浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識

浙江省醫學會重癥醫學分會

●專家共識

浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識

浙江省醫學會重癥醫學分會

浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識是由浙江省醫學會重癥醫學分會組織來自全省50多位重癥醫學專家編寫而成，工作組在編寫過程當中參考了國內外多個數據庫中的相關資料，先后進行了多次討論修改而成。內容包括急性胰腺炎的流行病學、病因、病理生理、診斷、分類和嚴重度分型，膽源性胰腺炎、高脂血癥性急性胰腺炎的病因治療，逆行胰膽造影術后胰腺炎的預防，重癥急性胰腺炎的治療以及并發癥的處理。

重癥急性胰腺炎 病因治療 并發癥 專家共識

浙江省重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）診治專家共識由浙江省醫學會重癥醫學分會組織來自全省的重癥醫學專家編寫而成。工作組基于國內外關于SAP的指南、SAP臨床診治循證醫學證據和重癥醫學專家的臨床經驗等內容進行編寫。參考的文獻范圍包括：PubMed、Medline、中文相關數據庫（萬方數據庫、清華同方、維普中文科技期刊數據庫）中的資料，檢索時間截至2016年5月。工作組在編寫過程中先后舉行了多次討論會，經反復多次修改后形成共識初稿。初稿提交專家組討論并提出修改意見，修改后形成定稿，并由專家組對推薦意見的綜合推薦強度進行評分。推薦程度分10個等級，0～9分，0分為不推薦，9分為強力推薦，分數由低到高表示推薦強度逐漸增強，最終每條推薦意見的評分以均數±標準差表示。

1 引言

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常見的消化系統急癥之一，常常由局部發展累及全身器官及系統而成為SAP。SAP病情兇險，病死率高，出現的局部和全身并發癥需要多學科的合作診治才有望成功。重癥醫學科是收治此類患者并進行多學科診治的最佳場所，SAP的診治涉及重癥醫學的廣泛內容，已成為重癥醫學科重要的病種之一。重癥醫學學科在SAP患者的綜合管理、局部并發癥處理以及多臟器功能衰竭的治療等方面積累了豐富的臨床經驗，進行了大量的基礎和臨床研究。因此，為總結SAP的診治經驗、提高SAP的診治水平、傳播SAP的診治規范和理論，浙江省醫學會重癥醫學分會組織專家，反復討論修改，歷時1年余，形成診治專家共識。

2 AP的流行病學、病因、病理生理、診斷、分類和嚴重度分型

2.1 流行病學 AP全世界發病率為4.9～73.4/10萬，發病率有增高趨勢，美國1988至2003年間醫院數據顯示AP住院率從40/10萬增加至70/10萬，中國20年間發病率由0.19%上升至 0.71%[1-3]，SAP死亡率明顯增高，為30%～50%[4]。

2.2 病因

2.2.1 常見病因

2.2.1.1 膽道疾病 能夠引起AP的膽道疾病有膽管炎癥、結石、寄生蟲、水腫、痙攣等，這些原因阻塞胰管均會導致AP的發生。

2.2.1.2 高脂血癥 高脂血癥性AP發病率呈上升態勢，我國10年間由8.1%上升至18.2%[5]，目前已超過酒精而成為僅次于膽道疾病的第二大病因。

2.2.1.3 酒精 輕度飲酒一般不會引起AP，只有嚴重酗酒史（飲酒≥50 g/d，且＞5年）時方可診斷為酒精性AP。酒精性AP在西方國家是第二大病因（占AP的25%～35%）。

2.2.1.4 其他病因 如藥物、病毒感染原、腫瘤以及代謝原因（如高鈣血癥）等均可引起AP。此外，逆行胰膽管造影（ERCP）后、腹部手術后等醫源性因素誘發的AP發病率也呈上升趨勢。

2.2.2 特發性急性胰腺炎（idiopathic acute pancreatitis，IAP） IAP定義是指最初實驗室（包括脂質和鈣水平）和影像學檢查（如腹部超聲和CT）后不能確定病因的胰腺炎，有些最終可能找出病因，而大部分不能確診。這些IAP可能與解剖和遺傳等因素相關，如胰腺分裂、Oddi括約肌功能障礙以及遺傳缺陷（如胰蛋白酶原基因突變）等。

