針刺治療青少年近視效果的系統評價

傅甜+童波+王連方+項文莉+方潔

[摘要] 目的 系統評價針刺治療青少年近視的療效。 方法 計算機檢索維普數據庫、中國知網、萬方數據庫，查找關于針刺治療青少年近視的隨機對照試驗（RCT），檢索時限均從1955年1月1日～2015年12月31日。主要由2位研究者先選擇文獻及其資料，再行Meta分析（RevMan 5.2 軟件）。 結果 共納入6個研究，707例患者。Meta分析結果顯示：針刺組治療青少年近視的總有效率[RR=6.01，95%CI（1.29，28.07），P=0.02]優于對照組，與對照組間的差異有統計學意義。但發表偏倚較大，使該 Meta分析過分夸大了治療效應量。 結論 現有證據尚不能表明針刺治療青少年近視有效，尚需開展更多研究予以驗證。

[關鍵詞] 針刺；近視；系統評價；Meta分析；隨機對照試驗

[中圖分類號] 246.82 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）17-0124-04

[Abstract] Objective To systematically evaluate the potential effectiveness of acupuncture in the treatment of juvenile myopia. Methods Databases including VIP and CNKI， WanFang Data were electronically searched from Jan 1， 1955 to Dec 31， 2015 to identify randomized controlled trials（RCTs） about acupuncture for juvenile myopia. Two reviewers screened literarure， extracted data， and then Meta-analysis was performed（RevMan 5.2 software）. Results A total of 6 RCTs involving 707 patients were included. The results of Meta-analysis showed that： the acupuncture group was superior to the control group in total effective rate[（RR=6.01， 95%CI（1.29， 28.07）， P=0.02]， and compared with control group， the difference was statistically significant. But the therapeutic effectiveness of this Meta-analysis was exaggerated by the high publication bias. Conclusion Current evidence is not ready to suggest that acupuncture is an effective therapeutic method for juvenile myopia，so large sample size studies are needed to validate the conclusion.

[Key words] Acupuncture； Myopia； Systematic review； Meta-analysis； Randomized controlled trial

據國家教育部、衛計委調查表明，目前我國共有4億多近視眼患者，近視發病率達33.3%，青少年近視發病率更是高達60%，其中，小學生近視率超過25%，初中生近視率達到70%，高中生近視率達到85%，每年以8%的速度增長，居世界第一位。近視導致青少年學習生活的諸多不便；600度及以上的高度近視會引發各類并發癥的產生，如玻璃體混濁、高度近視性視網膜病變，嚴重時會引發視網膜脫離。手術療法雖已被部分患者接受，但有其風險和并發癥，使大部分患者有所顧慮；非手術療法有戴鏡、睫狀肌麻痹劑、角膜塑形鏡等，但不能完全、有效地阻止近視的發展，因此尋求更多更好的方法防治青少年近視，其必要性日益凸顯。

針刺療法是祖國醫學的瑰寶，在治療青少年近視方面它更具有無副作用、經濟、操作安全等優點。盡管多數研究證實針刺對青少年近視有一定治療效果，但其目前還未得到業界的公認。隨著循證醫學興起，強調任何醫療決策的制定應遵循和應用科學研究結果，即應將個人的臨床專業知識與現有的最好臨床科學研究結果結合起來進行綜合考慮，為每位患者進行最佳診治決策。除了高質量的原始論著外，系統評價的廣泛應用正不斷地改進和規范著醫務工作者的醫療實踐行為。隨著人口增長、年齡老化、新技術和新藥物的應用，人類健康需求層次的提高，使有限衛生資源與無限增長的衛生需求之間的矛盾日益加劇，要求各級衛生管理人員制定衛生決策時應以科學、可靠的研究結果為依據，合理分配衛生資源，提高有限衛生資源的利用率。目前許多國家在制定衛生決策時均要以醫學文獻資料特別是系統評價為依據。本文旨在從循證醫學角度論證眼、體針針刺治療青少年近視是否有效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究類型 研究針刺治療青少年近視效果的中文的隨機對照試驗（RCT）。納入標準：納入對象為確診為近視的青少年，排除有眼部并發癥的病理性近視及有其他眼病者。排除標準：無“有效率”，非單純針刺，缺對照組。

