論如何加強療養檔案的規范化管理

張鑫

摘 要：在療養事業發展過程中，療養院業務范圍也逐步拓展，除了提供療養服務以外，還開展有醫療體檢、綜合保健、健康咨詢和康復治療等業務。療養院每天都會形成大量的檔案資料，不僅內容非常豐富，記錄的信息也極為復雜，加強療養檔案管理工作、提升規范化水平具有重要意義。本文將簡述加強療養檔案規范化管理的意義，并提出了具體可行的對策建議。

關鍵詞：療養檔案；規范化；管理

隨著療養院的建設與發展，在療養服務、教學科研及醫療質量上逐步發揮出了巨大作用。不過從實際工作開展情況來看，因為療養檔案管理不夠規范與統一，工作中存在著很多問題，不能保證療養檔案的完整性與可靠性，不利于充分發揮出療養檔案的作用。對此療養院要高度重視療養檔案管理工作，將規范化理念融入到各個管理環節，提升療養檔案管理質量，為療養院的發展服務。

1 加強療養檔案規范化管理的意義

做好療養檔案規范化管理工作具有重要的意義，主要體現在以下兩點：一是能夠促進療養院的穩定發展。療養檔案是療養院各項業務活動開展的真實記錄，在療養院檔案管理規范化建設過程中，療養檔案的收集、歸檔和數字化管理都是具體實施步驟。規范化檔案管理工作在療養院資料收集上發揮著巨大作用，如很多科研、醫療和經營策略等資料大多來源于檔案資料中，是療養院發展與建設的無形資產[1]。二是可以為療養院提供信息資源。自進入信息時代以后，檔案管理工作已經收到了各方的高度關注，療養檔案是一個重要信息資源，能夠為療養院決策的制定提供可靠資料，只有提升規范化管理水平，才能保證療養檔案應有價值得到體現。在療養檔案管理工作中，通過對資料收集、整理和歸檔等進行規范，才能為今后資料查找更加便利。

2 加強療養檔案規范化管理的對策

（一）療養檔案書寫的規范化

書寫關系著療養檔案的質量，可以將療養檔案內容的規范化直接反映出來。但是療養檔案書寫中容易出現問題，如病歷首頁填寫不全，缺乏標準的診斷名稱，病歷書寫時存在著空項與漏項，診斷依據不充分，且病歷記錄內容比較空洞，無實質性內涵。對于上述情況，療養院要從實際狀況出發，建立完善的《療養檔案書寫規范》等制度，對病歷格式與內容標準化等進行規范。通過采取病歷格式標準化的措施，能夠以數字編號與漢語拼音簡寫等形式，對療養、保健和康復治療等實行統一的格式體系。這樣可以編制規范化的表格和表單，用填寫方式改變病案文字敘述內容，解決了以往重復書寫、順序混亂、漏項缺項和內容冗長等問題。

（二）療養檔案收集的規范化

療養院要及時做好療養檔案收集工作，保證資料的完整性與準確性，防止發生拖沓、殘缺不全和檢驗報告單錯放等情況[2]。根據相關規定，各療養項目記錄要當天完成，階段性小報告要工作結束后3天內完成。若是病案收集不及時，將導致病案出現丟失的問題，無法將病案內容中的問題查找出來，并對報表和統計工作造成不利影響。對此，要制定合理的療養檔案收集流程，檔案管理人員要定期收集各科室近期形成的資料，讓交接記錄能夠順利進行。此外，要做好對醫護人員的宣傳教育工作，提升他們的思想認識，能夠高度重視檔案收集工作，真正負起責任，檔案管理人員要及時做好電話溝通，通過電話提醒收集期限，并當面和各科室負責人溝通，針對出現缺陷與缺項的病歷，要和醫生進行溝通，讓病歷盡快得到完善。要定期組織開展會議，共同研究療養檔案收集中遇到的問題與困難，保證不回避和不拖延。

