肩關節(jié)鏡下探查清理聯(lián)合肩峰成形術治療肩峰下撞擊綜合征臨床研究

嚴昌林,易 智,強 輝

1.西安醫(yī)學院全科醫(yī)學專業(yè)(西安 710068)，2.陜西省人民醫(yī)院骨科(西安 710068)

△通訊作者

肩關節(jié)鏡下探查清理聯(lián)合肩峰成形術治療肩峰下撞擊綜合征臨床研究

嚴昌林1,易 智2,強 輝2△

1.西安醫(yī)學院全科醫(yī)學專業(yè)(西安 710068)，2.陜西省人民醫(yī)院骨科(西安 710068)

目的：探討肩關節(jié)鏡下探查清理聯(lián)合肩峰成形術治療肩峰下撞擊綜合征臨床療效。方法：收集肩峰下撞擊綜合征患者52例，均行肩關節(jié)鏡下探查清理及肩峰成形術,該術式在關節(jié)鏡下利用刨刀、磨鉆徹底去除肩峰下滑囊，將增生的肩峰磨平。對患者術前及術后采用UCLA、ASES和FUSS評分系統(tǒng)評價其療效。結果：所有患者均獲隨訪，時間1～6個月。術前UCLA、ASES、FUSS評分依次為(21.19±2.14)、(42.29±9.60)、(41.15±6.99)分，終末隨訪時評分依次為(31.25±1.18)、(90.65±5.17)、(88.15±4.30)分，手術前后各項評分分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論：肩關節(jié)鏡下探查清理聯(lián)合肩峰成形術是治療肩峰下撞擊綜合征有效方法。

肩峰下撞擊綜合征(Subacromial impingement syndrome，SIS)是1972年Neer提出的，并詳細描述了其相關機制。關節(jié)鏡下肩峰成形術已經成為治療SIS的首選，每年接受手術的患者在顯著上升，因此有必要了解該術式的療效。本院2015年5月至2016年5月行關節(jié)鏡下探查清理聯(lián)合肩峰成形術治療的SIS患者52例，隨訪效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本研究共收集SIS患者52例，其中男23例，女29例，年齡33～64 歲，平均48.7歲；病程6～24個月，平均12.5個月；合并凍結肩者37例，均行肩關節(jié)鏡下松解術。所有患者均有肩部三角肌區(qū)、肩峰下前方及側方不同程度疼痛，肩部活動受限以及夜間痛，Neer征陽性47例，Hawkins試驗陽性50例，岡上肌試驗陽性43例。根據(jù)Neer分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期29例，Ⅲ期19例。所有患者術前均行肩關節(jié)正位及岡上肌出口位X線檢查，根據(jù)Bigliani分型,Ⅰ型肩峰(平坦型)10例，Ⅱ型肩峰(弧型)34例，Ⅲ型肩峰(鉤型)8例。所有患者術前均行保守治療6個月以上，包括藥物、肩關節(jié)鍛煉，效果不佳。納入標準：①符合SIS診斷標準患者；②已行保守治療 6 個月，目前仍有肩關節(jié)疼痛及活動受限的患者；③之前沒有做過肩部手術的患者；④具有良好依從性的隨訪者。排除標準：①不能耐受手術的患者；②合并惡性腫瘤、精神病的患者；③肩骨性關節(jié)炎或有多種肩關節(jié)疾病患者；④其他可以引起肩關節(jié)疼痛和功能障礙的疾病；⑤康復及治療過程中不配合，無法完成隨訪者。

2 手術方法 首先在肩關節(jié)后側入路下進行盂肱關節(jié)腔探查，以排除肩關節(jié)內病變。在后側入路的觀察下，建立前側入路，置入刨削刀頭，清理關節(jié)腔內退變的炎性滑膜組織，合并凍結肩者，用射頻行關節(jié)囊松解術，切換入路至肩峰下清除病變滑囊。其次建立肩峰外側入路，以外側入路為手術入路，后側入路為觀察入路，用磨鉆將增生的肩峰磨平，術中上舉外展以確定無撞擊后，徹底止血，常規(guī)縫合手術切口，無菌輔料包扎。

