脾切除賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥的療效分析

付艷忠，蘇威強，王銀中

（河南省焦作市第二人民醫院普外科，河南焦作454000）

脾切除賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥的療效分析

付艷忠，蘇威強，王銀中

（河南省焦作市第二人民醫院普外科，河南焦作454000）

目的分析脾切除賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥的臨床效果。方法選取本院自2012年1月～2016年2月收治的門脈高壓癥患者96例的臨床資料進行回顧性分析。結果在進行脾切除賁門周圍血管離斷術中止血率為95.7%。圍手術期的死亡率為5.2%，急診手術死亡率為11.8%，擇期手術死亡率為1.9%，預防手術圍手術期死亡率為0.0%。結論脾切除賁門周圍血管離斷術對門脈高壓癥的臨床治療效果良好，術后并發癥少，是較為理想的手術治療方法。

脾切除；離斷術；門脈高壓

門靜脈的血流量加大或者血脈的血流遇阻會引發門靜脈的系統壓力上升，從而引發門脈高壓。門脈高壓在臨床上并無明顯癥狀，通常是在出現上消化道出血、腹水等并發癥時才查出患有門脈高壓癥。門脈高壓病理機制復雜，死亡率較高[1]。在門脈高壓癥的治療中分流術和離斷術是較為傳統的方式，然而術后再次出血的幾率較大，有一定的局限性。隨著醫學的發展和治療技術的進步，由裘法祖提出的脾切除賁門周圍血管離斷術能夠有效止血，增加入肝血流量，減少術后并發癥，顯著降低死亡率，值得臨床推廣[2]。本文就脾切除賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥的療效做出相關闡述，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院自2012年1月～2016年2月收治的門脈高壓癥患者96例的臨床資料進行回顧性分析。96例中男74例，女22例；年齡31～64歲，平均（47.0±4.7）歲；96例中肝炎肝硬化78例，酒精性肝硬化11例，隱源性肝硬化7例；81例有消化道出血史，經過胃鏡檢查所有病例都有脾腫大、肝硬化、門靜脈增大的癥狀。在治療之前，用Child-Pugh分級標準對所有病例進行肝功能評估分級，其符合中A級標準的病例有29例，符合B級標準的病例有51例，符合C級標準的病例有16例；96例中進行急診手術治療的有17例，擇期手術治療的有52例，預防性手術治療的有27例。

1.2 術前準備所有病例均進行了心電圖、血常規、肝功能、腎功能、胸片等常規術前檢查，對于年齡超過60周歲的患者進行了心臟彩超檢查。所有病例胃鏡、CT血管三維成像檢查，胃鏡檢查輔助診斷患者靜脈曲張。CT血管三維成像輔助術前評估工作。對于肝炎性肝硬化患者進行病毒滴度，若病例正處于病毒活動期則及時采取抗病毒治療，直至符合手術標準。在手術之前積極進行貧血、低蛋白血癥的糾正，給予保肝治療，排除手術禁忌證，術前12 h禁食，6 h禁水。

1.3 手術方法96例患者均進行了氣管插管靜脈復合麻醉法麻醉。患者取右側臥位，將患者左側進行墊高40o處理，根據不同病例脾腫大的具體情況和患者體型來選擇手術切口位置，通常選擇在左上腹肋緣下方進行斜切口，切口的長度通常約為12～18 cm。切口完成之后對患者的腹腔、盆腔情況進行探查，掌握患者的脾臟位置、脾臟的大小，脾臟與周邊組織的粘連情況。打開患者胃結腸韌帶組織，在其胃網膜的動脈交際點的無血管之處，沿著患者胃部大彎向上游離脾胃韌帶組織，在游離韌帶時結扎離斷胃部短血管，直至完全游離胃底部。在胰腺的上部位置鈍性分離，找出脾動脈位置，對脾動脈進行結扎操作，使患者的脾血得到回流，脾臟逐漸由腫大變小、之后游離患者的脾下極，將患者的脾結腸韌帶進行結扎操作，把脾下極通過往上的翻轉，充分暴露脾腎的韌帶，并將暴露的脾腎韌帶進行離斷。離斷脾腎韌帶之后對脾膈韌帶進行離斷操作。對患者的胰尾和脾蒂進行分離，分離操作之后將脾蒂附近血管外被摸組織進行分離，將患者的脾臟移走，縫合脾床進行止血處理。牽拉患者的胃體，從胃部小彎沿著胃壁分離，將患者冠狀靜脈的胃支部分進行切斷并結扎處理，之后向上到賁門。用離斷法離斷患者膈下前漿膜至食管腹段、膈下His三角，漿患者的食管后壁和右側壁進行鈍性的分離，將患者的賁門和食管下端中所有曲張的血管進行離斷處理。將患者的高位食管支、左側膈下靜脈完全切斷，將患者的賁門食管下段部分和胃底進行完全的游離操作。之后將患者的胃部大灣、胃部小彎和胃底的漿肌層進行有間斷的縫合處理。沖洗患者的腹腔，縫扎止血，將左側膈下脾床位置放引流管，在左側腹壁進行引流，對引流管進行固定縫合結扎，保證手術無活動性出血之后進行逐層關腹。1.4術后護理所有病例在手術之后進行標準的護理工作，嚴密觀察患者的生命體征和引流情況。手術之后對患者進行1～3 d的抗生素治療，根據患者的病情決定是否延長時間。定期對患者的血常規、肝腎功能、凝血功能進行復查。在手術之前處于肝炎活動期進行了抗病毒治療的患者，在手術之后的第1天開始采取抗病毒的治療，在拔除胃管之后繼續口服抗病毒藥物。所有病例在排氣之后進行流質飲食，對于有腹水的患者進行利尿治療。