1.1.2 治療方法 眼、體針組為試驗組，對照組治療方法不限制。

1.1.3 評價標準 總有效率：（治愈+好轉+有效）例數/總例數。

1.2 檢索字段

在維普數據庫、中國知網、萬方數據庫查找關于針刺治療青少年近視的RCT，檢索時段為1955年1月1日～2015年12月31日，并追溯其參考文獻。在關鍵詞中檢索“近視”、“近視眼”或“青少年近視”，再加二次檢索關鍵詞“針刺”、“針灸”或“針”。

1.3 選擇文獻及資料

2位研究者獨立根據選擇標準選擇文獻及其資料，核對時互換，遇分歧時由第3位研究者決定。選擇的資料包括：①作者、發表年份，研究對象的年齡、性別，樣本量等一般資料；②治療方法；③主要的方法學質量評價；④評價結果的指標。

1.4 統計學方法

使用RevMan 5.2軟件，行Meta分析。二分類變量用相對危險度（RR）及其95%CI。異質性檢驗用Q檢驗并組合I2定量分析。P>0.10時采用固定效應模型進行Meta分析；P≤0.10時采用隨機效應模型進行Meta分析。評估偏倚風險采用Cochrane手冊。

2 結果

2.1 納入文獻基本特征

最后納入6個研究[1-6]，患者共707例，納入的文獻為設置有對照組且研究結果中有“有效率”數據的研究，文獻篩選過程見圖1。

2.2 文獻質量評價

本研究納入的6個研究均來自國內，均根據中華醫學會眼科學會屈光學組1985年制定的近視診斷標準[7]，研究對象的年齡為3～23歲，眼、體針組為試驗組，對照組方法不限，可為耳針、戴鏡或不治療等，總有效率為結局指標。入選文獻中，楊蕾2013[2]和傅甜2015[6]用隨機數字表、何明2014[3]用就診順序實現隨機，其他3篇文獻未描述隨機方法；各文獻均未描述分配隱藏和盲法；僅何明2014[3]有10例脫落；納入研究的偏倚風險評價為均無選擇性報告研究結果，僅楊蕾2013[2]可能存在發表偏倚。見表1、表2。

2.3 Meta分析結果

共納入6個研究（6個RCT）。隨機效應模型Meta分析結果顯示，眼、體針組總有效率大于對照組，與對照組間的差異有統計學意義[RR=6.01，95%CI（1.29， 28.07），P=0.02]。異質性檢驗結果為P≤0.10，故采用隨機效應模型進行Meta分析。見圖2。

2.4 敏感性分析

采用隨機效應模型與固定效應模型比較的方法實現敏感性分析，結果為隨機效應模型與固定效應模型所得結果相近，表明數據較穩健。

2.5 發表偏倚檢測

僅有5個研究圍繞中心線不對稱排列，楊蕾2013[2]的研究偏離中心線太遠，表明發表偏倚較大，使本次Meta分析過分夸大了治療效應量，見圖3。

3 討論

近年來，隨著學業負擔的不斷加重，學生中近視眼的發生率也越來越高，嚴重影響了廣大青少年的健康成長，因而受到了社會和醫學界的廣泛重視。中醫學很早就認識到近視的特征，最早見于隋代·巢元方《諸病源候論》中的“目不能遠視”。中醫眼科學能認識到目失所養致使玄府受損而神光不能發越，看近清楚，看遠不清是近視的證候特征。

