乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術對甲狀腺良性結節患者的療效及創傷的影響

徐新強 徐建國

乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術對甲狀腺良性結節患者的療效及創傷的影響

徐新強 徐建國

目的探討乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺良性結節的療效及對機體的創傷程度，為臨床應用提供理論依據。方法選取2016年9月至2017年6月于河源市人民醫院接受治療的單側甲狀腺單發良性結節需進行手術切除的女性患者40例為研究對象，根據手術方式分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組采用乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術，對照組采用傳統開放切除手術。比較兩組患者的手術基本情況、術后恢復情況、創傷及應激反應情況。結果觀察組患者術中出血量、引流量、并發癥發生率及疼痛視覺模擬量表（VAS）評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者白細胞介素-6（IL-6）和皮質醇（CORT）含量在術后2 h均出現不同程度的波動。結論乳暈入路腔鏡甲狀腺術較傳統開放切除手術治療甲狀腺良性結節術中出血量少、安全、美容效果佳，但兩者對機體造成的創傷程度相似。

甲狀腺良性結節；乳暈入路腔鏡甲狀腺切除手術；開放性手術；創傷

甲狀腺結節是臨床上常見的良性甲狀腺疾病，女性發病率明顯高于男性[1]。目前，手術切除仍是治療本病的主要方法，傳統甲狀腺開放切除術會給患者頸部留下一條6～8 cm永久性手術瘢痕，不僅影響美觀，增加患者的心理負擔，而且不利于患者術后身心恢復[2]。隨著腔鏡微創手術在外科中的發展及完善，腔鏡輔助下甲狀腺微創手術在臨床上取得了滿意的效果。本研究就乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術與傳統開放切除術治療甲狀腺良性結節患者的效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年9月至2017年6月于河源市人民醫院接受治療的單側甲狀腺單發良性結節需進行手術切除的女性患者40例為研究對象，年齡27～52歲。在患者及家屬知情同意的前提下進行自主選擇，根據手術方式分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組患者采用乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術，對照組患者行傳統開放切除手術。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準納入標準：①均為結節性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤；②病理檢查結果顯示均為良性病變；③腫塊直徑≤4 cm。排除標準：①準備妊娠、妊娠期或哺乳期女性；②合并心、肝、腦、腎及造血系統、惡性腫瘤等疾病；③有頸部放療或手術史。

1.3 手術方法

1.3.1 乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術 在胸骨前兩乳暈連線中點旁2 cm作1 cm的縱切口，達胸壁淺筋膜層，用特制針經此切口皮下注射腎上腺素溶液50～100 ml（0.9%氯化鈉注射液500 ml+腎上腺素1 mg），用分離棒潛行分離胸前皮下間隙，插入胸前皮下深筋膜層下，放置10 mm套管針。注入CO2氣體建立氣腔，壓力為4～6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），放置30°腔鏡。左、右乳暈內上緣分別作1 cm及0.5 cm弧形切口，分別置入10 mm套管針及5 mm套管針，皮下潛行10～12 cm，在腔鏡直視下置入超聲刀及分離鉗等，交替使用超聲刀和電刀建立手術操作空間，分離深筋膜下層，上達甲狀軟骨水平，左右至胸鎖乳頭肌外側緣。超聲刀切開頸白線，離斷頸前肌群，摘除腫物，并根據甲狀腺病變實際情況，采取切除或部分切除方式切除腺葉后冰凍送檢。術后留置引流管，縫合傷口。

1.3.2 傳統開放切除手術 在胸骨切跡上方2橫指處作一弧形切口，長6～8 cm，然后逐層切開皮膚、皮下組織、頸部肌肉等，游離上下皮瓣，進一步切開頸白線，采用傳統方法摘除腫物，并根據甲狀腺病變實際情況，采取切除或部分切除方式切除腺葉，將其切除部分進行快速冰凍切片送檢，以排除惡性腫瘤，最后留置引流管，逐層縫合傷口。