3 術后康復鍛煉 患者術后以肩肘吊帶固定患肢于體側，術后1d開始被動鍛煉患肩；術后2～3d，進行患肩“鐘擺鍛煉”；術后2 周開始進行肩關節(jié)主動活動鍛煉。

4 療效評價 所有患者分別于手術后1、3和6個月時隨訪復查，采用UCLA評分、ASES評分、FUSS評分評價患者術前及術后肩關節(jié)功能。

結 果

所有患者均順利完成手術，術后52例患者均獲得隨訪，術后無傷口感染、不愈合和肩關節(jié)感覺異常等并發(fā)癥。

1 UCLA(美國加州大學肩關節(jié)評分系統(tǒng))評分 患者術前 UCLA 評分為(21.19±2.14)分，終末隨訪時為(31.25±1.18)分，較術前改善差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后1月、3月、6月隨訪時，疼痛與功能評分與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3月、6月隨訪時前屈角度與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但術后肌力評分與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 52例手術前后UCLA評分對照(分)

注： 與術前比較，*P<0. 05; 與術后1個月比較，#P<0. 05；與術后3個月比較，△P<0. 05

2 ASES(美國肩肘外科協(xié)會評分系統(tǒng))評分 患者術前ASES評分為(42.29±9.60)分，終末隨訪時為(90.65±5.17)分，較術前改善差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后1月、3月、6月隨訪時，疼痛與功能評分與術前相比，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

3 FUSS(復旦大學肩關節(jié)功能評分系統(tǒng))評分 患者術前評分為(41.15±6.99)分，終末隨訪時為(88.15±4.30)分，較術前改善差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后1月、3月、6月隨訪時，疼痛與夜間痛、功能活動、關節(jié)活動度、醫(yī)患滿意度評分與術前相比，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后3月、6月肌力評分與術前相比，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表2 52例手術前后ASES評分對照(分)

注： 與術前比較，*P<0. 05; 與術后1個月比較，#P<0. 05；與術后3個月比較，△P<0. 05

表3 52例手術前后FUSS評分對照(分)

注： 與術前比較，*P<0. 05; 與術后1個月比較，#P<0. 05；與術后3個月比較，△P<0. 05

討 論

SIS是肩部疼痛的常見原因。在發(fā)生SIS時，主要病因是肩峰下間隙內結構和喙肩弓之間反復摩擦、撞擊而引起的一種慢性肩部疼痛綜合征。Bigliani將肩峰形狀分為三型，Ⅰ型為平直形，Ⅱ型為弧形，Ⅲ型為鉤狀，其中弧形和鉤狀肩峰是肩峰撞擊的誘因，本研究中Ⅱ型和Ⅲ型肩峰的比例占到了81%，與目前文獻報道相符。目前臨床上體格檢查主要包括Neer 征和 Hawkins 撞擊試驗，這兩個試驗具有較高的敏感性[1]。本研究中Neer征陽性率90%，Hawkins征陽性率96%，診斷陽性率較高。

近年來，關節(jié)鏡下肩峰成形術(亦稱“關節(jié)鏡下肩峰減壓術”，Arthroscopic subacromial decompression，ASD)治療SIS獲得了顯著進展。Konradsen等[2]研究認為ASD在緩解患者癥狀方面效果顯著；Butt等[3]研究認為ASD能夠顯著提高患者的肩關節(jié)功能和生活質量。但是近期Farfaras等[4]經過2～3年的隨訪，提出保守治療與ASD之間的療效沒有區(qū)別。Neer按病理變化將該病的發(fā)展分為水腫和出血、纖維化和肌腱炎、骨刺和肌腱斷裂三期。不同的Neer分期應該采取不同的治療方案，我們根據(jù)臨床經驗認為Ⅰ期的患者應該首先接受保守治療，保守治療無效時再接受手術治療，Ⅱ、Ⅲ期的患者應盡早施行手術治療。

