分析剖宮產瘢痕妊娠臨床分型及腹腔鏡的手術方式

顏京湘

分析剖宮產瘢痕妊娠臨床分型及腹腔鏡的手術方式

顏京湘

目的探討適合不同臨床分型剖宮產瘢痕妊娠（CSP）患者的腹腔鏡手術方式，為改善CSP治療提供臨床參考。方法將41例CSP患者分為瘢痕處宮腔內妊娠囊存活型（Ⅰ型）、瘢痕處肌層內妊娠囊型（Ⅱ型）和包塊型或類滋養細胞型（Ⅲ型）。Ⅰ型患者主要采用腹腔鏡下清宮術，Ⅱ型患者主要采用腹腔鏡下雙側子宮動脈阻斷＋清宮術，Ⅲ型患者主要采用雙側子宮動脈阻斷＋瘢痕妊娠病灶切除術＋子宮修補術。記錄各型患者手術方式、手術時間、術中出血量；隨訪6月，了解患者恢復情況。結果Ⅰ型患者16例行清宮術，2例行動脈阻斷術＋清宮術；Ⅱ型患者共11例行動脈阻斷術聯合清宮術，2例患者行清宮術；Ⅲ型患者均行雙側子宮動脈阻斷＋瘢痕妊娠病灶切除術＋子宮修補術；所有患者均無行全子宮切除術；手術時間和術中出血量比較來看，Ⅰ型患者手術時間最短、術中出血量最少，Ⅱ型患者手術時間和術中出血量次之，Ⅲ型患者手術時間最長、術中出血量最多。結論腹腔鏡治療CSP臨床療效顯著，不同CSP分型患者宜采取不同腹腔鏡手術方式。

剖宮產瘢痕妊娠；腹腔鏡手術；臨床分析

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產術后常見遠期并發癥。近年來，隨著剖宮產的發生率不斷上升，也加大了CSP的發生。目前的研究已經證實CSP可導致子宮破裂，引發陰道大出血，甚至會危及患者生命[1]。目前臨床關于CSP的治療尚缺乏有效手段。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡已經在CSP的治療中得到了一定程度的運用。我院針對不同CSP臨床分型，針對性地行腹腔鏡手術，取得了較好效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年10月至2016年12月于我院行腹腔鏡手術治療的41例CSP患者作為研究對象，年齡25～38歲，平均（31±6）歲；孕次1～4次，平均（3.1±1.4）次；剖宮產史1～3次，平均（1.5±0.7）次；停經時間40～80 d，平均（52±9）d；血絨毛膜促性腺激素β（HCG-β）4500～1250 U/L，平均（7650±1450）U/L。所有患者均因無誘因不規則陰道流血到院就診，并經B型超聲確診。

1.2 CSP分型標準根據超聲結果和腹腔鏡探查結果，參考文獻[2]的分型建議，分為：Ⅰ型，瘢痕處宮腔內妊娠囊存活型，妊娠囊位于瘢痕上方，可探查到胚胎和胎心搏動，腹腔鏡見子宮原切口表面肌層連續，本組共18例Ⅰ型患者；Ⅱ型，瘢痕處肌層內妊娠囊型，妊娠囊附著處肌層變薄，胚胎結構模糊，腹腔鏡顯示包塊外凸明顯，本組共13例Ⅱ型患者；Ⅲ型，包塊型或滋養細胞型，妊娠囊完成生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層，腹腔鏡示包塊明顯凸出于子宮漿膜，本組共10例Ⅲ型患者。

1.3 手術方法Ⅰ型主要采用腹腔鏡下清宮術，術中常規檢查宮腔，術后采用雙腔尿管壓迫止血，術后3 d左右抽出氣囊內液體、拔除宮腔內氣囊尿管。Ⅱ型患者主要采用腹腔鏡下雙側子宮動脈阻斷+清宮術，打開位于宮旁宮骶韌帶上的闊韌帶后葉，游離子宮動脈、輸尿管，雙極電凝阻斷血流，清宮術操作同Ⅰ型。Ⅲ型患者主要行雙側子宮動脈阻斷+瘢痕妊娠病灶切除術+子宮修補術，先行動脈阻斷術，打開膀胱子宮反折腹膜下推膀胱，行病灶切除術；超聲刀切開瘢痕包塊，取出后吸凈妊娠組織，切除病灶；連續分層縫合子宮粘膜層、子宮肌層，常規術后處理。對于術中出血過多等緊急情況，或無生育需求患者，加行其他手術直至最終行全子宮切除術。

