經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床效果

符祖昶+++++王清鏗++++++尤瑞金++++++周潘宇

[摘要] 目的 探討經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術（PELD）治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。 方法 選擇2013年1月～2016年1月解放軍第180醫院收治的126例腰椎間盤突出癥患者，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各63例。觀察組行PELD，對照組行椎板開窗腰椎間盤切除術，術后隨訪12個月。比較兩組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量及住院時間，并用疼痛視覺類比評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）與改良MacNab標準來評定手術效果。 結果 觀察組的切口長度、術中出血量及住院時間均小于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。術后兩組患者的VAS與ODI均較術前改善，但觀察組的改善程度優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組術后改良MacNab標準評價療效，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 應用PELD治療腰椎間盤突出癥能減少術中出血量，減小手術切口，縮短住院時間，提高手術療效，改善患者術后生活質量，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥；經皮椎間孔鏡；微創手術；椎間盤切除術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（c）-0080-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy （PELD） in the treatment of patients with lumbar disc herniation. Methods From January 2013 to January 2016， in 180 Hospital of PLA， 126 patients with lumbar disc herniation were divided into two groups according to the random number table， with 63 cases in each group. The observation group was given PELD， the control group was given fenestration discectomy， they were followed up for 12 months. The operative incision length， operation time， hemorrhage volume and hospitalization days of two groups were compared. The clinical outcome were evaluated by visual analogue score （VAS）， Oswestry disability index （ODI） and modified MacNab standard. Results Operative incision length， hemorrhage volume and hospitalization days in observation group was significantly less than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The ODI and VAS of two groups were improved after operation， and the improvement in observation group was significantly more obvious than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The curative effect evaluated modified MacNab standard of observation group was better than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of PELD in the treatment of lumbar disc herniation can reduce hemorrhage volume， decrease operative incision length， shorten operation time， improve treatment efficacy and improve patients， quality of life. It is worth of clinical promotion.

[Key words] Lumbar disc herniation； Percutaneous transforaminal endoscopy； Minimally invasive operation； Discectomy

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發病，是引起腰腿疼痛最常見的病因。腰椎間盤發生退行性改變后，在外力作用下纖維環破裂，髓核向后突出或脫出，壓迫脊髓神經根及馬尾神經，導致腰痛與下肢放射痛等癥狀，稱為腰椎間盤突出癥[1]。腰椎間盤突出癥首選保守治療，在保守治療無法取得滿意療效時，一般選擇外科手術治療。隨著微創外科技術的不斷發展，脊柱內鏡技術越來越多地被應用于腰椎間盤突出的治療中[2]。PELD是常用的脊柱微創術式之一，具有良好的療效。解放軍第180醫院（以下簡稱“我院”）在腰椎間盤突出癥患者的治療中應用PELD，療效良好，現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用前瞻、隨機對照研究的方法，選取2013年1月～2016年1月于解放軍第180醫院行手術治療的126例腰椎間盤突出癥患者，男79例，女47例；年齡20～76歲，平均（45.7±3.2）歲；中央型突出35例，旁中央型突出62例，極外側型突出29例；病程3個月～20年，平均（41.3±2.8）個月。所有病例均經影像學檢查明確診斷；均經保守治療超過3個月，療效不佳，要求手術治療。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各63例。對照組行傳統椎板開窗腰椎間盤切除術，觀察組行PELD。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 患者取俯臥位，臥于骨科專用手術床上，雙上肢置于頭側，腰椎稍后凸，使身體呈直線。常規消毒鋪單，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉。首先在正位X線透視下標識出經椎間盤上緣的水平線，然后在側位X線透視下，標定經椎間盤上緣的側位線。以上兩條線的交匯點即為穿刺點。進針點選擇：在正位X線透視下將導棒頭端定位于棘突中線，在側位X線下將頭端定位于病變椎間盤下方椎體的后上緣。在正側位X線透視下調整穿刺針的方向，緩慢進針，使穿刺針經椎間孔穿入病變節段的椎間盤內。拔出針芯，在導絲為中點的皮膚上切開7～8 mm的小切口，插入擴張導棒，并將擴張導管逐級插入，擴大手術通路。取出導管，插入TESSYS專用磨鉆，絞除下位椎體上關節突外側緣部份骨質。依次放入5、6.5、7.5 mm直徑的磨鉆，逐漸擴大椎間孔，直到能放入工作套管為止，經工作套管插入椎間孔鏡，用髓核鉗將突出、脫出或游離的髓核組織慢慢切除，探查并松解神經根。最后將纖維環撕裂口皺縮成形，充分止血，依次取出椎間孔鏡和工作套管，縫合傷口，包扎。