目前國際上對待SIS治療方案的選擇存在爭議，但是在過去的十幾年，ASD仍然是治療SIS的主流治療方式。我們的手術經驗：①在ASD中必須廣泛、徹底地切除肩峰下滑囊；②在行ASD中注意保護好三角肌筋膜，且切除的骨量不宜過多；③保留喙肩韌帶；④術中上舉外展肩關節(jié)明確是否還有撞擊，檢查肩峰成形結果。我們認為ASD有如下優(yōu)點：①在鏡下可探查盂肱關節(jié)腔，若出現(xiàn)損傷可立即治療；②在鏡下肩峰顯露清楚，利于骨贅的發(fā)現(xiàn)以及準確進行肩峰下探查清理；③鏡下廣泛切除滑膜，提高治療效果；④該術式創(chuàng)傷小、恢復快，可盡早康復鍛煉。

本研究中，UCLA評分和ASES評分顯示的結果為術后疼痛和功能恢復較快，分析原因為術前功能障礙與疼痛關系密切所致，UCLA評分中前屈角度恢復較慢。UCLA和AESE肩關節(jié)評分都是按照西方人的生活習慣制定的，因此本研究中加入了符合中國人習慣，又能為國際接受的肩關節(jié)評分系統(tǒng)，即FUSS評分[5]。FUSS評分結果顯示，疼痛與夜間痛、功能活動及關節(jié)活動度與UCLA和ASES評分相似，術后6月隨訪的結果與術前相比，差異均有顯著統(tǒng)計學意義，但是UCLA評分中，術后6月肌力與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義，而FUSS評分中，術后6月肌力與術前相比，差異有顯著統(tǒng)計學意義，考慮為肌力評分是在醫(yī)生指導下評定的，而且評分內容不同，所以電話隨訪的患者可能使隨訪結果產生偏倚。醫(yī)生與患者對于同一治療結果的認同不一樣，存在不同的滿意度，因此在FUSS評分中引入了醫(yī)患滿意度評分，F(xiàn)USS評分中術后6月與術前醫(yī)患滿意度評分相比，差異有顯著統(tǒng)計學意義，說明醫(yī)生與患者對術后的療效都很滿意。本研究的不足之處有：①手術病例數(shù)較少，可能會影響研究結果；②隨訪時間較短，不能了解長期的手術效果；③ASD的適應證有待進一步研究，患者納入和排除標準不夠嚴格。

通過手術前后評分對比，認為肩關節(jié)鏡下探查清理聯(lián)合肩峰成形術治療肩峰下撞擊綜合征療效確切，應作為治療肩峰下撞擊征的首選術式。

[1] Greenberg DL.Evaluation and treatment of shoulder pain[J].Med Clin North Am,2014,98(3):487-504.

[2] Konradsen LA,Jensen CH.Arthroscopic subacromial decompression results in normal shoulder function after two years in less than 50% of patients[J].Dan Med J,2015,62(3):36-41.

[3] Butt U,Whiteman A,Wilson J,etal.Does arthroscopic subacromial decompression improve quality of life[J].Ann R Coll Surg Engl,2015,97(3):221-223.

[4] Farfaras S,Sernert N,Hallstrom E,etal.Comparison of open acromioplasty, arthroscopic acromioplasty and physiotherapy in patients with subacromial impingement syndrome: A prospective randomised study[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2016,24(7):2181-2191.

[5] Ge Y,Chen S,Chen J,etal.The development and evaluation of a new shoulder scoring system based on the view of patients and physicians: The fudan university shoulder score[J].Arthroscopy,2013,29(4):613-622.

(收稿：2016-12-14)

關節(jié)成形術 關節(jié)鏡檢查 肩撞擊綜合征/外科學 肩峰

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.035