1.4 觀察指標①手術基本情況：包括手術時間、術中出血量、術后引流量。②術后恢復情況：包括住院時間、術后并發癥發生情況、術后美容滿意度、術后生命質量評分[采用生活質量量表（SF-36）評估]；③創傷及應激反應：麻醉前、麻醉后、切皮后2 h、術后2 h、6 h、12 h、24 h、72 h血清和創腔引流液中白細胞介素-6（IL-6）和皮質醇（CORT）含量變化。疼痛視覺模擬量表（VAS）評分：將疼痛按數字0～10來表達，0表示無痛，10表示最劇烈的疼痛，患者依據自己的主觀感受標出能代表自己疼痛程度的相應位置，分值越高表示疼痛程度越高，VAS評分由同一名護理人員協助完成。采用酶聯免疫法檢測IL-6和CORT水平，按照試劑盒說明書操作。

1.5 統計學分析采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較兩組患者年齡、腫塊直徑及結節類型比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 手術情況比較觀察組患者術中出血量及術后引流量均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術基本情況比較(±s)

表2 兩組患者手術基本情況比較(±s)

組別 手術時間(min)術中出血量(ml)術后引流量(ml)術后恢復時間(d)對照組 124±45 132±22 39±14 2.6±0.4觀察組 125±44 43±26 72±17 2.3±0.7t值 0.071 11.677 6.685 2.095P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術后情況比較觀察組患者并發癥發生率、VAS評分均明顯低于對照組，手術滿意度高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后情況比較

2.4 手術前后IL-6和CORT水平變化比較兩組患者血漿IL-6水平均在術后2 h開始快速升高，于術后6 h達高峰，隨后逐步下降，術后72 h仍高于術前水平；CORT水平在術后6 h快速升高，術后24 h降至術前水平。兩組IL-6、CORT水平術前與術后各時間點比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者手術前后IL-6和CORT水平變化(nmol/L,±s)

表4 兩組患者手術前后IL-6和CORT水平變化(nmol/L,±s)

注：與本組術前比較，*P＜0.05

時間 IL-16 CORT IL-16 CORT觀察組(n=20) 對照組(n=20)麻醉前 1.4±0.6 293±61 1.4±0.5291±65麻醉后 1.4±0.5 296±57 1.5±0.4292±57切皮后2 h 1.4±0.3 295±59 1.5±0.2296±58術后2 h 33.5±6.6*305±67 35.4±5.6*307±69術后6 h 37.4±5.9*455±55*36.4±6.6*463±54*術后12 h 29.3±4.3*305±70 28.0±4.0*306±70術后24 h 19.3±3.2*292±69 17.9±4.6*291±57術后72 h 7.3±2.0*292±58 7.5±2.3*291±59

3 討論

3.1 乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術的臨床應用流行病學研究顯示，甲狀腺結節的發病與碘攝入量、放射線接觸史、年齡、性別、遺傳因素有關，其中5%～15%可能演變成惡性腫瘤。因此，對符合手術指征的甲狀腺結節應盡早切除。隨著腔鏡技術在甲狀腺手術中的應用，目前腔鏡甲狀腺手術有10余種入路，包括頸部、鎖骨下、前胸壁（胸乳、乳暈）、腋窩[3]、腋乳、口腔等入路，其中胸乳入路應用最多[4]。其原因為經乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術部位隱蔽、操作簡易，胸部瘢痕位于乳暈，隱蔽微小、頸部不會留下切口瘢痕，美容效果較佳，深受女性患者的青睞，使乳暈入路成為腔鏡甲狀腺手術的主要方式。本研究結果顯示，乳暈入路腔鏡由于超聲刀能直接離斷和凝扎甲狀腺動靜脈充分止血，且術野清晰，可以更好地保護喉返神經和甲狀旁腺，故觀察組患者術中失血量、術后引流量較傳統甲狀腺手術少，且術后恢復時間短，術后并發癥少，術后并發癥發生率明顯低于對照組。此外，觀察組患者VAS評分明顯低于對照組，與張泉軍[5]的研究結果相似。目前腔鏡甲狀腺手術也存在以下問題：手術難度較大，對手術者的操作和臨床技能要求更高，要求手術者不僅非常清楚甲狀腺的解剖結構，而且需熟練掌握腔鏡的使用技巧。此外，手術時間長、手術費用高等也是腔鏡甲狀腺手術需要進一步改善的問題[6]。

