阿司匹林、氯吡格雷雙抗血小板對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化致腦血管狹窄的影響

龔煜+溫丹+宋治潔

[摘要] 目的 探討聯(lián)合使用阿司匹林、氯吡格雷雙抗血小板治療對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化（AS）致腦血管狹窄的影響。 方法 將我院2013年4月～2016年5月期間診治的AS致腦血管狹窄并行DSA的62例患者隨機(jī)分為治療組（n=31）和對(duì)照組（n=31），治療組使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d，對(duì)照組使用阿司匹林治療90d，比較兩組患者治療前后平均動(dòng)脈狹窄率和終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間。 結(jié)果 治療組患者治療90d后平均動(dòng)脈狹窄率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間顯著晚于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 阿司匹林、氯吡格雷雙抗血小板治療可以有效減輕AS患者腦血管狹窄程度，降低血管內(nèi)介入治療可能，安全性高，值得廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞] 阿司匹林；氯吡格雷；抗血小板；動(dòng)脈粥樣硬化；腦血管狹窄

[中圖分類號(hào)] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）08-43-03

[Abstract] Objective To explore the effect of aspirin and clopidogrel dual antiplatelet therapy on cerebral vascular stenosis caused by atherosclerosis （AS）. Methods 62 cases of patients with cerebral vascular stenosis caused by AS treated in our hospital from April 2013 to May 2016 were divided into the treatment group （n=31） and the control group （n=31）. The treatment group received 90 days of treatment with aspirin combined with clopidogrel， while the control group received 90 days of treatment with aspirin alone. The mean arterial stenosis rate and the end point between the two groups were compared. Results After 90 days of treatment， the mean arterial stenosis rate in the treatment group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of the end point was significantly lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel can effectively reduce the degree of cerebral vascular stenosis in patients caused by AS， and reduce the possibility of endovascular interventional therapy. It has high safety.

[Key words] Aspirin； Clopidogrel； Antiplatelet； Atherosclerosis； Cerebral vascular stenosis

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis， AS）是一種慢性全身性腦血管疾病，可導(dǎo)致心絞痛、心律失常、心肌梗死等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘率高，預(yù)后差，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。目前臨床上主要采用抗血小板聚集、他汀類藥物、抗氧化劑、抗炎劑等藥物治療，其中聯(lián)合使用抗血小板藥物可以有效阻斷血小板活化的多種途徑、抑制炎癥、穩(wěn)定斑塊，改善患者臨床癥狀，減少腦血管病復(fù)發(fā)[3-5]。有研究顯示，當(dāng)聯(lián)合使用抗血小板藥物治療AS引起血管狹窄所致的腦血管病一段時(shí)間后，患者血管狹窄程度明顯減輕，無(wú)需行血管內(nèi)介入治療[6]。因此，本文主要探討聯(lián)合使用雙抗血小板藥物對(duì)AS致腦血管狹窄患者血管狹窄程度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 分組資料 將我院2013年4月～2016年5月期間診治的AS致腦血管狹窄并行DSA的62例患者隨機(jī)分為治療組（n=31）和對(duì)照組（n=31）。其中治療組男22例，女9例；年齡52～64歲，平均（56.4±4.3）歲；對(duì)照組男21例，女10例；年齡50～65歲，平均（55.8±4.5）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者性別、年齡等基本資料對(duì)比無(wú)差異（P>0.05），可進(jìn)行觀察研究。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥40歲；發(fā)病時(shí)間≤24h；（2）符合中國(guó)急性缺血性腦血管病診療指南的診斷要點(diǎn)中TIA及急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中急性缺血性卒中NIHSS評(píng)分≤3分；TIA患者ABCD2評(píng)分≥4分；（3）DSA檢查顯示頸動(dòng)脈及顱內(nèi)血管存在狹窄；（4）無(wú)阿司匹林或氯吡格雷使用禁忌；（5）患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）出血；（2）顱內(nèi)腫瘤；（3）腦血管畸形；（4）顱內(nèi)感染等其他非缺血性腦血管病的其它腦部疾病；（5）10d內(nèi)有使用過抗凝藥物；（6）3個(gè)月內(nèi)計(jì)劃行血管成形術(shù)、血管外科手術(shù)、其他手術(shù)或介入性治療可能會(huì)中斷服用實(shí)驗(yàn)藥物；（7）正接受其他藥物試驗(yàn)的患者。