2.3 病理生理 AP發生時胰蛋白酶催化胰酶系統、激活補體和激肽系統，產生大量炎癥因子如TNF-α、IL-6以及IL-8等，導致胰腺局部組織炎癥反應，引起血管壁損傷、血管滲透性增高、血栓形成和微循環灌注不足；發生SAP時，出現明顯的胰腺缺血表現，缺血程度與壞死的范圍呈正比，提示微循環障礙在SAP發病中起重要作用。另外，AP發生后因為瀑布級聯反應引起全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），導致白細胞趨化、活性物質釋放、氧化應激、微循環障礙以及細菌易位等，導致靶器官/組織功能障礙或衰竭，腸屏障功能障礙及腸道衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、肝腎功能衰竭、循環功能衰竭以及胰性腦病等，一旦發生多器官功能衰竭，病死率顯著增加。

2.4 AP的診斷 根據AP亞特蘭大分類新標準共識[6]，診斷AP必須符合以下3條中的2條:（1）AP典型腹痛（急性發作，上腹疼痛，持久而嚴重，常放射到背部）；（2）血清脂肪酶（或者淀粉酶）至少高于正常值上限的3倍；（3）典型胰腺炎影像學特征性表現（增強CT或腹部超聲/磁共振）。如果腹痛強烈提示存在AP，但是血清淀粉酶和（或）脂肪酶上升不到正常值上限的3倍，需要行影像學檢查來確定診斷。如果AP的診斷可以由腹痛和血清胰腺酶增高而建立，則在急診室或入院就診時常不需要進一步作影像學檢查（如增強CT）。

2.5 AP的分類 AP可以分為兩種類型：間質水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎。

間質水腫性胰腺炎：由于炎性水腫，大多數AP患者胰腺表現為彌漫（偶見局部）性腫大。在增強CT上，胰腺炎實質表現為相對的均勻強化，胰周脂肪經常表現為渾濁或輕度纖維化的炎性改變。胰周也可能存在一些液體。間質水腫性胰腺炎的臨床癥狀經常在1周內消失。

壞死性胰腺炎:大約5%～10%的患者進展為胰腺實質、胰周或者兩者的壞死。壞死性胰腺炎經常表現為胰腺和胰周組織同時壞死，很少表現為單純的胰周組織壞死，而表現為單純的胰腺實質壞死非常罕見。

2.6 嚴重度分型以及相關評分系統

2.6.1 嚴重度分型 根據亞特蘭大分類新標準共識[6]，AP嚴重度分為3種：輕癥急性胰腺炎（MAP）、中重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。（1）MAP:指沒有并發器官衰竭和不存在局部/全身并發癥（見下文闡述）。MAP患者一般在早期階段即可出院。MAP患者一般不需要胰腺影像學檢查，其死亡率很低。（2）MSAP：以存在短暫的器官衰竭（持續時間＜48h）或局部/全身并發癥為特征，但不存在持續的器官功能衰竭。（3）SAP：以持續的器官功能衰竭為特征，器官功能衰竭持續時間＞48h。細胞因子的激活導致SIRS的發生，當SIRS持續存在，提示并發持續器官衰竭風險大。SAP的死亡率遠遠高于MSAP。在疾病早期就發生持續器官功能衰竭，其死亡率高達36%～50%。

改良的Marshall評分系統廣泛應用于AP的器官功能評分，以呼吸、心血管和腎臟為3個靶器官系統,當改良的Marshall評分達到2或以上，即為器官衰竭[1]。改良的Marshall評分見2012年亞特蘭大AP分類新標準共識以及2013中國急診胰腺炎臨床實踐指南[6-7]。而當AP患者需要使用正性肌力藥物和（或）呼吸支持，或者入住ICU時，SOFA評分系統更適合這些患者的器官功能評估[6]。兩種評分系統都可用于每天評估患者的器官功能。

2.6.2 AP的演化 入院時表現為輕癥胰腺炎的患者，但其在24h內/后可能發生短暫或持續器官衰竭，病情處于動態變化。如果器官衰竭在48h內緩解，提示僅僅為短暫器官衰竭，此類患者視為MSAP。如果進展為持續性器官衰竭，則該分類為SAP。盡管在入院時沒有達到，但是治療上最初需要視其為SAP。因此，當胰腺炎還處于進展變化的早期階段時，其嚴重度需要根據每天狀況不斷再次評估，推薦再次評估時間點為入院后24h、48h以及第7天[6]。這樣，胰腺炎的嚴重度能夠及時修正，而治療方案也能及時調整。

