腹腔鏡全結腸系膜切除術對患者免疫功能和應激反應的影響分析

章琳+彭華彬+孫海光

[摘要] 目的 分析腹腔鏡全結腸系膜切除術對患者免疫功能和應激反應的影響，探討腹腔鏡手術的優勢和可行性。 方法 回顧性分析東莞市長安醫院和中山市博愛醫院2010年1月～2015年12月間收治入院的直腸癌手術患者60例的臨床資料，開腹根治性手術30例，成功實施腹腔鏡直腸癌根治術30例，對比兩組患者手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數目、術后肛門排氣時間、留置尿管時間、術后住院時間及并發癥發生率等指標。并對術后兩組患者免疫功能和應激反應進行分析。 結果 觀察組手術時間明顯長于開腹手術組（P<0.05）；觀察組術中出血量較對照組明顯減少（P<0.05）；兩組患者術中淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后肛門排氣時間、留置尿管時間及術后住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；手術中切除腫瘤時，兩組應激指標均明顯升高（P<0.05），觀察組皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ等應激指標水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后，觀察組CD+3、CD+4水平和CD+4/CD+8比值等指標較術前和對照組術后均比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 腹腔鏡全結腸系膜切除術是安全、有效、可行的，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 直腸癌；腹腔鏡；全直腸系膜切除術；免疫功能；應激反應

[中圖分類號] R656 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-202-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of laparoscopic total mesorectal excision on immune function and stress response of patients and to explore the advantages and feasibility of laparoscopic surgery. Methods Clinical data of 60 patients with rectal cancer surgery who were admitted to Chang'an Hospital and Bo'ai Hospital of Zhongshan from January 2010 to December 2015 were retrospectively analyzed.30 patients were given open radical surgery and 30 patients were given laparoscopic total mesorectal excision.Operation time，intraoperative blood loss，the number of lymph nodes dissection，postoperative anal exhaust time，indwelling catheter time，postoperative hospital stay and the incidence of complications and other indexes of patients in two groups were compared.In addition，the immune function and stress response after operation of two groups were analyzed. Results Operative time of the observation group was significantly longer than that of the open surgery group（P<0.05）.Intraoperative blood loss of the observation group was significantly less than that of the control group（P<0.05）.The difference in the number of lymph nodes dissection of patients in two groups had no statistical significance（P>0.05）.Postoperative anal exhaust time，indwelling catheter time and postoperative hospital stay of the observation group were significantly shorter than those of the control group.The difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistical difference in the incidence of postoperative complications between two groups（P>0.05）.At the time of intraoperative tumor resection，stress indexes of the two groups were all significantly increased （P<0.05）.Levels of The cortisol，epinephrine，norepinephrine，AngiotensinⅡand other stress indexes of the observation group were all were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.Differences in levels of CD+3，CD+4 and CD+4/CD+8 after operation and before operation of the observation group had no statistical significance.In addition，levels of CD+3，CD+4and CD+4/CD+8 after operation of the observation group and the control group had no statistical difference（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic total mesorectal excision is safe，effective and feasible，worthy of clinical application.

[Key words] Rectal cancer；Laparoscopy；Total mesorectal excision；Immune function；Stress response

