關于實施鎮村衛生服務一體化管理的思考

楊力+羅曉麗

【摘要】隨著全區城鎮化建設的加快，就如何科學規范管理村衛生室，合理規劃農村醫療資源，鞏固農村衛生“網底”，保障農村群眾的醫療服務和生命健康。本文通過分析我區衛生室的現狀、尋找存在的問題，提出規范化管理思考。

【關鍵詞】農村衛生；管理；思考

【中圖分類號】R197.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）06--01

按照重慶市人民政府《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的意見》和《重慶市村衛生室（所）管理辦法》的文件精神，我們對全區農村醫療機構進行了2次調查，結合學習黔江區和重慶主城七個區農村衛生工作先進經驗，深入思考了我區農村衛生規范化管理工作。

一、村衛生室現狀

全區10個街、鎮有村衛生室55發，其中石馬河街道3個、大石壩街道1個、觀音橋街道3個、五里店街道1個、寸灘街道5個、鐵山坪街道5個、郭家沱街道4個、魚嘴鎮16個、復盛鎮10個、五寶鎮7個。由于城鎮化建設的發展，部分片區已城市化或部分衛生室已被拆遷。目前，只有25個村衛生室還在原址執業：27個村衛生室有服務對象，占總數的49.1%。共有村醫98名，其中執業醫師10名、執業助理醫師13名、鄉村醫生資格的75名。已轉成非農業人口的79名，加入失地農民養老保險的76名，完成農轉非安置的70名。

政府對55份村衛生室投入資金125萬元，其中：國債投入39.59萬元；設備總值72.8萬元（其中政府財政購買16.3萬元）。業務用房總面積3087.46平方米，其中，<40平方米的12個、40-60平方米的17個、60-80平方米的7個、≥80平方米的19個。共有藥品1.55萬種，其中西藥7592中、中成藥5233種、中藥飲片2696種；實施基本藥物制度的村衛生室37個，實施基本醫療的村衛生室18個，由于村民搬遷、醫療市場競爭等原因處于停業狀態的2個。

二、存在的問題

（一）部分村衛生室不符合設置規劃。隨著我區和兩江新區開發建設進程加快，大部分農村居民已轉為城鎮居民，上報地區村衛生室五服務村民，中段和下段地區部分村衛生室拆遷后無房執業和無服務村民。因此，鄉村醫生各自搬遷至居民聚集區或繁華的鬧市區執業，違背了“一個村設一個村衛生室、鎮衛生院所在的村不設村衛生室”的設置要求。

（二）部分村衛生室建設部達標。按照村衛生室建設標準，要求室內整潔，診斷室、治療（處置）室和藥房三室分開，治療（處置）室分區明顯，布局科學。而我區大部分村衛生室為鄉村醫生個人經營，受+拆遷等諸多因素影響，現村衛生室多在租賃房或鄉村醫生家中，醫療業務用房不達標，布局不合理，衛生條件差，設備簡陋，部分輸液觀察室無必備的急救藥品、氧氣瓶等基本搶救設施設備，還有一些村衛生室看病、發藥、輸液全在一間房內，不符合醫院感染管理的基本要求。

（三）鄉村醫生服務能力弱。大部分鄉村醫生未接受系統的臨床醫學教育，很多老村醫不會操作電腦，很難適應新形勢下的村醫工作要求；從年齡結構來看，98名村醫中，年滿60歲的有36名，已經超過70歲的有4名，體弱多病，難以承擔基本公共衛生服務和基本診療服務工作，存在醫療安全隱患和勞動關系糾紛隱患。

（四）監督管理不規范。村衛生室的法人為村委會負責人，但大多數村醫無村委會的聘用協議，存在諸多法律問題；由于有點村衛生室有多名村醫，出現了一證多點執業的情況；多數村衛生室系鄉村醫生個人經營，藥品不明碼標價，診療收入不開具發票，患者就醫缺乏信任感和安全感；部分村衛生的人員為家族成員，有夫妻、父子、母女、母子、自摸或親戚等合辦村衛生室的情況，管理模式也多為家族式管理，缺乏管理經驗和監督力度。

三、進一步實施規范化管理的做法

（一）科學規劃設置。按照1個村設置1個村衛生室，人口較多的根據實際情況，可按每2000-2500戶籍人口設1個村衛生的原則，結合征求各街、鎮政府以及村委會、服務群眾意愿，提出區內村衛生室設置意見，一是已拆遷或屬于拆遷范圍內的，五服務對象的，當地村民已農轉非，群眾滿意度低的屬于撤銷對象，二是未拆遷暫時有農村居民需求的屬于暫時保留對象，三是符合農村衛生室設置規劃的屬于繼續保留對象，四是1個行政村設置2個以上的屬于合并對象，五是注銷了的機構的負責人可以根據相關要求重新選址申辦其他性質醫療機構。

