論《傷寒論》三陰病篇之腹脹滿痛

付一程+張蕾+張迎

摘要：本文經(jīng)過對《傷寒論》三陰病篇進行歸納分析，深入地探討腹脹、腹?jié)M和腹痛在病因、病機等方面的異同，通過分析研究發(fā)現(xiàn)，《傷寒論》三陰病篇對腹脹滿痛進行描述的條文有七，腹痛有八，滿痛并現(xiàn)者有三，對腹脹滿的描述有“腹?jié)M而吐”、“腹?jié)M時痛”、“腹脹滿”、“小腹?jié)M”，對腹痛的描述又分為“時腹自痛”、“腹中痛”、“小腹?jié)M，按之痛”。通過對病因病機辨證，腹脹滿主要為氣機阻滯所致，腹痛則為寒濕內(nèi)停所致，然虛寒腹脹滿、腹痛皆喜溫喜按，實證腹脹滿、腹痛多脹滿拒按。此外，腹脹滿主要與脾胃有關(guān)，腹痛除與脾胃有關(guān)外，尚與腎、膀胱等臟有關(guān)。本文通過對《傷寒論》三陰病篇進行腹脹、腹?jié)M和腹痛這三癥狀的病因病機分析，以期更好的進行臨床辨證處方。

關(guān)鍵詞：傷寒論；三陰病篇；腹脹；腹?jié)M；腹痛

中圖分類號：R256 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）13-0115-02

腹?jié)M指的是腹部脹滿不適為主要特征的一個臨床癥狀[1]。成無己云：“腹?jié)M者，俗謂之肚脹是也。”故將腹?jié)M與腹脹并談。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇第五》中言“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生嗔脹”，此處飲食水谷不下，滯留于胸腹，因而“嗔脹”。《素問·至真要大論篇第七十四》言“諸脹腹大，皆屬于熱。”已認識到腹脹分自覺癥狀和客觀體征，“脹”為自覺腹脹，“腹大”則是視覺腹部膨隆。仲景于《金匱要略》明確提出“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實”，已認識到腹?jié)M有虛實之別。

腹痛指胃脘以下，恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主要癥狀的疾病。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·邪氣臟腑病形》明確提出腹痛可分為當臍痛、小腹痛：“冬日重感于寒即泄，當臍而痛······小腸病者，小腹痛。”

筆者整理《傷寒論》三陰病篇發(fā)現(xiàn)，對腹脹滿的描述有“腹?jié)M而吐”、“腹?jié)M時痛”、“腹脹滿”、“小腹?jié)M”，對腹痛的描述又分為“時腹自痛”、“腹中痛”、“小腹?jié)M，按之痛。”小腹又與大腹有所差異，脾主大腹，居腹中，小腹為肝腎所在，內(nèi)有膀胱、胞宮。脾胃運化失司可致腹脹滿痛，膀胱氣化不利、腎陽虛衰則可致小腹?jié)M痛。

《傷寒論》三陰病篇對腹脹滿進行描述的條文有七，腹痛有八，滿痛并現(xiàn)者有三。通過對腹脹滿、腹痛進行病因病機分析，討論二者的異同。論述如下：

1 太陰病

太陰病病變在脾胃，以脾陽虛衰所致脾胃運化失職、體內(nèi)寒濕內(nèi)盛為主要病變，是三陰病的初始階段。太陰病提綱證273條中“腹?jié)M”即為脾虛失運，寒濕內(nèi)盛，清陽不升，濁陰不降，氣機壅滯所致，腹部膨滿，按之柔軟不痛。陳銘泰[2]等人運用“陽道實，陰道虛”理論，認為“陰”指的是足太陰脾經(jīng)，脾屬臟，藏而不泄，但容易受到損傷，多表現(xiàn)為不足，而太陰病篇脾陽受損，中焦虛寒與“陰道虛”相對應(yīng)，亦表明“腹?jié)M而吐”屬于脾陽受損虛寒之證。脾胃陽虛，寒濕凝聚，其經(jīng)脈內(nèi)通脾胃受邪，寒凝則氣滯血瘀，故致脾絡(luò)不和，“時腹自痛”，此時腹痛隱隱，得溫則氣血可行，喜溫喜按。提綱證中“腹?jié)M”和“腹痛”具為中陽虛衰所致，這也體現(xiàn)了太陰病的本質(zhì)。