（三）療養檔案保管的規范化

在療養檔案規范化管理工作中，要制定完善的管理制度，這是提升檔案管理工作效率的有效手段，確保療養檔案管理更加有序進行。療養院要合理采用檔案管理方法，用最小的人力、物力和財力投入，保證療養檔案管理的質量，這樣不僅節省了檔案管理時間，還為療養檔案的利用提供了方便。療養院要在檔案室上投入更多資金，加快硬件建設步伐，這是實行療養檔案規范化管理的基礎[3]。療養院檔案室面積一般不大，無法滿足檔案數量增長和管理、閱覽的需求，檔案庫房與規定要求不符，通風防潮防火措施不完善。在療養檔案數量快速增加的背景下，需要重視擴大庫房存貯空間，并做好通風、防潮和防火等“九防”設施。特別是在庫房消防設施上，傳統干粉滅火器一般用在檔案庫房滅火上，將為紙張造成毀壞，滅火效力不高。對此建議采用惰性氣體自動噴射滅火的七氟丙烷氣體自動滅火系統，這樣不僅可以提高效力，讓紙張得到有效保護，還能實現全天候監控的目標。

（四）療養檔案信息化建設的規范化

在信息化背景下，療養檔案管理工作也要提升現代化與信息化水平，通過信息化的建設，能夠讓檔案管理更加規范。一是要增加資金投入，做好設備與人才引進工作，為療養檔案規范化管理創造有利基礎。二是提升療養檔案管理信息化水平，改變以往手工管理療養檔案的方式，管理方式要逐步朝著信息化方向轉變。通過替代紙質檔案管理，發揮出信息管理設備的作用，在節省療養檔案管理費用的同時，也保證了工作的效率。三是提升檔案管理人員的專業能力。療養院要重視對檔案管理人員的培訓教育工作，提升他們的業務水平，讓其掌握足夠的信息化技術，這樣才能熟練掌握各項現代化設備，實現檔案管理規范化水平的不斷提升。同時還要注重提升檔案管理人員的道德水平，讓他們樹立崇高的職業道德，切實承擔好自己的職責，確保療養檔案管理工作順利開展。

（五）療養檔案質控的規范化

加強療養檔案質量管理工作，能夠促進療養院綜合服務質量管理不斷提升，只有保證檔案質量的優劣，才能將療養院醫療和醫技等業務水平反映出來[4]。通過對療養檔案質量控制的規范化，應從干部療養院性質與特點出發，建立《療養檔案質量控制管理規定》、《療養檔案管理條例》等制度，尤其是要將三級質控負責制度落到實處。主治醫師負責應負責一級質控，認真審閱住院醫生書寫的病歷、治療師書寫的療養和康復報告等資料，保證第一時間讓問題得到糾正，讓記錄更加完整與準確。科主任與護士長負責二級質控，負責分析相關資料，將診斷、療養和康復等方案確定下來。檔案質控辦要在院長指導下開展三級質控工作，定期抽查運行病歷與歸檔的檔案，及早發現并解決問題。對療養檔案質量控制的規范化，應嚴格執行考核標準，采取有效的獎懲制度。療養院要根據實際情況，科學制定相應的療養檔案質量考核不標準，并將其落到實處。同時由醫務部帶領，護理部要密切配合，成立療養檔案質控評審小組，定期考評病歷質量，對于書寫規范、質量達標的科室或個人，要給予一定表揚與獎勵，否則要加大處罰力度，引起他們的重視。

3 結語

總之，療養院在開展綜合保健與疾病治療業務的時候，會形成大量的療養檔案，且以文字資料為主，如實記錄了療養人員就醫診療情況，能夠為今后繼續醫療與保健提供重要參考資料。當前療養檔案在療養服務、教學科研以及醫療質量上發揮出重要作用，需要加強規范化管理，讓各個工作環節更加規范。這樣才能更好的為療養院服務，提升其工作效率與質量，促進療養院的健康發展。

參考文獻

[1]李麗芳.基于檔案規范化管理的幾點思考[J].城建檔案，2017，（01）：74-75.

[2]宮傳超.社區檔案規范化管理探索實踐[J].中國檔案，2016，（04）：40-41.

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[4]丁峰.新時期事業單位檔案規范化管理的具體方法探討[J].辦公室業務，2014，（13）：75.