常用血液凈化方式對維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的清除效果研究

劉正剛++史峰++任善兒

[摘要] 目的 觀察常用血液凈化方法對維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素（PTH）的清除效果。 方法 選取我院2013年1月～2016年1月收治的50例維持性血液透析患者為研究對象，通過電腦隨機分組的方式，分為治療組和常規組，每組患者均為25例。常規組采用血液透析（HD）治療，而治療組給予血液灌流聯合血液透析（HP+HD）治療。比較兩組患者在治療前后臨床癥狀改善情況、感覺神經傳導速度（SCV）及生化指標水平（PTH、C反應蛋白以及β2微球蛋白）變化。 結果 HD+HP組顯效22例，有效24例，無效4例，總有效率為92.0%；HD組顯效14例，有效14例，無效22例，總有效率為56.0%。HD+HP組有效率明顯高于HD組，且比較差異有統計學意義（χ2=12.439，P<0.05）；HD組感覺神經傳導速度較前均有所增加，但比較差異無統計學意義（P>0.05），HD+HP組治療后各組神經傳導速度均明顯增加且差異有統計學意義（P<0.05）；HD+HP組治療后C反應蛋白（CRP），PTH以及β2-MG等水平明顯降低，與治療前及HD組治療后比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 聯合血液灌流和血液透析清除維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的效果較好，值得臨床廣泛應用及推廣。

[關鍵詞] 血液凈化；血液透析；血液灌流；甲狀旁腺素；清除

[中圖分類號] R692.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）07-246-04

Study on commonly used blood purification in maintaining clearance effect of serum parathyroid hormone of patients with hemodialysis

LIU Zhenggang SHI Feng REN Shan'er

Department of Nephrology， Dalang Hospital of Dongguan， Guangdong， Dongguan 523770， China

[Abstract] Objective To observe the commonly used blood purification in maintaining clearance effect of serum parathyroid hormone （PTH） of patients with hemodialysis. Methods 50 patients with maintenance hemodialysis who were admitted to our hospital from January 2013 to January 2016 were selected as research objects. They were randomly divided into the treatment group and the general group according to randomized grouping by computer， with 25 in each group. The general group was treated by hemodialysis （HD） while the treatment group was treated by hemoperfusion combined with hemodialysis （HP + HD）. Improvements of clinical symptoms， sensory nerve conduction velocity （SCV） and biochemical indexes （PTH， C-reactive protein and β2 microglobulin） before and after treatment of patients in two groups were compared. Results In the HD + HP group， there were 22 cases with marked effect and 4 cases with no effect. The total effective rate was 92.0%. In the HD group， there were 14 cases with marked effect， 14 cases with effect and 22 cases with no effect. The total effective rate was 56.0%. Effect rate of the HD + HP group was significantly higher than that of the HD group. The comparative difference had statistical significance （χ2=12.439， P<0.05）. Sensory nerve conduction velocity of the HD group was increased compared with before and the comparative difference had no statistical significance （P>0.05）. After treatment of HD + HP， sensory nerve conduction velocities of two groups were both significantly increased and the difference was statistical significant （P<0.05）. Differences in levels of C-reactive protein （CPR）， PTH and β2-MG after and after treatment of the HD + HP group had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Hemoperfusion combined with hemodialysis in maintaining clearance effect of serum parathyroid hormone of patients with hemodialysis has a good effect， which is worthy of widely clinical application and promotion.

[Key words] Blood purification； Hemodialysis； Hemoperfusion； Parathyroid hormone； Clearance

長期透析患者60%以上有周圍神經病變，嚴重影響透析患者的生活質量。其發生機制不明，目前認為主要與神經毒素長期刺激有關，尤其是中大分子毒素[1-2]。近年來大分子物質如甲狀旁腺素（PTH）等對血液透析患者的影響得到重視，發現其與透析患者炎癥反應、神經病變和心血管事件等有關[3-5]。普通血液透析（HD）對小分子物質清除好，但對于中大分子的毒性物質清除效果差，致其長期在體內蓄積，導致周圍神經病變的發生[6]。對于并發周圍神經病變的血液透析患者，我們采用血液灌流（HP）聯合血液透析治療，觀察治療前后甲狀旁腺素（PTH）的變化，觀察其對尿毒癥周圍神經病變的治療作用，并探討其可能機制，以期為血液透析患者周圍神經病變的治療機制提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2016年1月收治的維持性血液透析患者50例，其中男31例，女19例；年齡25～78 歲，平均（55.7±10.5）歲；病程1～11年，平均（5.3±1.7）年。疾病類型：糖尿病性腎病，11例，高血壓性腎病10例，慢性梗阻性腎病12例，慢性腎小球炎癥性腎病15例，其他腎病2例。納入標準：維持性血液透析6個月以上，試驗開始前4周內除普通血液透析外未進行其他特殊治療如：血液透析濾過（HDF），腹膜透析等。符合周圍神經病變的診斷標準：主要表現為肢端麻木；感覺異常或遲鈍；肌張力或減反射減弱或消失。排除標準：排除其他原因引起的神經病變，如腦血管事件以及腫瘤、結核等，原發病為糖尿病腎病血液透析患者排除在外。采用隨機數字表法分為血液透析（HD）組和血液灌流聯合血液透析（ HD+HP ）組，各25例。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較（P>0.05），具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

