾正體內氣血陰陽的失衡， 恢復人體“陰平陽秘”的生理狀態[3]。“通、排、養”三法是諸葛庭芳老師多年臨證中總結出的簡明實用的治療方法。人體疾病產生無外乎氣血流通不暢、臟腑陰陽失調。有源于外邪有源于內傷。“通、排、養”三法即驅邪扶正之法。“通”為流通氣血， 調暢氣機之法， 使氣血流暢， 通而不滯。“排”即“排濁邪”[4]， 為祛邪之法， 把外邪或體內的濁邪排除體外。“養”為補益滋養之意， 乃扶正之法。“虛則補之”。通過補養之法， 恢復臟腑功能， 達到人體“陰平陽秘”的生理狀態。“通、排、養、”三法體現了諸葛庭芳老師治病順應人體生理特點、力求恢復人體陰陽平衡的治療思路。

1 “通”法：即流通氣血、調暢氣機之法

痤瘡發病以局部郁熱為主， 究其病因皆因邪氣阻滯氣機， 或臟腑經絡氣機運行不暢， 痰瘀等病理產物阻滯經絡， 引起氣血循環障礙， 內郁不宣而造成火郁之證。許多與月經相關的痤瘡， 表現為月經來潮前痤瘡加重， 多與肝氣郁滯有關。痤瘡后期的紅印瘢痕， 多辨證為氣滯血瘀。諸葛庭芳老師臨床擅長調理氣機， 常用疏肝理氣活血之法；常用藥物：柴胡、枳殼、香附、澤蘭、益母草、赤芍、陳皮、當歸等。

2 “排”法：即排濁邪之法

根據郁熱所在病位的不同， 排法可分為輕清宣散法[5]、清熱解毒法、通腑瀉熱法。病在上焦以肺經風熱為主的痤瘡， 諸葛庭芳老師多采用輕清宣散法， 常用藥物：金銀花、連翹。熱在中焦以脾胃濕熱為主的痤瘡， 多采用清熱解毒、健脾利濕佐以涼血之法；常用藥物：土茯苓、生薏米、敗醬草、白鮮皮、苦參、白茅根、生石膏、知母等。熱在下焦， 肺熱下移大腸、胃熱腑實大便秘結為主的痤瘡， 諸葛庭芳老師常用通降之法， 給邪以出路；常用藥物：生大黃、熟大黃、焦三仙。對于痰濕瘀阻的囊性痤瘡， 多由脾虛失運， 痰濕互結蘊久化熱， 膠結于顏面而成， 諸葛庭芳老師常采用化痰散結之法；常用藥物：杏仁、浙貝、夏枯草、昆布、海藻等。

3 “養”法：即培補氣血， 補益滋養之法

臨床上許多痤瘡患者雖然皮疹色紅、疼痛， 但皮疹長時間不消退也不成膿破潰， 面色蒼白、怕冷， 一些女性患者還伴有痛經， 多為上火下寒的體質， 對于這部分患者， 不宜一味清熱解毒、通降排濁， 還要培補氣血以養元真， 正氣充足自然可以托膿外出。諸葛庭芳老師常提醒作者需注意痤瘡患者郁熱、痰濕、瘀血背后常存在的正氣不足之象。如氣血兩虛、肺脾氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛等證型；常用藥物：四物湯、黃芪、北沙參、女貞子、旱蓮草、百合、生杜仲等。另外在一些理氣藥中， 諸葛庭芳老師也常常加入一些“養元真”之藥以防止理氣藥傷陰；常用藥物：當歸、白芍、北沙參等。