3.2 手術創傷與機體的應激反應手術引起的組織創傷會導致機體產生應激反應，一系列的下丘腦-垂體-腎上腺軸內分泌代謝因子和物質會發生變化，在一定程度上，應激反應的程度與手術創傷大小有關，創傷越大，應激反應程度越大。IL-6和CORT是圍術期與應激反應相關的細胞因子及激素，常作為觀察指標反映手術創傷刺激及損傷的程度。IL-6是由淋巴細胞產生的具有調節免疫應答、介導應激過程的一種炎性因子，可作為識別組織損傷和應激反應的早期敏感指標。CORT是在下丘腦-垂體-腎上腺素軸的調節下由腎上腺皮質束狀帶細胞合成和分泌的甾體類固醇激素，其在物質代謝及應激反應中發揮重要作用。劉鵬和孫振青[7]和張健等[8]通過比較腔鏡甲狀腺切除手術和傳統開放性手術患者術后血清IL-6和CORT水平，發現IL-6和CORT均在術后4 h達高峰，24 h后CORT水平恢復正常，而IL-6持續至術后3 d，但兩組IL-6和CORT水平差異無統計學意義，與本研究結論相似。因此，IL-6和CORT不僅作為不同麻醉方式和不同手術方法反映患者的應激反應和創傷程度，而且可以作為預示術后并發癥或預后不良結局的指標。

綜上所述，經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術較傳統開放甲狀腺手術創傷小、出血量少、并發癥少、安全、美容效果佳、患者滿意度高，是治療甲狀腺疾病的重要手術方式。

[1] 徐厚蘭,危靜,蘭滿,等.11268名健康體檢人群甲狀腺結節發生的流行狀況調查分析[J].疾病監測,2014,29(12):987-991.

[2] 朱曉宏.腔鏡輔助微創甲狀腺手術與傳統手術臨床療效研究[J].心血管病防治知識,2016(4):136-137.

[3] Jantharapattana K,Maethasith J.Transaxillary gasless endoscopic thyroidectomyversus conventional open thyroidectomy:a randomized study[J].European Archives of Oto-Rhino-Laryngology,2016,274(1):1-6.

[4] 王平,謝秋萍.腔鏡甲狀腺手術臨床應用爭議和共識[J].中國實用外科雜志,2015,35(1):76-78.

[5] 張泉軍.經乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術與傳統開放性手術對甲狀腺良性結節患者創傷影響比較[J].中國醫藥科學,2016,6(4):97-100.

[6] Witzel K,Hellinger A,Kaminski C,et al.Endoscopic thyroidectomy:the transoral approach[J].Gland Surg,2016,5(3):336-341.

[7] 劉鵬,孫振青.腔鏡甲狀腺手術機體創傷臨床分析[J].海南醫學院學報,2013,19(10):1434-1437.

[8] 張健,韓廣森,王存川.乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術對機體創傷的臨床研究[J].中國內鏡雜志,2006,12(1):28-30,34.

Clinical study of influences about the trauma in the treatment of benign thyroid nodules by Thyroid endoscopic thyroidectomy

Xu Xinqiang Xu Jianguo

ObjectiveTo explore the operation result and trauma of endoscopic thyroidectomy via breast approach for treatment of benign thyroid tumor．Methods40 patients with benign thyroid tumor were divided into two groups,20 cases in the endoscope group

endoscopic thyroidectomy via mammary areola approach,and 20 cases in the open operation group received traditional open thyroidectomy.ResultsCompared with the open operationgroup,The endoscope group showed less bleeding during operation,complications and VAS s (P＜0.05). The patients in the endoscope group were satisfied with the cosmetic result of the operation.ConclusionEndoscopic thyroidectomy via mammary areola approach has such advantages as less bleeding during operation,safe and reliable,quickly postoperative recovery and ideal cosmetic results.

Benign thyroid nodules;Thyroid endoscopic thyroidectomy;Open thyroidectomy;Trauma

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.052

廣東省河源市人民醫院，廣東河源 517000

徐新強（1982.10-），碩士學位，主治醫師。研究方向：普通外科