HD組：單純采取血液透析治療方案。連接透析器與血透管路，采用肝素鹽水對管路進行沖洗，包括 150mL/min 的流速，連續透析治療4h。HD+HP組：采取血液透析+血液灌流進行治療。血流量保持每分鐘250mL，透析液保持每分鐘 500mL，先給予血液灌流聯合血液透析連續治療2h，等到灌流器的吸附能力飽和以后將灌流器取出，再進行2h的血液透析治療，治療總時長為4h給予HA130一次性樹脂血液灌流器進行血液灌流，給予費森尤斯血液透析機進行血液透析，并采用碳酸鹽透析液。

1.3 觀察指標

兩組患者于治療12周前、后，分別做如下內容觀察：（1）臨床癥狀改善情況：包括肢體疼痛、麻木，感覺減退情況，以及不安腿綜合征等。（2）感覺神經傳導速度（SCV）的檢測：采用丹麥KEypoint型肌電儀，以正中神經、脛和腓總神經的感覺神經傳導速度為代表。治療后周圍神經癥狀基本消失或明顯改善為顯效，癥狀減輕為有效，余為無效。總有效率通過顯效和有效例數與總例數比值獲得[7]。（3）生化指標測定：觀察兩組患者治療時間為12周，每例患者試驗前以及觀察期結束后進行，包括CRP，PTH以及β2微球蛋白（β2-MG）水平等。

1.4 統計學分析

統計學數據全部經過SPSS20.0軟件分析，其中以（）表示計量資料，同時使用t檢驗。百分比表示計數資料，采用χ2進行檢驗，P<0.05 則說明兩組差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床癥狀改善情況比較

HD+HP組顯效11例，有效12例，無效2例，總有效率為92.0%；HD組顯效7例，有效7例，無效11例，總有效率為56.0%。HD+HP組有效率明顯高于HD組，且比較差異有統計學意義（χ2=8.387， P<0.05）。

2.2 兩組患者治療前后周圍神經感覺神經傳導速度（SCV）改善情況比較

經過3個月的治療，HD組感覺神經傳導速度較前均有所增加，但比較差異無統計學意義（P>0.05），HD+HP組治療后各組神經傳導速度均明顯增加且差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者治療前后生化指標水平的比較

HD+HP組治療后CRP、PTH以及β2-MG等水平明顯降低，與治療前及HD組治療后比較差異

有統計學意義（P<0.05），HD組治療前后差異無統計學意義（P>0.05），PTH和β2-MG水平有所降低，但差異無統計學意義。見表2。

3 討論

血清甲狀旁腺素將直接影響人體的磷代謝和鈣代謝，但患者體內的血清甲狀旁腺素過高則可能對中性粒細胞以及 B 淋巴細胞產生直接損傷，從而進一步降低了人體的免疫力，對患者的生命質量產生嚴重影響[8]。但患者發生慢性腎病后，由于原有的正常腎功能喪失，從而使的患者的血清甲狀旁腺素排泄以及降解產生障礙，逐漸蓄積在體內對患者的機體產生嚴重的毒性作用，從而使患者發生皮膚瘙癢或腎性骨病等多種并發癥，這同樣對今后的治療以及患者的預后產生了嚴重影響[9-14]。所以，如何才能有效的減輕患者血清甲狀旁腺素成為了慢性腎病患者血液凈化急需解決的問題之一。血液透析的目的為利用半透膜及超濾溶質彌散性將血液中代謝產物清除，可代償腎臟功能[15]。以滲透及超濾的方式可將體內蓄積的過多水分清除，還能補充物質，糾正酸堿平衡及電解質紊亂情況。血液透析主要清除小分子量物質，包括分子量小、水溶性、分布容積小等物質。血液透析可替代腎臟的部分排泄功能，對于延長患者生命具有重要作用，是治療急性和慢性腎功能衰竭患者的重要手段[16-19]。有研究在報道中指出，給予患者不同的血液凈化方式會使血清甲狀旁腺素存在較大的差異。從此次研究中能夠看出血液灌流聯合血液透析較優于單純使用血液透析治療[20]。分析其原因認為，血液透析是通過擴散作用對尿素等小分子物質進行清除，但是真對大、中分子毒素的清除效果并不明顯。而對患者采用血液灌流聯合血液透析則能夠通過大孔樹脂，對較大以及中分子物質進行更加有效的吸收，從而有效彌補了單純血液透析中的不足之處。同時通過研究發現，血液灌流聯合血液透析患者的水平會略低于血液透析濾過患者，認為可能是由于與大孔樹脂相比，濾過器對血清甲狀旁腺素吸附能力更強有關[21-23]。本研究結果顯示HD+HP組顯效22例，有效24例，無效4例，總有效率為92.0%；HD組顯效14例，有效14例，無效22例，總有效率為56.0%。HD+HP組有效率明顯高于HD組，且比較差異有統計學意義（χ2=12.439，P<0.05）；HD組感覺神經傳導速度較前均有所增加，但比較差異無統計學意義（P>0.05），HD+HP組治療后各組神經傳導速度均明顯增加且差異有統計學意義（P<0.05）；HD+HP組治療后C反應蛋白（CRP），PTH以及β2-MG等水平明顯降低，與治療前及HD組治療后比較差異有統計學意義（P<0.05）。提示透析加灌流組治療后，血PTH水平明顯下降，SCV明顯增加，但相關分析提示與上述指標無相關，可能與PTH主要引起自主神經功能紊亂，而我們主要監測的是感覺神經的傳導有關。血液透析患者β2-MG在體內的蓄積，可抑制Na+-K+-ATP酶活性，影響神經沖動的傳導而導致周圍神經病變，本研究結果與文獻報道一致。總之，血液透析聯合血液灌流，可以有效降低患者體內中大分子物質如CRP以及PTH、β2-MG等水平，改善血液透析患者的周圍神經病變，但具體的機制仍需要進一步的研究。

