重復(fù)經(jīng)顱磁刺激改善亞急性期缺血性腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的隨機(jī)對(duì)照研究

游國(guó)清?梁慧英?游桂娟?黃哲

[摘要] 目的 觀察高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療亞急性期缺血性腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的效果，為高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的使用提供依據(jù)。 方法 60例亞急性期缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為治療組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。兩組常規(guī)治療相同，治療組給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，刺激參數(shù)：頻率10Hz，刺激時(shí)間3s，刺激個(gè)數(shù)30個(gè)，間歇時(shí)間35s，重復(fù)次數(shù)32次，治療時(shí)間20min，刺激部位患側(cè)大腦M1區(qū)。對(duì)照組不接受重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。兩患者于治療前、治療4周后接受Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表上肢部分（FMA）、改良Barthel指數(shù)（MBI）、WOLF運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表（WMFT）評(píng)定。 結(jié)果 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療前兩組患者的FMA（上肢部分）、MBI、WMFT評(píng)分分別為（治療組vs對(duì)照組）（23.9±17.2）分 vs （22.3±14.8）分、（50.6±23.0）分 vs （46.8±18.2）分、（21.52±14.86）分 vs （20.76±17.21）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，兩組患者的FMA（上肢部分）、MBI、WOLF評(píng)分分別為（治療組vs對(duì)照組）（39.5±21.1）分 vs （29.0±19.5）分、（68.8±21.1）分 vs （57.8±16.9）分、（36.37±15.28）分 vs （28.09±16.43）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 高頻（10HZ）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能有效治療亞急性期缺血性腦卒中患者的上肢功能障礙。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；腦卒中；亞急性期；上肢運(yùn)動(dòng)功能

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）07-187-04

Randomized controll study of repetitive transcranial magnetic stimulation in improvement of upper limb motor function of subacute ischemic stroke patients

YOU Guoqing LIANG Huiying YOU Guijuan HUANG Zhe

Department of Rehabilitation， Zhongshan People's Hospital，Zhongshan 528400，China

[Abstract] Objective To observe the effect of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in treatement of upper limb motor function of subacute ischemic stroke patients，and to provide the basis for the use of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation. Methods 60 cases of subacute ischemic stroke patients were randomly divided into treatment group（n=30） and control group（n=30）.All the patients were treated with routine treatment.Patients in treatment group were treated with repetitive transcranial magnetic stimulation，and the stimulation parameters：Frequency was 10Hz，stimulation time was 3S，stimulation number was 30，intermittent time was 35S，Repeat time was 32，treatment time was 20 minutes，and the stimulation site was the brain M1 area.Patients in control group were not treated with repetitive transcranial magnetic stimulation.Fugl-Meyer motor function rating scale upper limb （FMA），Modified Barthel index （MBI），WOLF motor function test scale （WMFT） were used to evaluate the indicator before treatment and 4 weeks after treatment. Results There was no significant difference between the 2 groups （P>0.05）.The FMA （upper limb），MBI and WMFT scores of treatment group and control group before treatment were （23.9±17.2） vs （22.3±14.8），（50.6±23.0） vs （46.8±18.2），（21.52±14.86） vs （20.76±17.21），and the differences were not statistically significant.After 4 weeks of treatment，the FMA （upper limb），MBI and WMFT scores of treatment group and control group before treatment were （39.5±21.1） vs （29.0±19.5），（68.8±21.1） vs （57.8±16.9），（36.37±15.28） vs （28.09±16.43），and the differences were statisitically significant（P<0.05）. Conclusion High frequency （10HZ） repetitive transcranial magnetic stimulation can effectively treat the upper limb dysfunction in patients with subacute ischemic stroke.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation；Cerebral apoplexy；Subacute phase；Upper limb motor function

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的常

見病，有研究表明，腦卒中55%～75%的患者會(huì)遺留不同程度的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，患肢活動(dòng)能力以

及日常生活能力的下降[1]。腦卒中后上肢功能障礙傳統(tǒng)的康復(fù)治療包括功能性電刺激、強(qiáng)制性使用、傳統(tǒng)的物理治療、作業(yè)療法等治療及藥物治療[2-3]。盡管有許多康復(fù)治療技術(shù)應(yīng)用于腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)，但腦卒中后上肢功能障礙恢復(fù)仍不理想。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種非侵入性調(diào)制腦功能方法之一，具有高頻（>lHz）興奮和低頻（～

