腹壁切口疝治療進展

楊國鳳+于學會

摘要：腹壁切口疝是臨床常見的腹部術后并發癥，對患者的正常恢復有嚴重的影響，臨床治療中應結合患者的實際情況給與患者最佳的治療選擇，采取合適的治療方式，提高手術效率，確保治療質量，同時強化患者的預防意識和預防能力，降低腹壁切口疝發生的幾率。本文從腹壁切口疝發病的病因、治療方法以及腹壁切口疝的預防等幾方面對其治療進展進行綜述。

關鍵詞：腹壁切口疝；治療進展；腹部手術

中圖分類號：R656.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）13-0051-03

腹壁切口疝是臨床常見的腹部術后并發癥之一，據相關資料顯示，腹壁切口疝有較高的發生率，尤其是術后一年內其發生率高達20%左右，影響治療效果，甚至危及患者生命安全[1-3]。導致腹壁切口疝發生的原因較多，手術修補是目前治療該病的唯一的辦法。本文通過對腹壁切口疝的發病原因分析，對其治療和預防進行探討，旨在通過對腹壁切口疝的發生和治療以及預防來推動腹壁切口疝的臨床治療與研究。

1腹壁切口疝概況

患者在施行腹部手術后有較高的幾率因多種原因導致腹壁切口疝的發生，據國外資料顯示，女性發生腹壁切口疝的幾率高于男性，總體發生率約為20%左右，主要為感染切口疝和中線切口疝。多項研究顯示其發生時間多集中于術后近期，有部分情況可能會在1～5年左右發生，有的甚至發生于5年后，表明其屬于遠期并發癥。歐洲疝學會對腹壁切口疝的定義為：在臨床體檢或影像檢查中可看到或可觸及的原切口下的腹壁缺損，可伴或不伴腹壁包塊[4]。該病的發生有約50%以上的患者沒有明顯的臨床癥狀，有較高的隱蔽性。臨床中由于多方面原因腹壁切口疝也有較高的復發性，且修補次數越多其復發率也相應增加，因此了解其發生原因對該病的治療以及預防有重要的意義。

2腹壁切口疝發病的病因

腹壁切口疝發病的原因較多，一般主要有兩種情況：①腹部手術影響。患者在施行手術時可能會因手術醫師技術不過硬的遺留問題或手術采用材料不合適以及切口感染等引發腹壁切口疝。其中切口感染是該病發生的重要原因，多項研究表明切口感染嚴重影響患者切口的正常愈合，導致腹壁組織纖維化變性薄弱造成缺損，對腹壁的抗張力強度和適應性有較大的影響，增加了腹壁切口疝發病的幾率。造成切口感染的原因有患者機體抵抗力免疫力差、多次手術、手術時間過長以及相關手術材料不合適等多個方面。同時，患者的手術切口選擇的不同也會增加腹壁切口疝發病的幾率，主要是因為下腹部承受的腹內壓較高或肌纖維、神經以及相關組織受損，影響患者術后腹壁肌肉的正常恢復。②患者自身的原因導致腹壁切口疝的發生，如患者過胖或過瘦等，在增加手術難度的同時也提高了腹壁切口疝發病的幾率；患者年齡大或身體素質低，機體抵抗力和免疫力低下也是引起切口感染提高腹壁切口疝發生的重要原因；除了患者自身原因和手術原因以外還有一些其他因素也會導致腹壁切口疝的發生，患者本身就患染其他疾病如貧血、低蛋白血癥等[5]，以及護養條件差，生活負擔刺激等多種情況，都會促使腹壁切口疝的形成。

