直腸腔內超聲對肛瘺術后愈合情況的評估

熊芳，熊蕾蕾，沈遠，韋蘭

北京市二龍路醫院 超聲科，北京100010

直腸腔內超聲對肛瘺術后愈合情況的評估

熊芳，熊蕾蕾，沈遠，韋蘭

北京市二龍路醫院 超聲科，北京100010

目的 觀察肛瘺手術后3個月后肛管手術區域超聲圖像變化，對肛瘺術后愈合情況進行評估。方法 對2015年1月～12月期間，在我院手術治療的141例肛瘺患者術后3個月時肛管手術區域的直腸腔內超聲檢查圖像進行超聲評分，包括手術區域回聲改變、邊界清晰程度、形態轉變和厚度的變化，超聲評分為0～2分的為有瘢痕化趨勢，超聲評分3～4分的為有復發趨勢。評價結果與術后6個月時患者復診的愈合情況進行對照分析。結果 超聲評價為瘢痕化趨勢的0～2分組與評價為復發趨勢的3～4分組，兩組患者超聲判斷預后的準確性差異顯著，χ2=55.726，P=0.001，差異具有統計學意義，提示超聲對0～2分組的術后3個月愈后評估準確度高，準確率100%，而對3～4分組的術后3個月愈后評估準確度相對低，準確率為58.3%。結論 直腸腔內超聲操作簡單，價格低，無創，患者易耐受，對肛瘺術后愈合良好的情況可以作出準確的分析評價，可以作為肛瘺術后評價的影像學方法。

直腸腔內超聲；肛瘺；手術；瘢痕；愈合

引言

肛瘺是肛腸外科常見病與多發病，每年正常人群中的發病率為萬分之一，中青年好發。手術是肛瘺的主要治療方法，直腸腔內超聲檢查簡單，快速，患者的耐受性良好，是肛瘺術前評估有效的影像學方法。它對瘺管的形態、范圍、內口定位以及是否存在慢性膿腔有很高的識別度，為肛腸外科醫生制定手術方案提供可靠依據。術后愈合瘢痕化與復發感染是手術治療的兩種結局，肛瘺術后肛管局部正常組織結構消失，由瘢痕組織替代，瘢痕組織與感染復發的超聲圖像既有相似之處又存在差異，超聲是否能早期識別術后愈合與復發目前還缺乏進一步的研究。本研究對肛瘺手術區域術后3個月的超聲圖像改變進行分析，評估術后愈合的情況，對肛瘺術后愈合狀態早期評價，以期達到臨床早期干預，減輕不良預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2015年1月～2015年12月期間我院以肛瘺收住院準備行手術治療的患者141例，排除克羅恩病和肛門狹窄的患者。其中，男性130例，女性11例，年齡最大者77歲，最小者10歲，平均（41.09±12.30）歲。141例肛瘺患者進行Parks分型[1]：括約肌間瘺100例，經括約肌瘺22例，括約肌上瘺19例。

1.2 儀器與方法

采用丹麥BK公司2202 Pro型彩色多普勒超聲診斷儀，2050三維直腸腔內超聲探頭，探頭頻率9～12 MHz。

術前及術后3個月分別進行直腸腔內超聲檢查。檢查前無需腸道準備，患者左側臥位，常規肛門視診及指診。將套有探頭保護套的2050三維直腸腔內探頭緩緩置于患者肛管腔內，顯示肛管及肛周組織結構后，調節探頭聚焦深度，使病變位于掃查區域內，獲取肛管三維立體圖像，對圖像作軸向面及縱向切面的分析識別。

術前超聲檢查記錄肛瘺Parks分型，定位瘺道范圍及內口位置，術后3個月超聲檢查記錄手術區域圖像較術前的變化，包括回聲、邊界、形態和厚度的改變，并對圖像變化進行賦分：回聲增強（0分）/回聲無變化（1分）； 邊界不清晰（0分）/邊界清晰（1分）；“糾集征”陽性（0分）/“糾集征”陰性（1分）；厚度變薄（0分）/厚度無變薄（1分）。統計患者術后超聲評分并評估，0～2分：瘢痕化趨勢；3～4分：復發趨勢。

1.3 統計學分析

所有數據采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。采用χ2檢驗比較超聲評分為0～2分提示愈合與3～4分提示復發的兩組數據與術后6個月時的痊愈與復發例數結果進行對比分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后3個月超聲評估：0分116例；1分9例；2分4例；3分8例；4分4例。術后6個月隨訪136例愈合（圖1～2），5例復發（圖3），見表1。