1.5 統計學方法數據采用SPSS22.0統計學軟件進行統計學處理，并采用卡方進行組間檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

所有病例均進行了脾切除賁門周圍血管離斷術治療，其中急診手術有17例，占總數的17.7%；擇期手術治療的有52例，占總數的54.2%；預防性手術治療的有27例，占總數的28.1%。手術止血率為95.7%，其中急診手術的止血率為88.2%，17例急診手術病例中有15例止血成功；擇期手術止血率為98.1%，52例擇期手術病例有51例止血成功。圍手術期死亡率為5.2%，96例中有5例在圍手術期死亡；急診手術死亡率為11.8%，17例急診手術治療中有2例死亡；擇期手術死亡率為1.9%，在52例擇期手術治療中有1例死亡；預防手術治療中無死亡病例。見表1。對死亡病例的死亡原因總結，其中主要的死亡原因為消化道的再出血和腹腔內的再出血從而引發患者的肝衰竭。

表1 不同手術時機和不同肝功能分級的止血率與死亡率[（%)n]

從表1可以看出擇期手術的止血率最高為98.1%，預防手術的死亡率較急診手術相比其死亡率更低（P＜0.05），其中擇期手術的死亡率與急診手術相比也更低（P＜0.05），同樣有統計學意義。從Child-Pugh分級標準下的肝功能分級的角度進行研究，肝功能不同分級在止血率方面差異性不大，然而在死亡率上，肝功能A級的病例死亡率為0%，與肝功能B級病例死亡率相比差異大，然而A級和B級的肝功能與C級的死亡率相比差異有統計學意義（P＜0.05），A級和B級顯著低于C級的12.5%的死亡率，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 脾切除賁門周圍血管離斷術在門脈高壓癥中的應用門脈高壓癥也就是身體門靜脈系統的壓力增大。門靜脈的組成是腸系膜靜脈與脾靜脈，腸系膜上的靜脈和脾靜脈把身體內部的血液集中到身體的肝臟部位。門靜脈就在肝臟的肝門分兩部分，末端血液和肝動脈中的血液集合，通過肝靜脈流入身體的下腔靜脈之中，從中可以發現肝臟的疾病對門脈高壓有明顯促進作用。其中，肝硬化是門脈高壓的重要治病因素。門脈高壓癥并無明顯癥狀，常常是出現了胃底部的靜脈曲張、無痛性消化道出血、嚴重的腹水、脾臟腫大等并發癥才被發現。然而當出現了明顯的并發癥，尤其是常見的并發癥消化道出血時，其出血量往往較大，首次消化道出血的死亡率很高，對門脈高壓癥的治療的主要方向是降低和預防患者的消化道出血，之后是對患者腫大的脾臟進行恢復治療。

根據門脈高壓癥的病理特點，肝臟移植在門脈高壓癥中的治療有非常理想的效果，肝移植既可以降低門靜脈系統壓力，又能解決患者肝硬化疾病，然而由于肝移植的肝源極其短缺，肝移植費用非常昂貴，無法取代傳統手術分流術和斷流術的作用。分流術和斷流術是門脈高壓癥手術治療方案中的常見方式，且由于斷流術能夠阻斷胃部短血管和胃冠狀靜脈血流，其適用性更強。

我國的裘法祖醫學專家提出了脾切除賁門周圍血管離斷術來治療門脈高壓癥，經過多年的臨床觀察和研究，其能夠顯著增高入肝的血流量，改善患者的肝功能，且有非常高效的止血效果，極大的改善患者的靜脈曲張癥狀，手術并發癥少，死亡率低，手術操作簡便易推廣，受到臨床治療的歡迎。

3.2 手術時機的選擇在本次研究中，我們不僅得出了脾切除賁門周圍血管離斷術在門脈高壓治療中有死亡率地、止血率高的良好應用效果，還得出了手術時機的選擇對于提高患者止血率和降低死亡率有著重要影響。在此次研究中，預防性手術和擇期手術的死亡率顯著低于急診手術死亡率，且相同肝功能水平在急診和擇期手術的死亡率也有顯著差異。肝功能C級的門脈高壓癥患者，通過急診手術治療的死亡率顯著高于擇期手術與預防性手術。

[1]魏勇,錢小星,周高潮,等.脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥急性上消化道大出血27例臨床治療體會[J].肝膽外科雜志,2012（1）:38-40.

[2]王永軍.賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓癥急性上消化道大出血62例臨床治療體會[J].中外醫療,2010（10）:90-91.

[3]譚新華,莫世發,肖維,等.完全腹腔鏡與開腹行賁門周圍血管離斷術聯合脾切除治療門脈高壓癥的臨床研究[J].中國內鏡雜志,2015(12):1281-1285.

[4]余靈祥,張紹庚,郭曉東,等.2200例門靜脈高壓癥患者行脾切除賁門周圍血管離斷術的近期療效觀察[J].現代生物醫學進展,2014(10):1883-1885+1860.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.20.081