2.6.3 嚴重程度相關評分系統 根據亞特蘭大分類新標準，預計器官衰竭和局部/全身并發癥發生相關的這些評分系統有助于AP嚴重度的判斷，而許多指南也推薦使用評分系統來評估AP的嚴重程度[7-8]。目前常用的評分系統有Ranson評分、Balthazar CT分級系統（CTSI）、改良的CT嚴重指數評分、AP嚴重程度床邊指數（BISAP評分）、無害性胰腺炎評分（HAPS評分,2009年）等[7-8]。最近，有研究認為預計器官衰竭最好的評分系統為日本AP嚴重度評分（JPN Severity Score，JSS）（表1）和BISAP評分系統。Mounzer等[9]認為，相對于RansonBISAP以及HAPS等評分系統，JSS是入院48h對器官衰竭進行預計評估的最好評分系統。

推薦意見1：

1.1 AP診斷和嚴重程度建議采用亞特蘭大分類新標準共識，其器官功能評分采用改良的Marshall評分系統。（8.09±0.95）

表1 日本AP嚴重度評分（JSS）系統[13]

1.2 建議入院后24、48h以及第7天再次評估AP嚴重程度，注重胰腺炎的動態演化。（7.43±2.27）

從江蘇省醫療衛生資源優化配置實證可知，通過雙層目標優化模型求得的2016年江蘇省現狀年13個地區醫療衛生床位數與注冊醫生數，與現實的數據有差別。配置模型考慮了13個地區的人口、地理、經濟、健康指標等多個公平指標，也考慮了投入與產出的效率指標，求解結果與現實的數據比較，也恰恰說明江蘇省的醫療衛生資源向蘇南、蘇中等經濟發達地區集中，而經濟欠發達地區醫療衛生資源相對欠缺。這也說明江蘇省醫療衛生資源存在配置不平衡現象。兩者之間的數據差，給政府的醫療衛生資源宏觀調控提供了依據[15]。

3 病因處理

3.1 膽源性胰腺炎的病因處理 對于急性非膽源性胰腺炎不需要膽道處理。急性膽源性胰腺炎的膽道處理應針對不同情況進行處理。

3.1.1 對于疑似膽源性胰腺炎的膽道檢查選擇

3.1.1.1 經腹超聲或CT檢查 經腹超聲或CT檢查對于在膽源性胰腺炎早期發現膽總管結石是不可靠的[10]。

3.1.1.2 MRCP和EUS 對于懷疑有膽總管結石且不伴膽管炎的膽源性胰腺炎患者，磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）和超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）能夠防止對其行不必要的ERCP檢查，同時不影響臨床病程。MRCP由于其無創及客觀的優勢，應用范圍可能大于EUS。但MRCP陰性并不能排除膽總管小結石（＜5mm）的存在[11]。而EUS在小結石（＜5mm）的排除診斷方面優于MRCP。針對膽源性胰腺炎患者，EUS可以安全地替代診斷性ERCP[12]。MRCP、EUS和ERCP對于輕型膽源性胰腺炎且無膽總管梗阻臨床證據的患者不建議使用。

3.1.2 急性膽源性胰腺炎的膽道處理 膽石癥是目前國內AP的主要致病因素，凡有膽道結石梗阻者需要及時解除梗阻，治療方式包括經內鏡或手術治療[13]。

3.1.2.1 ERCP和括約肌切開治療 膽源性胰腺炎早期行ERCP和括約肌切開的指征：（1）擬診輕型膽源性胰腺炎不伴膽管炎患者不應行ERCP；（2）擬診重型膽源性胰腺炎不伴膽管炎患者不應行ERCP；（3）伴膽總管梗阻患者應行ERCP；（4）伴膽管炎患者應行ERCP[14]。

3.1.2.2 伴急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎患者應盡快行急診ERCP 對于伴有膽道梗阻的急性膽源性胰腺炎患者也建議盡早行ERCP[15]。

3.1.2.3 膽囊切除

（2）對于膽源性胰腺炎已行括約肌切開且無手術禁忌證的患者，建議行膽囊切除術[16]。

（3）對于高齡（通常年齡＞80歲）尤其是已行括約肌切開者，不建議行膽囊切除[18]。

（4）對伴有胰周積液的患者，膽囊切除術應當延遲到積液吸收或持續積液超過6周后[19-20]。對于重癥膽源性胰腺炎患者，膽囊切除術應當延遲到6周以后。

3.1.2.4 超聲/CT引導下經肝膽囊造瘺 對于ERCP失敗或無法耐受ERCP的，且有膽管炎或明確膽道梗阻的胰腺炎患者可行經超聲/CT引導下經肝膽囊穿刺造瘺術。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院胰腺炎診治中心3年70多例的膽囊造瘺表明膽囊造瘺安全性好，膽道減壓效果確切，可以作為括約肌切開的替代治療。