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年12月在我科及神經(jīng)內(nèi)科住院的亞急性期腦卒中偏癱患者進(jìn)行研究。入院標(biāo)準(zhǔn)：缺血性腦卒中（腦梗死）；經(jīng)CT或MR確診；7d<病程<30d；年齡45～80歲；患側(cè)上肢Brunnstrom分期小于5期；無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙（簡(jiǎn)易記憶測(cè)試量表>7/10分[8]）者。入院患者以MINIMIZE分層軟件隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組；分層包括年齡（45～59歲，60～80歲），性別（男，女），病程（≥16d，<16d），上肢Brunnstrom分期（1～2期，3～4期）、偏癱側(cè)（左、右）。60例缺血性腦卒中患者入選，治療組30例，對(duì)照組30例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者常規(guī)治療均相同，給予基本的藥物（口服阿斯匹林0.1mg/d、立普妥20mg/dL，胞磷膽堿0.6mg/d3，恩必普0.6mg/d3，）以及康復(fù)訓(xùn)練。用神經(jīng)發(fā)育療法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，具體有床上體位擺放、四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，翻身及轉(zhuǎn)移、臥-坐-站-立位平衡訓(xùn)練及步態(tài)訓(xùn)練。治療每天1次，每次30min，共4周。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療：治療組加以rTMS治療，采用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的經(jīng)顱磁刺激儀進(jìn)行治療。刺激參數(shù)：頻率10Hz，刺激時(shí)間3s，刺激個(gè)數(shù)30個(gè)，間歇時(shí)間35s，重復(fù)次數(shù)32次，治療時(shí)間20min。刺激部位為患側(cè)大腦M1區(qū)。治療每天1次，每次30min，共4周。對(duì)照組不接受rTMS治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法

兩組患者在治療前、治療4周后接受Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（fugl-meyer motor assessment， FMA）上肢部分、改良Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）[9]、WOLF[10]運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表評(píng)定。FMA上肢部分滿分為66分，得分越高下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。MBI評(píng)定內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容。滿分為 100分，得分越高好。WOLF運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表包含15個(gè)項(xiàng)目，共75分，評(píng)分越高越好。評(píng)定醫(yī)師不參加治療，且不知道試驗(yàn)分組情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)均用SPSS19.0版軟件進(jìn)行分析。所有數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FMA（上肢部分）評(píng)分比較

治療后，兩組FMA（上肢部分）評(píng)分均有明顯提高，但治療組比對(duì)照組提高更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者M(jìn)BI評(píng)分比較

治療后，兩組MBI評(píng)分均有明顯提高，但治療組比對(duì)照組提高更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者WOLF評(píng)分比較

治療后，兩組WOLF評(píng)分均有明顯提高，但治療組比對(duì)照組提高更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

兩側(cè)大腦半球皮質(zhì)功能處于平衡狀態(tài)，包括抑制平衡和興奮平衡，主要表現(xiàn)為大腦雙側(cè)半球間的聯(lián)合和聯(lián)絡(luò)纖維的相互協(xié)同及抑制。大腦雙側(cè)半球間的相互抑制作用又被稱為經(jīng)胼胝體相互抑制，即一側(cè)半球M1區(qū)對(duì)對(duì)側(cè)半球M1區(qū)的抑制，可能通過興奮性神經(jīng)元經(jīng)胼胝體與對(duì)側(cè)抑制性酪氨酸能中間神經(jīng)元形成的突觸有關(guān)[11]。當(dāng)一側(cè)大腦發(fā)生梗死后，兩側(cè)大腦半球的平衡狀態(tài)被打破，患側(cè)半球?qū)?cè)半球的抑制作用減弱，而健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球的抑制作用增強(qiáng)。由單側(cè)腦梗死引起的雙側(cè)大腦皮質(zhì)內(nèi)抑制及皮質(zhì)內(nèi)興奮失衡，可能成為腦梗死后運(yùn)動(dòng)功能障礙的重要原因，并嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)[12]。

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是一種利用脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，從而引起一系列生理生化反應(yīng)的磁技術(shù)[13]。rTMS技術(shù)是在經(jīng)顱磁刺激技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的神經(jīng)電生理技術(shù)。rTMS在神經(jīng)元的不應(yīng)期也可起刺激作用，這樣能興奮更多水平方向的神經(jīng)元，通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性影響刺激部位及其他部位的神經(jīng)功能，實(shí)現(xiàn)皮質(zhì)功能區(qū)域性的重建，影響多種神經(jīng)遞質(zhì)，并且這種影響產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)可以持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間[14]。影響rTMS治療效果的因素包括刺激頻率、刺激靶點(diǎn)、時(shí)間、強(qiáng)度、線圈的形狀及方向等，其中最重的因素是頻率。依據(jù)刺激頻率不同，rTMS可分為低頻（≤lHz）和高頻（>5Hz）兩種刺激方式，低頻（lHz）刺激能抑制大腦皮層，面高頻（>5Hz）刺激可興奮大腦皮層，rTMS可通過低頻刺激抑制健側(cè)大腦皮層和高頻刺激興奮患側(cè)大腦皮層來提偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能[15]。本研究采用高頻（10Hz）rTMS對(duì)缺血性腦卒中偏癱患者的腦梗死側(cè)進(jìn)行治療，經(jīng)治療后與對(duì)照組比較，治療組的FMA（上肢部分）評(píng)分、MBI評(píng)分、WOLF評(píng)分均有明顯提高，顯示高頻rTMS可以提高缺血性腦卒中偏癱患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能，其原理可能是使腦梗死側(cè)的皮質(zhì)得到興奮，糾正了腦卒中后大腦半球間過度的相互抑制。本研究中未觀察到rTMS治療有不良反應(yīng)。

綜上所述，高頻（10Hz）rTMS能安全、有效治療亞急性期缺血性腦卒中患者的上肢功能障礙，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-02-22）