4 附病例報告

患者， 女 ， 24歲， 2015年2月4日初診。面部皮疹3年。在外院診斷為“痤瘡”， 內服外用多種藥物效果不佳。刻診：面額部口周較多毛囊性丘疹、膿疹及2～3個紅色結節， 觸之硬痛， 上有黃痂， 平素面部多油， 大便偏干， 月經后期量少；口干， 晚睡， 睡眠不實， 多夢；舌暗胖大苔黃膩， 脈沉。中醫辨證：胃腸濕熱內蘊；法宜清熱利濕解毒。方藥：沙參20 g ， 赤芍10 g， 生地10 g ， 當歸15 g ， 土茯苓30 g ， 白鮮皮10 g， 生薏米30 g， 蒲公英20 g， 苦參10 g， 知母6 g ， 蘆根15 g， 陳皮10 g， 柴胡10 g， 百合10 g， 熟大黃6 g， 7劑水煎服， 2次/d。囑患者勿食辛辣油膩刺激之品。二診面部膿疹基本消退， 面部出油減少， 無新出皮疹， 紅色結節縮小， 觸之為囊性， 無疼痛感， 大便正常。舌暗胖大苔白膩， 脈沉。上述方藥中去熟大黃、柴胡、百合、知母， 加杏仁10 g， 浙貝20 g， 枳殼10 g， 茯苓30 g， 敗醬草15 g， 連服14劑。三診面部紅疹基本消退， 可見紅印， 囊性結節明顯縮小， 有時乏力、大便不成形；舌暗胖大苔薄白， 脈沉。上述方藥中去苦參、蘆根、杏仁、浙貝， 加丹參15 g， 山藥30 g， 牛膝10 g， 川芎10 g， 以善后。

患者為青春期女性， 平素過食肥甘厚味、辛辣刺激之物， 使脾胃積熱生濕， 故初診時諸葛庭芳老師在治療上施以清熱利濕、涼血解毒、通腑瀉濁之法， 以利體內濕熱濁邪的排除， 體現了“排”濁之法；藥用土茯苓、白鮮皮、生薏米、蒲公英、苦參等藥物清熱解毒利濕， 減少皮脂腺的滲出。女性以血為本， 本患者月經量少， 脈沉， 睡眠不實提示濕氣郁遏氣機， 營血不足， 諸葛庭芳老師常用北沙參養津液， 用四物湯以養血活血， 柴胡、陳皮疏利氣機， 體現了“養元真、通氣血”的制方思路。二診時加用理氣散結的枳殼、杏仁、浙貝， 并佐以茯苓利濕， 仍以“通、排”為主， 兼以扶正。三診時患者濕熱已退， 顯露乏力、便溏等脾虛之象， 故用山藥、茯苓健脾利濕為主， 面部留有紅印， 以瘀為主， 故在養血的基礎上加入丹參、川芎、牛膝等活血化瘀之藥， 暢通一身之氣血， 兼以少量解毒之品以防痤瘡反復。此時重點為“養元真、通氣血”[6]。

諸葛庭芳老師時常提醒作者“通、排、養”三法在臨證應用時一定要靈活變通， 不可拘泥。即如何權衡通排祛邪之藥與滋養補益之藥間的用藥比例關系。將疏通氣血、清熱祛邪、滋養補益藥如何合理配比應用， 要看辨證后患者病情的主要矛盾所在。痤瘡是臨床常見病， 反復發作， 影響美觀， 雖然生長在皮膚表面， 但與臟腑功能失調密切相關， 熱、毒、濕、瘀為主要病因病機， 臨證應用諸葛庭芳老師“通、排、養”三法治療， 起到執簡馭凡之功， 值得臨床醫生學習應用。

參考文獻

[1] 于川， 徐寅平. 徐寅平腹針治療痤瘡臨床經驗. 中國中醫藥現代遠程教育， 2013， 11（15）：103-104.

[2] 劉巧. 中成藥治療尋常痤瘡專家共識. 中華皮膚科雜志， 2016， 49（8）：533-536.

[3] 高志莉. 淺談尋常型痤瘡的治療. 中國中醫基礎醫學雜志， 2012， 18（6）：695-696.

[4] 徐偉超， 賈蕊， 李欣， 等. 濁毒病機理論探微. 新中醫， 2015（9）： 1-3.

[5] 周曉平， 楊進， 馬健. 溫病學透邪思想探析. 中醫雜志， 2011， 52（14）： 1177-1179.

[6] 吳以嶺， 魏聰， 常麗萍. 通絡養生八字經——通絡養精動形靜神. 中醫雜志， 2016， 57（17）：1450-1454.

[收稿日期：2017-03-09]