推薦意見2：

2.1 對于懷疑有膽總管結石且不伴膽管炎的膽源性胰腺炎患者，膽道檢查首選MRCP和EUS。（6.74±1.96）

2.2 凡有膽道結石梗阻者需要及時經內鏡或手術治療解除梗阻。伴急性膽管炎或伴有膽道梗阻的的急性膽源性胰腺炎患者應盡快行急診ERCP。（8.52±0.59）

2.3 伴有膽囊結石的膽源性胰腺炎患者建議行膽囊切除。對伴有胰周積液和重型膽源性胰腺炎患者，膽囊切除術應當延遲。（7.30±1.15）

2.4 對于ERCP失敗或無法耐受ERCP的，且有膽管炎或明確膽道梗阻的胰腺炎患者可行經超聲/CT引導下經肝膽囊穿刺造瘺術。（7.13±1.22）

3.2 高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemia in acute pancreatitis,HLAP）的病因治療 AP并靜脈乳糜狀血或TG＞11.3mmol/L可診斷為HLAP[21]。HLAP的臨床過程不同于其他原因引起的胰腺炎，患者的TG水平與AP持續臟器功能不全獨立相關，臟器功能不全的發生率隨著TG水平的升高而呈上升趨勢[22]。因而在疾病起始階段快速降低血脂水平，打斷TG和炎癥之間的惡性循環，是診治的關鍵。

臨床上在TG＞11.3mmol/L時的HLAP就需要使用降血脂治療，常用的方法如下。

3.2.1 血液凈化 血液凈化是最有效的降血脂方法，包括血漿置換（plasma exchange，PE）、二重濾過血漿置換治療（double filtration plasmapheresis,DFPP）、冷凍凝結濾過、免疫吸附、肝素誘導吸附等。目前在重癥臨床中常用的有3種：PE、DFPP、血脂吸附聯合血液濾過。

3.2.1.1 單重PE PE是指通過血漿分離器將血液分離成血漿和細胞成分，去除血漿中的致病因子，有選擇的回輸細胞成分，并補充丟失的血漿。降血脂的PE具體操作：置換量約2.5L/h，血漿置換量2 000～3 000ml，時間約4h，根據病情需要連續置換3～5d。

3.2.1.2 DFPP 指血液通過膜式血漿分離器，分離出的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對分子質量遠遠大于白蛋白的致病因子如免疫球蛋白、免疫復合物、脂蛋白等分離出，將含有大量白蛋白的血漿成分回輸至體內，它可以利用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的除去范圍。浙江省人民醫院重癥醫學科針對高TG的二重膜式濾過血漿置換術的操作流程為：使用可進行DFPP的血液凈化裝置，連接管路和膜式血漿分離器、血漿成分分離器，設置血流速度為100～120ml/min，血漿分離速度20～25ml/min，血漿廢棄液速度60～75ml/h，補液選擇為0，治療時間至少4h。治療前后檢測血脂水平、肝功能等。DFPP清除血脂的效率低于單重PE，但不需要血漿，在血源緊張時是很好的選擇。

3.2.1.3 血脂吸附聯合血液濾過 血脂吸附指使用血液灌流的方法，使血液通過有吸附脂質作用的濾器達到降低脂質的目的。由于吸附材料具有飽和性，應多次進行直到血脂降到正常水平。血液灌流時參數設置：血流量150～210ml/min，治療時間2～2.5h。血液濾過不僅通過對流與彌散來清除中、小分子的炎癥介質，阻斷全身炎癥反應，還能通過血液過濾器吸附TG，去除循環中的乳糜微粒[23]。血液濾過的具體方法和參數設置見本共識4.8節。由于TG會阻塞血濾的聚砜中空纖維超濾膜，使其無法清除中分子質量物質，所以對HLAP進行血液濾過必須頻繁多次更換血液過濾器。血脂吸附與血液濾過間歇進行的聯合治療方法可提高清除脂質的效率，節省治療費用。