1.2.2 對照組 行標準后路椎板開窗腰椎間盤切除術，手術均由同組醫師實施。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、切口長度和住院時間。術后隨訪時間為12個月，記錄患者術前和術后1、6、12個月的Oswestry功能障礙指數（ODI）[3-4]與疼痛視覺類比評分（VAS）[5-6]。患者術后12個月隨訪時用改良MacNab標準評分[3]，優：腰腿痛消失，直腿抬高>70°，下肢感覺正常，肌力正常；良：偶有輕微腰腿疼痛，不影響工作生活，直腿抬高比術前增加30°，但<70°，肌力4級；可：腰腿疼痛較術前有所減輕，有時需服用止痛藥，直腿抬高比術前增加15°，但<30°，肌力3級；差：手術前后無變化甚至加重，須服用止痛藥。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 22.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術資料比較

所有患者的手術均順利完成，未出現定位錯誤、椎間隙感染、切口愈合不良和硬脊膜神經根損傷等嚴重并發癥。與對照組比較，觀察組手術時間稍長，但差異無統計學意義（P > 0.05）。與對照組比較，觀察組手術切口較小，術中出血量較少，住院時間較短，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組手術前后ODI及VAS比較

采用ODI對患者手術前后日常生活能力進行評定。0%為正常，越接近100%則表示功能障礙越嚴重。兩組患者術前ODI比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；術后1個月和6個月兩組患者的ODI較術前均改善，且觀察組的改善程度優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后12個月兩組ODI差異無統計學意義（P > 0.05），表示兩組患者日常活動功能均基本恢復正常。兩組患者術前VAS評分差異無統計學意義（P > 0.05），手術后兩組患者的VAS評分較術前均改善，且觀察組的改善程度優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組術后改良MacNab標準比較

術后12個月隨訪時按照改良MacNab標準對兩組患者的治療效果進行評定，結果顯示：觀察組優35例，良24例，可3例，差1例；對照組優29例，良25例，可7例，差2例。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

腰椎間盤突出癥是最常見的骨科疾病之一，腰椎間盤各組成部分退行性改變后，在外力作用下，纖維環發生不同程度的破裂，髓核向后方的椎管突出，壓迫相鄰的脊神經根，引起以腰痛與下肢麻木為主的一系列癥狀，嚴重者可導致下肢癱瘓[7-9]。腰椎間盤突出癥以L4/5、L5/S1發病率最高，占90%以上[10]。流行病學研究發現腰椎間盤突出癥多見于20～40歲的青壯年，男性多于女性，并與勞動強度及外傷有關[11-12]。腰椎間盤突出癥引起疼痛的原因主要有機械壓迫、炎性刺激、神經根微循環障礙和自身免疫反應等，但其具體機制目前尚不明確[13-14]。多數患者可以通過保守治療得到緩解，但保守治療無法改善癥狀或治療有效但經常復發的患者需手術治療。傳統的手術方法一般是行椎板開窗減壓術等開放性手術，創傷較大，對支撐結構如椎板及黃韌帶等破壞較多，容易對脊柱的穩定性產生不利的影響[15]。而且術后常發生瘢痕粘連，可導致慢性腰痛。此外，由于術中不能顯露硬膜囊及神經根，因此神經根管狹窄、黃韌帶肥厚及側隱窩狹窄等問題難以解決，影響手術效果[16]。隨著脊柱微創外科和顯微外科的發展，椎間盤的手術治療逐漸趨向微創化，取得了良好的效果，同時椎間孔鏡技術成為重要的微創治療方法。

PELD具有經皮穿刺技術、內窺鏡輔助技術及射頻消融的優點，經過安全的三角工作區域放置工作通道，進而去除病變椎間盤并對神經根進行減壓，不損害脊柱的穩定結構，同時降低了脊髓損傷的發生率[17-18]。術中可在直視下摘除病變的椎間盤組織，并松解神經根，使腰痛及下肢放射痛的癥狀得到有效的緩解，取得良好的手術效果[19]。此外，行纖維環皺縮成形術可以防止椎間組織過度丟失，從而降低術后遠期復發率[20]。國內外的許多專家均發現PELD與傳統的椎板開窗減壓術相比，具有創傷小、恢復快、疼痛輕、感染率低、復發少等優點[17，21]。本研究在63例腰椎間盤突出癥患者中行PELD，所有手術均順利完成，療效良好，按照改良MacNab標準進行療效評定，療效顯著高于對照組，且手術切口較小，術中出血量較少，住院時間較短，與上述學者的研究結果相符。