此外，若經(jīng)失治誤治，三陽病極易內(nèi)傳脾胃，損傷脾陽，亦可轉(zhuǎn)為太陰病。279條“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之”，醫(yī)者誤用下法，大寒之物損及脾陽，因而邪陷太陰，脾運失司，氣機壅滯則腹?jié)M。臧海洋[3]等人也將本條腹?jié)M辨為脾氣失運之證。邪陷脾絡(luò)，氣血阻滯，氣滯絡(luò)淤，筋脈拘急則“時腹痛”。“大實痛”則是邪陷于脾，氣滯血瘀更甚，經(jīng)脈閉阻不通所致，桂枝加大黃湯逐其里積也。由此可知本條體現(xiàn)的病變現(xiàn)象為脾虛絡(luò)實，脾虛而致腹?jié)M，絡(luò)實可致腹痛。

素體脾陽虛衰以及過用寒涼之藥損及脾陽，均可導致太陰病。提綱證言“太陰之為病，腹?jié)M而吐······時腹自痛”，明確提出太陰病可同時出現(xiàn)腹脹滿和腹痛兩個癥狀。因太陰病位在脾胃，脾胃陽虛，寒濕內(nèi)盛，氣機運化不利，則具可致腹脹滿痛。

2 少陰病

少陰病及心腎，心腎陽衰，陰血不足，此為外感疾病過程中的危重階段。提綱證言“脈微細”，陽氣虛衰，無力鼓動血行，則脈微。因此，少陰之腹脹滿、腹痛多為虛寒性腹脹滿、腹痛。條文307、316條具表現(xiàn)在“少陰病至四五日，腹痛，小便不利，下利”上，307條“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之”中“腹痛”為腸傷外傷，或腸內(nèi)創(chuàng)瘍內(nèi)傷之虛寒滑脫所致，此時脾腎陽虛，胃腸虛寒，寒凝血傷，氣滯腸間，故腹痛隱隱，喜溫喜按；316條，病至四五日，久則陽虛水泛，寒邪愈深，腎為水之下源，腎陽虛衰則水濕內(nèi)停，此時水濕聚于下焦，膀胱氣化不利，故“腹痛”，且腹痛偏于臍下，兼有腸鳴音。317條為少陰寒化重證，此時陽氣極虛，陰寒內(nèi)盛，故“手足厥逆”。陶春暉[4]亦言“或腹痛”乃腎陽虛衰，累及脾陽所致。陰寒內(nèi)盛，寒凝脾絡(luò)因致“腹痛”，加芍藥可通脾絡(luò)，止腹痛。

少陰雖以虛為主，但亦有實證。322條“少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。”少陰病已六七日，邪從熱化，陰液已傷，燥屎內(nèi)結(jié)，因而“腹脹”。此為無水停舟之象，腎水枯竭，只有大承氣湯急下之，熱隨大便瀉下，才能防腎水進一步衰竭。此時腹脹為因虛致實所致，腹部脹滿拒按，按之必痛，乃陰液虧虛，燥屎內(nèi)結(jié)，阻滯腸道氣機所致。

此外，318條“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，此處四逆散證因肝郁氣滯，木郁乘脾，脾胃運化失司，氣機阻滯而致四肢逆冷，雖冠以“少陰病”之名，實則為少陰疑似證，而“腹中痛”非陽虛所致，而是肝郁乘脾，氣機郁滯所致。