3.2.2 藥物治療

3.2.2.1 胰島素 胰島素既有降低血糖的作用，胰島素又可以活化脂蛋白脂肪酶，可加速乳糜微粒分解[24]。

3.2.2.2 肝素 肝素和胰島素合用，可刺激脂蛋白-脂肪酶的活化而加速乳糜的降解使TG水平降低[5]；肝素除降低血脂外,還有改善微循環和防止中性粒細胞激活的作用[25]。

3.2.2.3 其他 為防止胰腺炎的復發,同時給予氟伐他丁、非諾貝特等降血脂藥物以進一步降低血脂；對于HLAP患者，還注意不應輸注脂肪乳劑。

推薦意見3

3.1 患者的TG水平與預后密切相關，在TG＞11.3 mmol/L時應積極使用降脂治療。（7.91±1.31）

3.2 降TG方法在條件允許時首選血液凈化，常用方法包括單重PE、DFPP、血脂吸附聯合血液濾過等，同時可輔以藥物治療。（7.30±1.49）

3.4 ERCP術后胰腺炎的預防

（1）在沒有禁忌情況下所有患者在ERCP術前或術后即刻常規直腸給予100mg雙氯芬酸或吲哚美辛[26-28]來預防ERCP術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis,PEP）。此外，對于PEP的高危人群，強烈推薦預防性放置5-Fr胰管支架。在高危患者中如果使用非甾體抗炎藥有禁忌、無法放置預防性胰管支架或放置失敗，可以舌下含服250μg三硝酸甘油酯或彈丸式注射生長抑素。

（2）盡可能減少ERCP插管的次數[29]。

（3）在膽管插管卻反復無意插入胰管的患者中，盡量避免使用胰腺導絲作為備選方案；一旦使用了胰腺導絲，建議用導絲進一步行膽管插管并預防性放置胰管支架。

（4）在膽管擴張至乳頭的患者中使用針刀造瘺作為推薦的預切開技術。傳統的預切開術與經胰管乳頭括約肌切開術的成功率和并發癥發生率相似，如果選擇傳統預切開且胰管容易插入，盡可能放置一小直徑（3-Fr或5-Fr）的胰管支架以指導切開，并在ERCP結束后保留胰管支架至少12～24h。

（5）不建議行常規ERCP時用乳頭球囊擴張替代括約肌切開，但在某些病例球囊擴張可能有一定優勢；一旦作球囊擴張，擴張持續時間需＞1min[30]。

推薦意見4：

4.1 建議所有患者在ERCP術前或后即刻常規直腸給予雙氯芬酸或吲哚美辛以預防PEP，若存在禁忌情況可以舌下含服三硝酸甘油酯或彈丸式注射生長抑素。（5.91±1.86）

4.2 ERCP時盡可能減少插管次數，在膽管擴張至乳頭的患者行針刀預切開術，不推薦乳頭球囊擴張。（6.74± 1.96）

4 SAP的治療

4.1 SAP的一般處理 SAP的診治要強調團隊合作，特別是多學科治療（multidisciplinary treatment，MDT）。SAP患者病情變化快，需要及時相應的處理，需要的技術來自多個學科，有ICU、消化科、普外科、介入科、超聲科和康復理療科等，MDT可以解決何時、何人、何地和何種技術來處理患者出現的問題，所以通過MDT建設可以顯著降低重癥胰腺炎的死亡率，2013年浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院重癥胰腺炎MDT成立后，SAP死亡率從30.6%降到了8.3%，近3年死亡率都在10%以內。SAP的一般處理包括：

4.1.1 鼻胃管胃腸減壓 沒有證據表明常規的鼻胃管留置進行胃腸減壓有治療作用，但是對于部分幽門部受壓，有幽門梗阻表現、出現胃潴留的患者進行胃腸減壓，減輕癥狀，是有必要的[8，21]。

4.1.2 疼痛的處理 有效的疼痛控制是必要的。

（1）處理腹痛應該將液體復蘇是否足夠放在第1位。

（2）阿片類藥物能安全和有效的控制疼痛。充分的疼痛控制需要靜脈使用阿片類藥物。嗎啡可引起Oddi括約肌壓力升高，但沒有臨床數據表明會加重胰腺炎或膽囊炎。哌替啶在胰腺炎鎮痛方面優于嗎啡。芬太尼尤其適用于腎功能不全患者，但要注意呼吸抑制問題。