1.4 觀察指標記錄各型患者手術方式、手術時間、術中出血量；隨訪6個月，了解患者恢復情況。

1.5 統計學分析采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用F檢驗，兩兩比較采用q檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術方式、手術時間及術中出血量比較Ⅰ型患者以腹腔鏡下清宮術為主，共16例行清宮術，2例患者因清宮術中出血量＞100 ml，改行動脈阻斷術+清宮術。Ⅱ型患者以動脈阻斷術聯合清宮術為主，共11例行動脈阻斷術聯合清宮術，2例患者行清宮術。Ⅲ型患者均行雙側子宮動脈阻斷＋瘢痕妊娠病灶切除術＋子宮修補術。所有患者均無行全子宮切除術。從手術時間和術中出血量比較來看，Ⅰ型患者手術時間最短、術中出血量最少，Ⅱ型患者手術時間和術中出血量次之，Ⅲ型患者手術時間最長、術中出血量最多，見表1。

表1 各型患者手術時間及術中出血量比較(±s)

表1 各型患者手術時間及術中出血量比較(±s)

分型 例數 手術時間(min) 術中出血量(ml)Ⅰ型 18 33±12 50±15Ⅱ型 13 51±15 75±25Ⅲ型 10 74±22 95±40F值 13.276 15.412P值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 術后恢復與隨訪結果所有患者腹腔鏡手術均順利進行，未中轉開腹，術后恢復情況良好，住院3～15 d出院；β-HCG降至正常值時間為術后10～30 d，平均（16±6）d；術后4～6周月經恢復來潮；隨訪6個月，未見不規則流血等異常，月經規律。

3 討論

CSP在臨床上可以采用藥物治療、手術治療等多種方式。但是藥物治療效果較差，部分患者最終仍然需要選擇手術治療。因此，手術治療是目前治療CSP的主要方法[3]。刮宮術、腹腔鏡下手術以及傳統開腹術是常見的CSP手術方式。由于患者妊娠囊并非種植于子宮腔內，而是種植于瘢痕處，因此刮（吸）宮術一般在CSP的治療中運用較少，以防止大出血造成失血性休克[4]。開腹手術雖然較為成熟，但是患者術后恢復較慢，而且感染的發生率也較高。腹腔鏡術下手術相比于刮宮術和開腹術，可以獲得更好的術野，患者術后恢復較好，治療徹底[5-6]。而且，隨著腹腔鏡技術不斷成熟，曾經腹腔鏡術止血困難的弊端也得到了很好的克服。因此，腹腔鏡手術治療CSP近年來獲得了臨床重視。

本研究結合B型超聲和腹腔鏡檢查結果，將CSP患者分為瘢痕處宮腔內妊娠囊存活型（Ⅰ型）、瘢痕處肌層內妊娠囊型（Ⅱ型）和包塊型或類滋養細胞型（Ⅲ型）。根據不同分型，采取了“區別對待”方式。Ⅰ型患者一般采用腹腔鏡下清宮術，Ⅱ型患者優先考慮腹腔鏡下雙側子宮動脈阻斷＋清宮術，Ⅲ型患者則行雙側子宮動脈阻斷＋瘢痕妊娠病灶切除術＋子宮修補術。Ⅰ型患者多數肌層連續，行清宮術基本能滿足治療需要。而且腹腔鏡下清宮術有利于在大出血等緊急情況下采取應急措施，提高救治效率。本研究16例Ⅰ型患者行清宮術成功，2例患者因術中出血量＞100 ml，改行動脈阻斷術聯合清宮術。從手術時間和術中出血量比較來看，Ⅰ型患者手術時間、術中出血量均顯著低于Ⅱ型和Ⅲ型患者。