超聲評價為愈合的0～2分組與評價為復發趨勢的3～4分組，這兩組患者超聲判斷預后的準確性差異顯著，χ2=55.726，P=0.001，差異具有統計學意義。提示超聲對術后愈合良好的判斷與臨床診斷相比較準確度高，而術后復發判斷的準確度相對低，見表2。

圖1 肛瘺術后愈合，“糾集征”表現

圖2 肛瘺術后愈合，瘢痕回聲增強，手術區域變薄

圖3 肛瘺術后復發，回聲無變化，手術區域無變薄

表1 術后3個月超聲評分與術后6個月愈后結果 (例)

表2 超聲評價與手術愈后的準確率 (例)

3 討論

肛瘺是肛腸外科的常見病多發病，是由于多種病因導致的肛管直腸與肛周皮膚相通的一種異常通道，病因包括了肛腺感染、結核、創傷、艾滋病、放療、異物和克羅恩病等。目前肛瘺的影像學檢查中，MRI通過可以獲取多平面的肛周軟組織成像的能力，成為評估肛腸疾病的理想選擇[2]，尤其是肛門腔內線圈可以達到最佳圖像，在肛瘺的診斷上有很高的準確性。由于活動性瘺管內含有膿液及肉芽組織，因此在T2加權像或短時間反轉恢復序列（Short Time Inversion Recovery，STIR）序列顯示為高信號，瘢痕在T1和T2成像上與STIR序列一樣也都表現為低信號，瘺管與瘢痕可以通過磁共振成像來鑒別，在肛瘺的診斷上有很高的準確性，常作為肛瘺和并發癥的首選診斷技術[3-4]，但昂貴的費用和稀有的醫療資源使其在肛瘺的診斷與鑒別中未能得到普遍應用。

直腸腔內超聲檢查簡單、方便、耐受性好、患者易于接受，在區分急慢性化膿性疾病、評估括約肌結構的完整性等方面具有重要價值，已成為直結腸外科醫生首選的診斷檢查手段。它提供的證據可以幫助肛腸外科醫生正確選擇治療方案、及時評價治療的效果，減少術后復發[5]。直腸腔內超聲對瘺管的形態、范圍、內口定位以及是否存在慢性膿腔有很高的識別度，是一種有效的影像學檢查手段[6]。隨著超聲技術的發展，有更多種類的腔內探頭可以應用于檢查，高頻線陣腔內探頭、端掃式凸陣腔內探頭和三維直腸腔內探頭在診斷中發揮著獨特的作用。高頻線陣直腸腔內探頭可以幫助超聲醫師清晰的觀察肛管腸壁的肌肉層次，判斷瘺道的解剖間隙，辨別內口的細微差異，是否存在粘膜下瘺道。端掃式凸陣腔內探頭既可以應用在肛管直腸腔內也可以經會陰部掃查，擴大檢查范圍，避免遠離肛管的病變被遺漏。三維直腸腔內超聲可以呈現一個三維立體圖像，同時觀察冠狀面、矢狀面、軸向面及各種斜切面，縮短診斷時間，獲取豐富診斷信息。三維超聲可顯示瘺與肛門括約肌的關系，尤其是在診斷高位復雜肛瘺的路徑走行和分支方面，可以呈現瘺道的空間立體圖像，比二維超聲具有更高的診斷準確率[7]。三維直腸腔內超聲聯合過氧化氫增強造影的應用對于瘺管路徑的追蹤，解剖形態描述，內口的精確定位以及對術后瘢痕與殘腔的鑒別均有著與腔內MRI相似的診斷準確率[8-9]。

手術是治療肛瘺的主要方法，原則是清除瘺管，保留括約肌功能[10-11]。肛瘺的診斷及療效標準中，痊愈指癥狀消失，肛瘺愈合,無效指經治療后肛瘺未愈。遠期療效標準為隨訪2～3年，原部位未見復發為遠期治愈。如果不能在清除感染灶和保護肛門括約肌功能之間找到平衡點，就有可能造成肛瘺復發或肛門節制功能下降的不良后果[12-14]。由于手術操作中未識別內口、瘺管殘留、感染灶清除不徹底以及引流不暢等諸多原因所導致的手術區域再次感染，造成術后復發，肛瘺復發率大約在0～18%[6]，對于肛瘺術后復發的好發時間還沒有明確的臨床資料統計，一般發生在術后1年內，大部分集中在術后6個月內。