少陰病篇論述腹脹滿者僅322條少陰三急下證其一，當少陰病出現(xiàn)“腹脹，不大便”，病情危急，必當急下存陰，此為陰液內(nèi)傷之實熱證。腹痛則有虛實之別，《內(nèi)經(jīng)》有言“痛者寒氣多也”，且多為虛寒性腹痛，虛者為少陰心腎陽衰，寒濕內(nèi)停所致，實者則為肝郁乘脾之四逆散證。少陰病病及心腎，較太陰病病位更深，此時心腎陽虛，血氣不足，陰寒內(nèi)盛，一般多表現(xiàn)為虛寒性腹痛，而少陰三急下則是少陰兼有實熱證，熱勢太盛，損及腎陰，大便不得下，因而“腹脹”。

3 厥陰病

厥陰全篇，寒熱錯雜，氣血錯雜，虛實錯雜，表里錯雜，病證類型眾多，治法主方亦有不同。340條“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。”此處“膀胱關(guān)元”代指下焦，“言我不結(jié)胸”提示病變不在上焦，病者手足厥冷，是下焦陽虛所致，此為厥陰寒厥證的疑似證，并非血虛寒厥的厥陰病。腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，氣機不利，寒凝脾絡(luò)，因而“小腹?jié)M，按之痛”。

358條“傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趨少腹者，此欲自利也”中“轉(zhuǎn)氣”提示有腸鳴音，“轉(zhuǎn)氣下趣少腹”，必有矢氣，提示大便未實。腸鳴者為有水氣，提示體內(nèi)有寒，體內(nèi)有寒則致“腹中痛”。

372條“下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表”中“下利腹脹滿”，為脾腎陽虛，陰寒內(nèi)盛所致，此時腹脹滿為虛寒腹脹，喜溫喜按。364條“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿”中“脹滿”為誤攻其表所致，辛散之物更傷陽氣，中陽益衰，陰寒在里，此時氣機不暢，因致“腹脹滿”。

381條“傷寒，噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈。”噦有虛實寒熱之別，“利之即愈”說明本條當為腹中脹滿之里實證，水谷不得分消，中焦壅滯，胃氣不得流行，非胃氣衰敗之噦。若噦兼小便不利，則為水飲內(nèi)停所致“腹?jié)M”，若兼大便不通，則為宿食阻滯，氣機不利而致“腹?jié)M”。此時腹部脹滿拒按，為邪氣內(nèi)阻，氣機壅滯所致。

《傷寒全生集》言“邪氣入里，正氣相搏，則為腹痛。”腹痛雖有虛實之別，然虛者內(nèi)有寒邪，實者內(nèi)有積滯。腹?jié)M亦有虛實之別。馬繼征[5]等人研究《金匱》與《傷寒》，提出腹痛治以緩急，慢性疼痛不榮則痛，如腹?jié)M時痛之桂枝加芍藥湯，急性疼痛不通則痛。中陽不足，寒濕內(nèi)生；誤下傷脾，氣機壅滯均可致腹脹滿痛。脾腎陽虛，虛寒滑脫；腎陽虛衰，水濕內(nèi)停；木郁乘脾，氣機阻滯可致腹痛。燥屎內(nèi)結(jié)，阻滯氣機；水飲內(nèi)停，氣化失司；宿食阻滯，氣機不利可致腹脹滿。

腹脹滿主要為氣機阻滯所致，腹痛則為寒濕內(nèi)停所致，然虛寒腹脹滿、腹痛皆喜溫喜按，實證腹脹滿、腹痛多脹滿拒按。

此外，腹脹滿主要與脾胃有關(guān)，腹痛除與脾胃有關(guān)外，尚與腎、膀胱等臟有關(guān)。病變在脾胃時，腹脹滿、腹痛可相兼存在，但脾陽進一步衰竭可致脾腎陽虛，脾虛失運之水濕內(nèi)停又需與腎陽虛衰之水濕內(nèi)停相鑒別，臨床辨證除應(yīng)辨寒熱虛實之外，還需辨別病位。

參考文獻：

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[2]陳銘泰，門凌.“陽道實，陰道虛”于《傷寒論》“腹脹滿”辨證之探析[J].光明中醫(yī)，2014，29（3）：439-440.

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[6]張人文.仲景論治腹?jié)M病證規(guī)律和特點及其對后世影響研究[D].山東中醫(yī)藥大學，2015.編輯/錢洪飛