3腹壁切口疝的治療

3.1開腹縫合修補切口疝

腹壁切口疝的治療在早期多采用單純的開腹縫合修補切口疝，根據患者腱膜缺損的實際情況決定手術切口進行修補，一般的方法主要是經原切口切除瘢痕，再自疝環邊緣向周圍分離肌筋膜層數厘米，游離疝囊，而后選擇相對安全區進腹探查；或直接經切口切開疝囊進腹，游離腹內粘連；疝囊修剪后直接縫合或作重疊加強縫合[6]。但是臨床效果并不盡人意，對于小型切口疝和縫合張力低的情況有較好的效果，其他情況仍有極高的復發率，大大降低了治療的效果。

3.2補片修補法

按照不同的補片材料可分為人工合成生物材料修補、生物材料修補以及腹腔鏡人工材料修補等多種方式。其中人工合成材料修補對于腹股溝疝以及切口疝患者有較好的臨床治療效果，術后并發癥和復發率都較低（約10%左右），主要作用是能夠防止粘連，增強腹壁順應性恢復。其修補方法主要有三種即內置技術（將網片縫合于患者腹膜內的治療方法，盡管當前腹腔鏡手術發展迅速，但是在有合適補片材料的情況下，腹腔內補片修補法仍是不錯的治療方法，該方法能夠改善局部的血液循環情況，促進補片與組織間的愈合能力，降低切口張力以及復發率）。上置技術（將網片放置于患者腹直肌前鞘前方的方法，該方法最大限度地減少了修補材料與腹腔臟器接觸的機會，對于那些肌筋膜后間隙難于分離的患者應用較為簡便）和下置技術（將網片放置于患者腹膜外腹直肌后鞘后方的方法，在患者疝環處，于腹膜與腹直肌后鞘之間向周圍分離建立肌筋膜后方間隙，修補材料應該在各個方向超越缺損邊緣至少3～5 cm，將網片邊緣間斷縫合固定于前方的肌筋膜層，但是如果張力大，則應盡量聚攏兩側缺損，使邊緣與下置補片縫合，也可聯合使用上置技術行修補，下置技術是目前應用最廣的人工材料置入方式）[7]。生物材料修補中以自體真皮組織進行修補、闊筋膜移植的方法，在臨床中缺點較為明顯，已無使用價值，也有研究采用小腸漿肌層補片結合植皮修補腹壁巨大全層缺損[8]，尤其是嚴重創傷、腸瘺或腹腔開放后出現的腹壁缺損的方法，并表示小腸漿肌層補片不僅抗感染的能力強、血供豐富、具有一定的抗張強度，而且操作簡便、一次手術成功率極高，效果良好[9]。有研究指出，應用組織工程學技術制備異體腹直肌前鞘細胞外基質框架用于疝修補[10]。而自然ASECM框架不僅有良好的組織相容性，且在修補后可有效地與宿主組織相互融合，宿主成纖維細胞長入并生成膠原纖維，逐步降解取代植入的框架，將之轉化為自體組織，從而避免了異體或人工材料植入后潛在的不良反應，有較高的使用價值和前景。腹腔鏡人工材料修補方法在國外比較普遍，大量研究表明該方法治療后的切口疝復發率和并發癥均較低，同時降低了患者的住院周期。但也有專家認為開腹手術治療腹壁切口疝，在修補腹壁缺損的同時能夠恢復腹壁功能，并且通過聚攏腹壁肌群而重新構建腹內壓；同時可以切除原切口瘢痕、冗贅的皮膚以及皮下組織改善外觀形象也是腹壁重建手術的重要組成部分，這些優質特點卻是腹腔鏡修補術都不具備的[11]。因腹腔鏡手術本身所引起的切口疝應行疝回納及修補術，可以在腹腔鏡下進行，若困難較大則應考慮開腹探查，盡力保障患者的治療質量。對于疝環情況較小的患者，可以視情況直接給與行筋膜縫合關閉治療疝環，疝環情況較大的患者則給與人工補片進行修補治療。