（二）實施鎮村“一體化”管理。按照《重慶市衛生室（所）管理辦法》，同時借鑒本市其他區縣的經驗，并充分結合兩江新區魚復片區社會事業發展規劃，對我區農村衛生室實行一體化管理，村衛生室納入鎮衛生院（社區衛生服務中心）統一管理，其醫療機構執業許可證法定代表人為鎮衛生院或社區衛生服務中心法定代表人，實行規劃、人員、業務、藥品、財務等醫療衛生服務“一體化”管理。

1.統一人員管理。村醫的設置。我區繼續保留和暫時保留的村衛生室共26個，鄉村醫生配備按照每千農村戶籍人口不低于一名的標準，擬配備47人。村醫的設置可根據我區拆遷規劃的變化而調整。

村醫的準入。具備下列條件之一者可競聘我區鄉村醫生：60周歲以下的在職鄉村醫生；取得執業（助理）醫師資格、全科醫師資格或者醫學院校大中專畢業生。同等條件下，保留和異地重建的21個村衛生室符合準入條件的在職鄉村醫生優先準入。

村醫的聘用。鄉村醫生實行聘任制，聘期為1年，由鎮衛生院和村委會按照本村村醫的設置輸了，遵循“公開、公平、公正”的原則擇優聘用，并報區衛生行政管理部門備案。年滿60周歲的鄉村醫生原則上不再聘用。鄉村醫生的補助由鎮衛生院（社區衛生服務中心）每月實施績效考核后發放。

未聘村醫管理；對60歲以上的老村醫和未聘用上的村醫，補貼建議參照村干部離任標準進行補貼。對無合格村醫執業證書的原從事過鄉村醫生工作的人員等待國家相應政策出臺后進行補償。未年滿60周歲且未聘用到其他醫療機構工作的在職村醫可以按照規定申辦營利性個體診所，不再享受政府發放的村醫補貼。

2.統一業務管理。村衛生室業務管理有區衛生計生委主管，區醫療機構管理中心、鎮衛生院（社區衛生服務中心）具體落實。建立健全村衛生的規章制度，統一服務項目和內容，并按照職業規范要求，統一服務標準，加強服務質量管理。區區醫療機構管理中心、鎮衛生院（社區衛生服務中心）負責制定鄉村醫生的績效考核辦法，將考核結果作為政府補貼資金發放、人員獎懲和村衛生室人員執業再注冊的依據。鎮衛生院發揮對村衛生室的指導作用，定期組織召開鄉村醫生例會，提高鄉村醫生業務素質，并落實業績考核方案。村衛生室做到各項制度、職責、業務范圍、收費標準上墻，自覺接受監督，并認真履行相關工作制度，做到看病有登記、用藥有處方、收費有票據、進藥有憑證、轉診有記錄，預防醫療差錯和事故，確保醫療安全。

3.統一藥品管理。村衛生室按照要求，配備使用基本藥物，并實行零差率銷售。村衛生室每月上報藥品計劃，由鎮衛生院通過全市招標采購平臺統一采購，并有中標公司統一配送到鎮衛生院，再有鎮衛生院下發到村衛生室，禁止村衛生室從其他渠道購進藥品。村衛生室如臨床需要使用非基本藥物的，須報鎮衛生院備案。鎮衛生院每月統一為村衛生室進行藥品價款結算。

執行國家基本藥物制度給予補助。補助標準按所在村戶籍人口數定標，人口數不足1000人的，每年補助8000元；1000-2000人的，每年補助10000元；2000-3000人的，每年補助12000元；3000人以上的，每年補助15000元。再分別加上基本藥物銷售金額的15%。

4.統一財務管理。村衛生室在鎮衛生院的領導下，按照有關規定，規范收入，支出等財務管理，主動公開醫療服務項目和收費價格，做到收費有票據、賬目有記錄、支出由憑證。對在績效考核中財務管理不達標的村衛生室，鎮衛生院不得發放村醫補助。

村衛生室提供服務的數量和質量，主要通過政府購買服務的方式進行合理補助。一般診療費按鄉鎮衛生院一般診療費標準的50%執行；區財政按村衛生室鄉村醫生平均每人每月不低于600元的標準給予基本公共衛生服務專項補助，并根據經濟發展水平逐步調整；區財政按農村常住服務人口不低于1元/人、年的標準對村衛生室（所）醫療設備、網絡維護給予專項補助，主要用于村衛生室（所）設備配置及更新，維護衛生和醫保信息化網絡的正常運行。