結直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，每年的發病率和病死率都呈上升趨勢。在美國，2016 年結直腸癌預計增加8%，是癌癥相關死亡的第三大原因[1-2]。在中國，結直腸癌發病率呈逐年上升的趨勢[3]，嚴重威脅人們的健康。目前開腹根治性切除手術仍是治療直腸癌的主要方式。腹腔鏡直腸癌手術首次報道于20世紀90年代，其優點為美容效果好、術中出血減少、疼痛降低、腸道功能恢復快以及住院時間短等。本研究回顧性分析成功施行腹腔鏡全直腸系膜切除術（TME）及傳統的開腹直腸癌手術患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡技術在直腸癌治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2015年12月間我院和中山市博愛醫院住院的直腸癌患者60例，接受直腸前切除（Dixon）術或腹腔鏡全結腸系膜切除術。采用回顧性隊列研究進行資料收集。開腹手術組30例患者中，男14例，女16例；年齡38～78歲，平均（59.6±10.4）歲。國際抗癌聯盟（UICC）分期Ⅰ期2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期26例，Ⅳ期1例；腫瘤直徑3.0cm（2.0～6.0cm），腫瘤距肛門的中位距離為5.0cm。腹腔鏡組30例患者中，男性13例，女性17例；年齡36～75歲，平均（58.3±9.7）歲。UICC分期Ⅰ期1例，Ⅱ期3例，Ⅲ期25例，Ⅳ期1例；腫瘤直徑4.0cm（1.5～7.0cm），腫瘤距肛門的中位距離為5.0cm。兩組患者的年齡、性別、腫瘤分期、腫瘤直徑等差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

患者年齡≥18歲且<76歲；術前診斷明確腫瘤距肛門4～8cm（齒狀線上5cm以內，腹膜反折以下）；術前、術后病理檢查均證實為直腸癌。

1.3 排除標準

任何醫學上腹腔鏡的禁忌證，急診手術例如急性腸梗阻、出血、穿孔等，孕婦及兒童。合并其他惡性腫瘤；有盆腔、腹腔手術史。所有手術均由同一團隊完成，包括 1 名經驗豐富的腹腔鏡及開腹直腸癌手術醫生及其助手。

1.4 手術方法

術前常規腸道準備，均采用氣管插管全身麻醉，遵循全直腸系膜切除（TME）及無瘤原則完成兩組手術。腹腔鏡組手術方法：采用頭低左側高的改良截石位，五個穿刺器（Trocar）位置為：臍部、左右下腹部、右中腹部及恥骨上，右下腹部為主操作孔。內側入路，沿融合筋膜間隙（Toldt）間隙進行分離，向上游離并解剖出腸系膜下動脈，清掃周圍淋巴結及脂肪組織，解剖游離出左結腸動脈后高位結扎并切斷腸系膜下動脈，繼續向左分離出腸系膜下靜脈并切斷，沿Toldt間隙分離乙狀結腸系膜，保護左側輸尿管及生殖血管，再從外分離側腹膜與內側貫通。向下分離越過骶岬進入骶前間隙，打開直腸骶骨韌帶并向兩側分離，前方在迪氏筋膜間隙游離，完全游離直腸系膜組織[4]。Dixon術式：在腫瘤下方至少2cm處用切割閉合器離斷腸管，恥骨上取5cm切口，切除腫瘤后近端置入吻合器釘頭，從肛門處插入吻合器抵釘座完成吻合重建[5]。腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles）術式：用切割閉合器離斷腫瘤上方10cm處腸管，近端腸管在左下腹部造瘺，會陰部手術同傳統Miles術。傳統開放手術方式不再詳述。

1.5 觀察指標

（1）手術情況：比較兩組患者手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數目、術后肛門排氣時間、留置尿管時間、術后住院時間及并發癥發生率等指標。（2）應激反應：手術前和手術中切除腫瘤時，采集外周血檢測皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ水平；（3）免疫功能：采用T淋巴細胞亞群（CD+3、CD+4、CD+8水平和CD+4/CD+8比值）評估機體免疫功能，采用流式細胞儀測定。

1.6 統計學方法

應用SPSS20.0統計軟件分析，手術情況、應激指標、免疫功能等計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

早期30例觀察組患者有2例中轉開腹手術，后28例有3例中轉開腹（χ2=2.636，P=0.152）。觀察組手術時間明顯長于開腹手術組（P<0.05）；觀察組術中出血量較對照組明顯減少（P<0.05）；兩組患者術中淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后肛門排氣時間、留置尿管時間及術后住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術前、術中應激指標比較