對于假性和混合性近視，西醫治療只有局部滴眼液治療，如低濃度阿托品滴眼液等。一旦發生真性近視，一則可戴普通眼鏡和隱形眼鏡；二是用手術來改變眼球的基本結構，有準分子激光角膜切開術和可植入式隱形眼鏡術等。但是配眼鏡屬于矯正，不是治療；手術治療近視眼則存在很多風險和并發癥。針刺眼周穴位能使刺激信號通過眶上神經、面神經、滑車下神經等的傳入纖維進入中樞，通過核間聯系抑制視覺下中樞的功能，使睫狀神經節（副交感神經）興奮性降低，從而使滑車神經和動眼神經對眼外肌、瞳孔括約肌和睫狀肌進行調節，使角膜屈光力降低[8]，睫狀肌興奮性降低、張力下降、痙攣解除，晶狀體變薄，從而提高物體在視網膜上成像的清晰度[9]，使屈光不正得以改善。另有醫家分別認為針刺眼周腧穴可以刺激穴位、通經活絡、調節經氣、補益氣血[10-13]，補益肝腎陰虛[14]，消除睫狀肌[15]、眼外肌的痙攣，并增加眼球壁的韌性[16]，調整紊亂的神經體液調節功能[17]，從而有效地提高了視力。并且各文獻報道的針刺治療不良反應極少，表現輕微，不需要特殊處理，相對安全[18-24]。

本文旨在從循證醫學角度論證眼、體針針刺治療青少年近視是否有效，本研究療效評價結果顯示，眼、體針針刺治療近視眼相對于耳針、耳埋、戴鏡、滴眼液以及未治療組的總有效率較高，與耳針、耳埋、戴鏡、滴眼液以及未治療組的比較亦有統計學意義。然而，從評估發表偏倚的漏斗圖來看發表偏倚較大，使本次Meta分析過分夸大了治療效應量。確保分析結果真實可靠在Meta分析中尤為重要，在可能影響Meta分析的偏倚中，以發表性偏倚的影響程度較大且較難控制，因而備受關注。發表性偏倚是指有統計學意義的研究結果比無統計學意義的研究更容易投稿和被發表，由此而產生的偏倚。對于無統計學意義的研究，研究者可能認為意義不大，不發表或推遲發表。因為存在發表性偏倚，即使具備周密的檢索策略和手段（如與研究者個人聯系），也不可能完全納入所有相關研究。發表性偏倚的類型較多，常見的有：①當完成的臨床試驗得到陰性結果時，因研究者缺乏信心向國際知名的醫學雜志投稿，而轉投地方性雜志；②如非英語國家研究者，可能發表于本國的地方性雜志；但當得到陽性結果時，作者更愿意在國際性雜志上用英文發表，這種發表性偏倚被稱為語言性偏倚；③另外還有一些論文不能發表的原因，如博士/碩士取得學位而離開原來研究單位而未能發表；④或者一些研究結果可能違背了經費提供方（如制藥商）的利益，被迫擱淺不能發表；⑤出現發表性偏倚的另一種情況是一些作者為提高知名度而一稿多投，或者作為多中心研究的參研單位，同時報告各自部分結果，造成多重發表性偏倚。這些發表偏倚現象的存在使循證醫學所提供的臨床證據變得虛假、不可靠，會導致臨床醫生做出對患者不利的治療決策，產生嚴重的后果，警示我們保證RCT質量的必要性和重要性。那么，如何做出高質量的RCT呢？我們認為要有盡可能大的樣本量，研究方法要思路清晰，一定要設置對照組，試驗組與對照組的劃分要隨機并注意隱藏隨機方案，盡量使用盲法，要有足夠長的隨訪時間等，要做到上述這些，但又不僅僅局限于這些，如此才能做出高質量的RCT，得出真實有效的數據，就本研究而言才能以確切的證據來論證眼、體針針刺治療青少年近視是否有效。

因此，現有證據尚不能表明眼、體針針刺治療青少年近視有效，尚需開展更多大樣本、高質量的RCT予以驗證。

[參考文獻]

[1] 鄧元江，劉衛英.體針、耳針治療青少年近視臨床觀察[J].中國針灸，2003，23（10）：574-576.