PELD有諸多優點，但是也有學者認為該手術存在一定的局限性，如學習曲線陡峭、射線危害及適應證的局限性等[2，22-23]。對手術操作與臨床觀察進行總結，認為以下幾點需要術者注意：①PELD的學習曲線較長，需要術者熟悉椎間孔周圍解剖及局部神經根走形，熟練掌握穿刺技術及內鏡操作技巧，并經過長期的臨床操作與實踐，才能準確定位穿刺。②手術中應盡量減少對神經根的牽拉擠壓，同時關注患者的反應，如果術中患者表示下肢劇烈疼痛，術者必須立即停止操作，并根據情況調整穿刺方向及深度；此外，術后應用甘露醇及少量激素能有效預防神經根水腫及粘連，降低術后感覺異常的發生率。③術中需反復進行C臂透視，醫務人員和患者都暴露在放射線下，所以要求術者熟練操作，規范操作，盡量減少放射線暴露時間。④應盡量應用軟擴來建立工作通道，在關節突增生及椎間孔狹窄等情況下要使用磨鉆時，也應該從小到大逐漸擴大椎間孔，減小損傷，保護脊柱的穩定性。⑤近年來隨著手術器械、微創技術的發展以及臨床經驗技巧的累積，PELD的適應證不斷擴展，但對于部分髂嵴較高的L5/S1椎間盤突出癥患者，因髂嵴阻擋使得穿刺困難，操作空間較小，難以徹底摘除椎間盤組織，可能造成手術療效不佳。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥的治療中應用PELD能減少術中出血量，減小手術切口，縮短住院時間，提高治療效果，改善患者術后生活質量，值得臨床進一步推廣。

[參考文獻]

[1] Gotecha S，Ranade D，Patil SV，et al. The role of transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in lumbar disc herniations [J]. J Craniovertebr Junction Spine，2016，7（4）：217-223.

[2] 楊五洲，曹奇，楊鐵軍，等.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床應用[J].實用醫學雜志，2016，32（4）：633-635.

[3] Kim KH. Use of lidocaine patch for percutaneous endoscopic lumbar discectomy [J]. Korean J Pain，2011，24（2）：74-80.

[4] 許斌，王與榮，趙建寧，等.ODI在腰椎間盤突出癥手術療效評價中的應用[J].頸腰痛雜志，2004，25（1）：31-34.

[5] 楚磊，晏錚劍，陳亮，等.不同體位下經皮椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥的比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2011， 21（2）：166-167.

[6] Majani G，Tiengo M，Giardini A，et al. Relationship between MPQ and VAS in 962 patients. A rationale for their use [J]. Minerva Anestesiol，2003，69（12）：67-73.

[7] 劉寧，陳榮春，鐘紅發.經皮椎間孔鏡技術對腰椎間盤突出癥的早期臨床療效[J]. 南昌大學學報：醫學版，2014， 54（5）：40-42.

[8] Gadjradj PS，Harhangi BS. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar disk herniation [J]. Clin Spine Surg，2016，29（9）：368-371.

[9] 李正宇.經皮椎間孔鏡技術在腰椎間盤突出癥治療中的應用與進展[J].西南軍醫，2012，14（4）：634-636.

[10] Hirano Y，Mizuno J，Takeda M，et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy-early clinical experience [J]. Neurol Med Chir （Tokyo），2012，52（9）：625-630.

[11] Lee DY，Shim CS，Ahn Y，et al. Comparison of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open lumbar microdiscectomy for recurrent disc herniation [J]. J Korean Neurosurg Soc，2009，46（6）：515-521.

[12] 柳百煉，熊鷹，顧邵，等.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床效果[J].實用醫學雜志，2015，31（6）：981-983.

[13] Sairyo K，Matsuura T，Higashino K，et al. Surgery related complications in percutaneous endoscopic lumbar discectomy under local anesthesia [J]. J Med Invest，2014，61（34）：264-269.

[14] Peng CW，Ye OW，Tan SB. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy：clinical and quality of life outcomes with a minimum 2 year follow-up [J]. J Orthop Surg Res，2009，4（1）：20-21.

[15] 李興艷，張津銘，葉亞平，等.經皮椎間孔鏡與椎板開窗術治療腰椎間盤突出癥的療效對比[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30（5）：467-469.

[16] Ahn Y，Lee SH. Outcome predictors of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and thermal annuloplasty for discogenic low back pain [J]. Acta Neurochir （Wien），2010，152（10）：1695-1702.

[17] 徐仲林，蔣贊利.經皮椎間孔鏡技術的發展、治療范圍、并發癥及特點[J].東南大學學報：醫學版，2015，34（3）：452-455.

[18] Kim JE，Kim KH. Piriformis syndrome after percutaneous endoscopic lumbar discectomy via the posterolateral approach [J]. Eur Spine J，2011，20（10）：1663-1668.

[19] 周躍，李長青，王建，等.經皮椎間孔鏡治療極外側型腰椎間盤突出癥的臨床效果評價[J].中華創傷雜志，2009， 25（8）：698-704.

[20] 高國勇，陳廖斌，鎮萬新，等.經皮椎間孔鏡微創技術治療腰椎間盤突出癥[J].中華顯微外科雜志，2012，35（5）：423-425.

[21] 方衛軍，李章華.經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突癥的進展[J].中國醫藥導報，2016，13（32）：34-37.

[22] Shin KH，Chang HG，Rhee NK，et al. Revisional percutaneous full endoscopic disc surgery for recurrent herniation of previous open lumbar discectomy [J]. Asian Spine J，2011，5（1）：1-9.

[23] Lee SH，Kang BU，Ahn Y，et al. Operative failure of percutaneous endoscopic lumbar discectomy：a radiologic analysis of 55 cases [J]. Spine，2006，31（10）：285-290.