[參考文獻]

[1] 俊福，蘭凱，羅群，等.不同血液凈化方法對繼發性甲狀旁腺功能亢進療效的觀察[J].中國現代醫生，2011，49（12）：151-152.

[2] 程永衡.不同血液凈化方法對維持性血液透析患者血清β_2-微球蛋白和甲狀旁腺激素清除率的探討[J].中國血液凈化， 2012， 11（8）：433-435.

[3] 李洪明.常用血液凈化方法對維持性血液透析患者血清甲狀旁腺 素的清除效果[J].中國衛生產業， 2014，16（11）：170-172.

[4] 王雪蓮.不同血液凈化方式對慢性腎病患者血清甲狀旁腺素的影響[J].中國鄉村醫藥，2015，17（12）：33-34.

[5] 王成，婁探奇，唐驊，等.常用血液凈化方法對維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的清除效果[J].中華急診醫學雜志，2015，14（1）：61-63.

[6] 陳舜杰，陸瑋，季剛，等.維持性血液透析聯合血液灌流：一種安全有效的模式[J].中華腎臟病雜志，201l，27（1）：7-11.

[7] 王成，婁探奇，唐驊，等.不同血液凈化方法對慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的影響[J].中國危重病急救醫學，2004，16（12）：753-755.

[8] Ouyang Z， Zhao M， Tang J， et al. In vivo pharmacokinetic compari-sons of ferulic acid and puerarin after oral administration of mono-mer， medicinal substance aqueous extract and Nao-De-Sheng to rats [J]. Pharmacognosy Magazine， 2012， 8（32）： 256-262.

[9] 杜建軍，蘿莉，黃文，等.常用血液凈化方法對維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的清除效果[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2014（5）：701-702.

[10] 李洪明.常用血液凈化方法對維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的清除效果[J].中國衛生產業，2014，10（11）：170，172.

[11] Basile C. Calcium mass balances in bicarbonate hemodialusis[J].Int J Nephrol， 2011， 54（1）： 592-596.

[12] Basile C， Libutti P， Lomonte C. The diffusion gradient between ion-ized calcium in dialysate and plasma water-corrected for Gibbs-Don-nan factor is the main driving force of net calcium balance during haemodialysis [J]. Nephrol Dial Transplant， 2010， 25（11）： 3458-3459.

[13] 王海云，陳麗萌，李雪梅，等.終末期腎病患者的獲得性免疫缺陷和甲狀旁腺激素水平的關系[J].中國血液凈化， 2011， 10（4）：189-193.

[14] 王質剛.血液凈化學[M].第3版.北京：北京科學技術出版社，2010：743-751.

[15] 許俊福，蘭凱，羅群，等.不同血液凈化方法對繼發性甲狀旁腺功能亢進療效的觀察[J].中國現代醫生，2011，49（12）：151-154.

[16] 高原，王莉華，馬慧鵬，等.血液透析血液灌流對繼發性甲狀旁腺功能亢進的影響[J].中國實用內科雜志，2007，21（9）：758-760.

[17] 王成，婁探奇，唐驊，等. 常用血液凈化方法對維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的清除效果[J].中國急診醫學雜志，2005，14（1）：61-63.

（收稿日期：2017-03-16）