Ⅱ型患者由于包塊外凸明顯，從理論上講也可以采用清宮術，但是由于肌層變薄，術中容易發生大出血。因此，為了預防大出血，一般宜行動脈阻斷術聯合清宮術。動脈阻斷術可以維持血管網完好。術中暫時阻斷動脈，術后循環開放后可以盡快恢復子宮內膜等部位血供，改善子宮機能。對Ⅱ型患者的手術治療，多優先采用聯合術，本組11例Ⅱ型患者采用聯合術。雖然動脈阻斷術聯合清宮術是Ⅱ型患者的首選治療方式，但是在術前要結合B型超聲和腹腔鏡診斷，對于不需要聯合術的患者，并不排斥單行清宮術。本組有2例Ⅱ型患者行清宮術，從術后效果來看，清宮術依然取得了較好效果。

Ⅲ型患者病情較重，雙側子宮動脈阻斷+瘢痕妊娠病灶切除術+子宮修補術多是治療的首選。雙側動脈阻斷可以減少病灶部位血供，確保手術的有效性。瘢痕妊娠病灶切除則避免了病情遷移，療效更加徹底。子宮修補術則可改善子宮功能，有利于患者術后盡快康復。本組10例Ⅲ型患者均行子宮動脈阻斷術+病灶切除術+子宮修補術。由于操作較復雜，且患者病情較重，因此Ⅲ型患者的手術時間和術中出血量也最高。本研究結論與林安平等[7]的報道結論相似。

腹腔鏡手術治療CSP的安全性和患者術后恢復效果一直是臨床爭論的焦點之一。從本研究結果來看，所有患者均順利完成腹腔鏡手術，未中轉開腹，患者術后恢復情況良好，在術后10～30 d β-HCG便恢復正常，術后4～6周恢復月經來潮；隨訪期內也未見不規則流血等異常，月經規律。上述結果表明腹腔鏡手術治療CSP臨床效果顯著，且安全性較高。從各類報道來看，大多也認為腹腔鏡治療CSP，在目前的技術水平下是可行的、安全的、高效的，尤其是腹腔鏡技術已經不斷普及，為腹腔鏡治療CSP的基層推廣奠定了基礎[8-9]。還有學者認為，對于經驗豐富的內鏡醫師而言，腹腔鏡操作簡單、方便、不明顯提高治療費用、療效明確、安全，是一種很好的CSP治療方法[9]。

綜上所述，腹腔鏡治療CSP臨床療效顯著，不同CSP分型患者宜采取不同腹腔鏡手術方式。

[1] 王軍會.剖宮產瘢痕部位妊娠臨床分析38例[J].中國社區醫師,2014,30(4):50-51.

[2] 葛艷,蘇椿琳,劉永利.不同手術方式對剖宮產術后疤痕妊娠的臨床效果[J].武漢大學學報(醫學版),2014,35(2):236-238.

[3] 楊琳琳.剖宮產瘢痕妊娠臨床分析[J].醫藥論壇雜志,2014,35(1):98-99.

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[5] 歐陽振波,徐玉靜,馬云燕,等.剖宮產后子宮瘢痕妊娠合并宮內妊娠的診斷及治療[J].現代婦產科進展,2014,23(4):295-298.

[6] 李瑾瑾,劉欣燕.剖宮產瘢痕妊娠的治療選擇[J].中國醫學科學院學報,2014,36(2):209-213.

[7] 林安平,楊竹,蔣興偉,等.剖宮產瘢痕妊娠臨床分型與腹腔鏡手術方式的探討[J].實用婦產科雜志,2014,30(4):266-269.

[8] 周琴,趙敏,張高.腹腔鏡聯合宮腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠臨床分析[J].中國婦幼保健,2014,29(10):1603-1605.

[9] 魯吉娟.腹腔鏡手術治療剖宮產術后瘢痕處妊娠的效果分析[J].中國醫學工程,2014,22(7):80-81.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.042

湖南省湘潭縣人民醫院，湖南湘潭 411228

顏京湘（1976.4-），本科學歷，副主任醫師。研究方向：宮頸病變、不孕癥及婦科腫瘤的治療