3.3混合修補法

有研究提出開放性切口疝修補術結合腹腔鏡下切口疝修補術混合進行的治療方法，該方法要求對手術過程要有極高的計劃性，結合兩種技術的特長，對患者的切口疝進行有序修補來達到治愈的目的。該方法從患者腹腔鏡探查開始，對粘連進行分離，并對缺損的大小進行測量，然后切開腹壁切口疝，進行分離粘連，還納疝囊，并置入合適的補片，最后在腹腔鏡下對補片進行固定。但該方法多適用于切口疝巨大者以及對手術要求較高的患者。

4腹壁切口疝的補片材料的選擇

隨著組織工程學和各種先進技術的發展，腹壁切口疝使用的補片材料的研究也迅速發展，目前臨床使用的補片材料主要有人工合成生物材料和生物材料。其中人工生物合成材料主要以聚合物為基礎，常用的有聚丙烯、聚酯以及聚四氯乙烯等。而這幾種常用的材料中聚丙烯的作用尤為明顯，對提高組織的強度和拉性，提高抗感染的能力表現的尤為突出，是其他幾種材料無法比擬的，但聚丙烯質地較硬的缺點使其不能單獨放置于腹腔內[12-13]，以防止造成腸粘連或腸瘺等并發癥，目前使用最多的也是聚丙烯補片，其他幾種的使用率較低。當前使用的補片材料中復合材料（即將聚丙烯和另一種不可吸收或可吸收材料復合，可選擇聚四氟乙烯材料進行復合或動物膠原等）的使用率較高，一般復合材料的使用目的就是降低并發癥發生的幾率，但復合材料質地較厚，固定后患者的腹壁順應性較差。

生物補片材料屬于新開發的高效修補材料，其具有較高的抗感染性、可以幫助組織恢復張力、防止粘連，降低并發癥降低的幾率，在臨床中有較好的使用價值。其基礎材料是取自同種異體或異種異體的組織，經過處理后留下的細胞外基質其主要成分是膠原，進入組織缺損區的修復愈合過程是通過內源性組織再生的過程來完成的，完全不同于聚合體材料的組織修復過程[14-18]。具體選用何種補片均需結合患者的實際情況選取合適的材料進行修補，以防止不當補片材料給患者帶來更大的風險。補片材料的研究和發展依然有極大的前景，將隨著科學技術的不斷進步而不斷深入、不斷改良。

5腹壁切口疝的預防

腹壁切口疝的屬于遠期并發癥，而導致其發生的原因又比較多，為了保護患者的健康恢復和人身安全，積極的預防是能夠降低腹壁切口疝發生的幾率，促使患者盡早恢復健康，結合該病的發病原因預防措施有：①預防切口感染，多項研究表明腹壁切口疝的發生主要原因就是切口感染，有研究指出使用不吸收線做連續縫合是預防切口疝發生的重要保護措施。同時切口感染也和施術醫師的技術水平以及補片材料的選擇息息相關，因此要預防切口感染，應提高手術能力，應結合患者的情急情況給與適用的補片材料，將手術的質量和效果提升上去。②患者自身基本情況的改善，對于高齡患者或體質虛弱以及有其他疾病在身的患者應給與對癥治療，改善患者自身抵抗力，腹壁切口疝發生的幾率。③對患者進行術后指導，部分患者術后遵醫行為能力不足，自我管控或者相關護理能力差，滋生各種不良習慣或無視護理行為等都會為腹壁切口疝的發生創造條件，因此應加強對患者的術后指導，有條件的可給與追蹤服務，盡力保護患者的健康恢復。

綜上所述，腹壁切口疝是腹部手術后常見的遠期并發癥，其發生原因眾多，臨床治療中應結合患者的實際情況給與患者最佳的治療選擇，采取合適的治療方式，提高手術效率，確保治療質量，同時強化患者的預防意識和預防能力，降低腹壁切口疝發生的幾率。本文從腹壁切口疝發病的病因、治療方法以及腹壁切口疝的預防等幾方面對其治療進展進行了綜述，旨在通過對腹壁切口疝的發生和治療以及預防來推動腹壁切口疝的臨床治療與研究。

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編輯/楊倩