肛瘺手術治療過程中的疼痛會給患者帶來不良的治療體會[15]，因此，患者對手術的復發具有較強烈的恐懼感，愈合過程中的疼痛、墜張、出現分泌物等不適感受都會給患者造成心理負擔。術后愈合不良或者肛瘺復發，臨床診斷的主要依據是膿腫形成或破潰，在沒有明確感染癥狀出現時，指診會受到手術瘢痕的影響，難以感知炎性病灶與增厚瘢痕的差異，在早期通過指診很難做出明確診斷，可能遺漏最佳治療時機，及早控制清除感染。早期準確辨別術后瘢痕與復發，可以消除患者的緊張情緒，對下一步的診斷方案具有指導意義。

手術是一種創傷，創傷愈合的過程可以分為3個階段：① 局部炎癥反應期，溶解清除壞死組織和滲出物，一般持續3～6 d；② 肉芽組織增生期，結締組織細胞和血管內皮細胞游動增殖，形成肉芽組織，持續2～3周；③ 塑形期，新生結締組織基質沉積和新生組織改建，開始于傷后2～3周，最長可持續2年左右。手術區域從發生新生組織改建，肉芽組織由增生到逐漸纖維化、軟化等病理變化結果。在瘢痕增生的不同階段，超聲影像也會呈現不同的表現：術后早期的低回聲區隨時間推移逐漸增強，軸向切面可見手術區域與周圍組織穿插融合，呈現“糾集征”，以及手術區域厚度逐漸變薄等超聲表現。

本組病例中，對141例術后3個月手術區域超聲圖像的回聲、邊界、形態和厚度的改變進行了觀察，大多數病例出現了回聲增強，邊界不清晰，“糾集征”和手術區域逐漸變薄的超聲表現。術后6個月臨床隨訪結果證實：超聲評分為0～2分的129例病例術后均創面愈合良好，手術痊愈，超聲可以對術后愈合良好的病例進行準確的評估。

與上述表現相反，術后超聲評分為3～4分的12例病例全部或部分的超聲表現為回聲無變化，邊界清晰，無“糾集征”及無變薄。術后6個月臨床隨訪，12例中的5例復發，7例愈合。4例評分4分的病例均復發，8例評分3分的病例中1例復發，7例愈合。超聲對術后復發的評價中3分病例的準確率較低，可能與這部分患者塑形期階段肉芽組織纖維化及瘢痕軟化的時間偏長有關，也可能與患者愈合過程中一些不確定的因素有關，如年齡、身體狀況、飲食結構、患者治療的依從性等，這些干擾因素可能會影像超聲早期評價術后復發的準確性，可以通過延長超聲評估的時程，增加評估次數的方式達到提高評估準確性的目的。

4 結論

在大多數研究中，肛瘺的診斷大多是以外科手術所見作為金標準，但隨著影像技術的發展，高頻超聲探頭可以發現術中難以尋找到的微小感染灶，便于術前制定適宜的治療方案，有利于對病灶的追蹤觀察，同時也為肛瘺術后愈合與早期復發的鑒別診斷提供了有力支持。肛瘺術后超聲典型的圖像表現使得在愈合良好的判斷上與臨床診斷比較準確度高，可以對術后愈合良好做出準確的評價。

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本文編輯 袁雋玲

Evaluation of Postoperative Healing of Anal Fistula with Endoanal Ultrasounds

X I O N G F a n g, X I O N G L e i-l e i, S H E N Y u a n, WE I L a n

Department of Ultrasonography, Beijing Er Long Lu Hospital, Beijing 100010, China

O b j e c t i v e This paper aimed to observe anal fistula ultrasound image in the postoperative 3 months to evaluate healing of anal fistula. Me t h o d s From January 2015 to December 2015, the postoperative after 3 months echo anal ultrasound images of 141 patients with anal fi stula were analyzed and scored, including changes of echo, boundary, shape and thickness. The score of ultrasound was 0～2 points, had a trend of scar, grade 3～4 points had a relapse tendency. The evaluation results were subsequently compared with follow-up visits after postoperative 6 months. R e s u l t s The ultrasonic evaluation for scarring trend of 0～2 group and evaluation for relapse tendency of 3～4 group, the two groups of ultrasonic prognosis had significant difference, χ2=55.726, P=0.001, 0～2 group had high accuracy, and for 3～4 group accuracy was relatively low. C o n c l u s i o n Echo anal ultrasound can provide accurate analysis and evaluation on postoperative good health for anal fi stula.

echo anal ultrasound; anal fi stula; operation; heal

R657.1；R445.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.07.012

1674-1633(2017)07-0041-03

2016-10-14

2016-12-16

作者郵箱：xiongfangdr@sina.com