[2] 楊蕾，鄭訪江.針刺治療青少年輕度近視80例臨床觀察[J].中國優生優育，2013，19（2）：96-98.

[3] 何明，羅榮芬.耳埋與針刺治療青少年假性近視的療效觀察及護理[J].中醫外治雜志，2014，23（3）：37-38.

[4] 朱鴻勛，朱運凱.針刺治療近視眼82例療效觀察[J].云南中醫中藥雜志，2014，35（8）：60-61.

[5] 馮坤.對于體針、耳針治療青少年近視臨床分析[J].中國保健營養，2014，07（1）：3948-3949.

[6] 傅甜，王連方.針刺治療青少年近視99例臨床觀察[J].浙江中醫雜志，2015，50（2）：134.

[7] 中華醫學會眼科學會眼屈光組.真假性近視定義與分類標準[J].中華眼科雜志，1986，22（1）：184.

[8] 王紅艷，顏永剛，王衛剛.中西醫結合治療青少年假性近視的觀察[J].中國民間療法，2015，23（5）：62-63.

[9] 邢家銘，彭曉云，張星華，等.針刺光明穴對近視患者視力及圖形誘發電位（P-VEP）的影響[J].中國中醫眼科雜志，2015，1（3）：169-172.

[10] 何芹芹，詹碧玉，陳波，等.明目眼針方治療眼疾的臨床應用及其機理淺析[J].遼寧中醫雜志，2016，43（8）：1726-1727.

[11] 吳田英，翟曉蔚，吳詠梅，等.近視的中醫體質及防治進展[J].醫學綜述，2016，22（17）：3444-3448.

[12] 羅亞玲，周美啟，吳生兵.針刺治療近視眼的選穴規律探討[J].湖南中醫藥大學學報，2016，36（10）：82-86.

[13] 呂暉，王麗平，沈鳳仁，等.腹針治療兒童近視眼臨床療效觀察[J].中國針灸，2015，35（6）：567-570.

[14] 吳鳳，蘭蕾，梁繁榮.《黃帝內經》體質學說與針灸臨床關系初探[J].針灸臨床雜志，2014，（3）：64-65.

[15] 王飛宇，劉剛.推拿配合梅花針叩刺防治青少年近視[J].中國民間療法，2015，23（11）：18-19.

[16] 李永學.針刺結合中藥熏眼在青少年近視治療中的應用效果[J].養生保健指南：醫藥研究，2015，1（17）：183.

[17] 陳麗，王健.針刺鎮痛之體液調節機制研究進展[J].上海中醫藥雜志，2015，（11）：91-93.

[18] 李杰，張寶榮，牛端.分析針刺聯合中藥熏眼治療青少年近視的臨床療效[J].今日健康，2014，13（3）：6.

[19] 黃濤.《黃帝內經》“針害”說淺議[J].中醫雜志，2015，56（10）：892-894.

[20] 賀青濤.浮針療法的診斷作用體會[J].中國針灸，2015，35（S1）：36-37.

[21] 周由鋒.穴位注射聯合針刺治面肌痙攣66例臨床觀察[J].實用中醫內科雜志，2016，（1）：102-103.

[22] 王靜.針灸治療過敏性鼻炎臨床觀察[J].實用中醫藥雜志，2016，32（2）：157.

[23] 周清辰，王雷，溫志宏，等.面肌痙攣針灸治療思路探討[J].中醫雜志，2015，56（23）：2058-2059.

[24] 易明廣，孟華，蔡榮潮，等.急性發作期過敏性鼻炎的針灸治療效果分析[J].安徽衛生職業技術學院學報，2016， 15（2）：55-57.

（收稿日期：2017-02-22）