手術前，兩組患者的各項應激指標水平差異無統計學意義（P>0.05）；手術中切除腫瘤時，兩組應激指標均明顯升高（P<0.05），觀察組皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ等應激指標水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后免疫功能比較

術前兩組CD+3、CD+4、CD+8水平和CD+4/CD+8比值等指標差異無統計學意義（P>0.05）。術后，觀察組CD+3、CD+4水平和CD+4/CD+8比值等指標較術前和對照組術后均比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

結腸直癌是我國極為常見的消化道惡性腫瘤，且近年來的發病率呈現上升趨勢。其治療已進入多學科綜合治療（MDT）模式。全結腸系膜切除術是該病的主要手術清掃方式，在切除病變腸段的基礎上對壁層筋膜、結腸系膜相應的淋巴管和血管進行逐一清掃，能改善治療效果、提高淋巴結的清除率、降低局部復發和遠處轉移的發生率[6-7]。開腹手術和腹腔鏡手術是臨床常用的手術方式，全結腸系膜切除術的切除范圍較廣，開腹手術時對解剖結構的牽拉較為劇烈，且受到手術視野的限制，容易遺留較小的淋巴結病灶[8-9]。腹腔鏡下手術是近年來應用于臨床治療的微創手術方法，在腹腔鏡探頭直視下進行手術能夠更好地對結腸組織周圍的血管和組織進行分離，具有以下優點。（1）手術視野廣，腹腔灌洗徹底；（2）術中操作輕柔，對腹腔其他臟器損傷小；（3）切口小、術中出血少；（4）患者術后疼痛較輕、恢復較快。手術操作時對組織的牽拉、切除均會造成極大的創傷，并成為機體重要的應激源，引發一系列應激反應[10]。應激反應的發生與下丘腦一垂體一腎上腺皮質軸的激活密切相關，受到創傷因素的影響，下丘腦分泌大量促腎上腺皮質激素釋放激素，作用于腺垂體并促進促腎上腺皮質激素的合成，進而促進腎上腺皮質合成大量皮質醇[11]；此外，在應激反應的發生過程中，腎上腺髓質功能亢進，分泌并合成大量髓質激素，包括腎上腺素、去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ[12]。在臨床實踐中，常用應激反應相關激素的水平來反映不同手術治療的創傷程度，其水平及變化趨勢均可有效反映機體綜合平衡狀態[13-16]。在本研究中，我們通過檢測應激反應相關指標可知，兩組患者手術中各應激指標水平均較術前上升，但是觀察組患者上升幅度更小，皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ等應激指標水平均低于對照組。由此可見，腹腔鏡手術帶給患者的應激反應程度較輕，應激指標的輕度升高仍在患者的耐受范圍之內，比較于創傷及應激反應巨大的傳統開放手術，腹腔鏡手術更有助于緩解手術創傷所引起的應激反應。本研究結果顯示觀察組手術時間明顯長于開腹手術組（P<0.05）；觀察組術中出血量較對照組明顯減少（P<0.05）；兩組患者術中淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后肛門排氣時間、留置尿管時間及術后住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；手術中切除腫瘤時，兩組應激指標均明顯升高（P<0.05），觀察組皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ等應激指標水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后，觀察組CD+3、CD+4水平和CD+4/CD+8比值等指標較術前和對照組術后均比較差異無統計學意義（P>0.05）。提示腹腔鏡手術對于人體的創傷要小于傳統手術，更有利于患者從手術打擊中恢復，這種微創觀點，已得到多數學者認同[2-3]。對于腫瘤治療來說，這種微創意味著機體對手術的應激反應要輕，而應激反應過程中帶來的往往是免疫抑制，這樣腹腔鏡手術可能起到了對機體的免疫保護。本組數據顯示，腹腔鏡手術組術中出血量明顯少于傳統開腹組，這與國外一些研究結果相似[16]，不僅可以降低醫療費用，更可以避免輸血帶來的不良反應。總之，腹腔鏡全結腸系膜切除術是安全、有效、可行的，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-01-27）