1.2 治療方法

兩組患者首日均負(fù)荷劑量給予阿司匹林腸溶片（浙江萬(wàn)邦藥業(yè)股份有限公司，H13023762，25mg）300mg。治療組首日負(fù)荷劑量給予硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲制藥有限公司，H20056410，75mg）300mg，第2日起連續(xù)服用阿司匹林腸溶片75mg/d、氯吡格雷75mg/d，21d后繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d至第90天；對(duì)照組第2日起連續(xù)服用阿司匹林腸溶片75mg/d至第90天。兩組患者均合用常規(guī)降壓、降糖治療、調(diào)血脂等藥物，控制血壓、血糖、血脂在中國(guó)急性缺血性腦血管病診療指南要求范圍。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者治療前和治療90d后動(dòng)脈平均動(dòng)脈狹窄率的變化。動(dòng)脈狹窄程度評(píng)價(jià)按平均動(dòng)脈狹窄率進(jìn)行評(píng)價(jià)。平均動(dòng)脈狹窄率=各血管內(nèi)徑狹窄程度之和/狹窄血管數(shù)。

記錄治療過程中兩組患者出現(xiàn)的新發(fā)的缺血性腦卒中、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心梗、充血性心力衰竭、危及生命的心律失常等終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間，發(fā)生以上終點(diǎn)事件均應(yīng)停止實(shí)驗(yàn)以確保患者安全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（）的形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后平均動(dòng)脈狹窄率比較

兩組患者治療前平均動(dòng)脈狹窄率比較無(wú)顯著差異（P=0.8574），治療90d后均有顯著降低，且治療組患者治療90d后平均動(dòng)脈狹窄率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0001），見表1。

2.2 終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間比較

治療后治療組出現(xiàn)新發(fā)的缺血性腦卒中、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心梗、充血性心力衰竭、危及生命的心律失常等終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間[（41.2±7.5）d]顯著晚于對(duì)照組[（37.1±6.8）d]，累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0278），見表2。

3 討論

AS是指以動(dòng)脈壁增厚、彈性減退為主要臨床特征的腦血管病的統(tǒng)稱，硬化后的斑塊脫落暴露血管內(nèi)膜下膠原組織，促使血小板聚集形成血栓，導(dǎo)致動(dòng)脈血管腔狹窄甚至閉塞，是動(dòng)脈硬化性腦梗死的重要病理基礎(chǔ)[7-8]。阿司匹林是一種非甾體抗炎藥，可以通過抑制血小板環(huán)加氧酶形成，阻斷血栓素A2形成起到抑制血小板活性，穩(wěn)定斑塊的作用[9-10]。大量研究顯示AS分泌的炎性細(xì)胞會(huì)促使血小板聚集以及斑塊的形成，而阿司匹林作為一種臨床常用的抗血小板類藥物，可以顯著增加巨噬細(xì)胞過氧化酶激活受體，減少巨噬細(xì)胞數(shù)量，從而起到抗血小板、保護(hù)血管、穩(wěn)定斑塊、預(yù)防血栓的作用[11-12]。氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑類藥物，對(duì)ADP與血小板受體的結(jié)合及ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡh/Ⅲa復(fù)合物的活化具有選擇性抑制作用，能快速高效地抑制血小板聚集[12-13]。有研究顯示，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可以有效減少微血栓的形成，防止血栓擴(kuò)大，穩(wěn)定斑塊，降低血管狹窄程度，緩解AS病征進(jìn)展，降低疾病復(fù)發(fā)率[14-15]。本研究中，治療組患者治療90d后平均動(dòng)脈狹窄率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間顯著晚于對(duì)照組（P<0.05），即聯(lián)合使用阿司匹林、氯吡格雷雙抗血小板治療能有效抑制血小板聚集，防止血栓形成，降低腦血管狹窄率，延遲終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間，降低累計(jì)生存風(fēng)險(xiǎn)，與近年來(lái)研究結(jié)果一致[16]。

在本研究過程中，出現(xiàn)了以下情況：（1）在數(shù)據(jù)收集過程當(dāng)中，頸部血管彩超檢查和（或）經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查提示頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者較多（190余例），而能入組的患者較少（62例）。其中影響因素包括經(jīng)濟(jì)條件、東莞地區(qū)人口流動(dòng)性、患者的文化層次、對(duì)DSA檢查的認(rèn)可度等；（2）在數(shù)據(jù)收集過程當(dāng)中，患者行DSA檢查在多家醫(yī)院進(jìn)行，DSA檢查結(jié)果和數(shù)據(jù)來(lái)至于不同的醫(yī)院、不同的設(shè)備及不同的操作人員；（3）本研究過程當(dāng)中，輕-中度血管狹窄的患者入組較多，而重度血管狹窄患者較少。因?yàn)樾颖狙芯浚磳?duì)患者就血管狹窄程度行進(jìn)一步的分組分析研究。以上情況是否會(huì)對(duì)研究結(jié)論產(chǎn)生影響尚不可知，需進(jìn)一步探討研究。

綜上所述，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗血小板治療可以有效減輕AS致腦血管狹窄患者動(dòng)脈狹窄程度，降低終點(diǎn)事件累積風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生存質(zhì)量，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)具有進(jìn)一步的研究探討價(jià)值。

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（收稿日期：2017-02-25）