4.1.3 質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑 沒有明確的證據表明質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑的使用可以通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，但其可以用于預防應激性潰瘍的發生[8，21]。

4.1.4 抑制胰酶分泌 生長抑素及其類似物可以直接抑制胰腺外分泌，但并不改善預后。有麻痹性腸梗阻的患者可以減少腸液分泌。

4.1.5 抑制胰酶活性 蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，并可穩定溶酶體膜，改善胰腺微循環，主張早期足量應用。烏司他丁推薦20萬U 3次/d，但對預后及AP并發癥發生率之間關系尚不明確。

AP需要收治ICU的指征：（1）SAP患者；（2）有以下情況的AP患者容易出現臟器損傷或者進展為SAP，同樣可考慮為進行監護治療或轉ICU治療：①入院24h內APACHEⅡ評分＞8分；②持續性（＞48h）SIRS；③紅細胞壓積（＞44%）、BUN（＞20mg/dl）或肌酐（＞1.8mg/dl）升高；④年齡＞60歲；⑤基礎心臟及肺部疾病、肥胖。

應在發病后最初48h內密切監測AP患者。即使來院時是輕癥的患者。監測內容包括：心率、血壓、呼吸、體溫和血氧飽和度（SpO2）；每小時測量尿量；最初48～72h應頻繁監測電解質；每小時監測血糖水平，如果有高血糖（血糖＞180～200mg/dl）則應進行處理；中重癥患者應該監測腹內壓[8，14，21，31]。

推薦意見5：

5.1 SAP患者治療建議多學科合作。（8.65±0.88）

5.2 腹痛需積極處理，胃腸減壓、質子泵抑制劑和胰酶抑制劑的使用依據臨床經驗個體化使用。（7.00±1.21）

5.3 AP患者收治ICU指征包括SAP及有可能發展為重癥或者進展快的患者。（8.04±1.07）

4.2 SAP的腹腔引流和手術

4.2.1 無菌性液體積聚 SAP患者急性液體積聚或遲發性液體積聚，若臨床狀況穩定，應首先選擇繼續觀察，等待其自行吸收，并避免施行穿刺引流，因任何穿刺操作均有導致感染的可能，當病情惡化，臨床或影像學出現可疑感染征象，可選擇CT引導下細針穿刺并做標本培養[32]。

當患者炎癥反應持續不緩解[33]，腹腔高壓（intraabdominal hypertension，IAH）持續進展[34]或出現腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）[35]，以及積液可疑感染等征象，應首先行經皮穿刺引流（percutaneos catheter drainage，PCD）。PCD在超聲或CT引導下均可實施，但是CT引導相對安全性更高。

4.2.2 感染性液體積聚和感染性壞死 當SAP患者確認感染性液體積聚或感染性壞死，應根據臨床狀況逐步實施PCD，可視化內鏡輔助清創引流（video assisted retroperitoneal debridement，VARD），直至最終手術清創引流的升階梯治療方案[36]。任一階梯的治療方案都可能需要放置多處引流[32]。

SAP患者發生感染性液體積聚或感染性壞死，甚至胰腺/胰周膿腫，PCD是可供選擇的第一階梯治療方案[37]，可使48%～56%的患者避免外科手術[38-39]。穿刺入路優先選擇左側脾腎間隙[40]，并發癥更少，并且利于后期灌洗。若PCD后病情穩定，10～14d后復查CT顯示原感染灶縮小＞75%，臨床癥狀改善，則可能不需要進一步處理。若感染灶縮小＜75%或病情仍持續惡化，則在后續的治療中，可采用擴張器逐級擴張，增加引流管的孔徑直至28～30-Fr[41]，并置入沖洗引流管進行灌洗。

部分患者實施PCD后臨床狀態仍不能完全改善甚至繼續加重，則可選擇內鏡引導下的微創引流。近年來，內鏡技術進展迅速，部分感染性液體積聚或感染性壞死若位置鄰近胃或十二指腸，可優先選擇超聲內鏡引導下，經胃或十二指腸壁以Seldinger technique造瘺，并逐級擴張，置入豬尾巴塑料或金屬支架，并以網籃或息肉圈套行膿腫/壞死組織清除引流[42]。

若PCD或內鏡引導下的微創引流后仍不能改善病情，建議盡可能延遲到起病4周后，壞死組織分界明顯后行壞死組織清除引流術。在條件成熟的單位，應首先選擇創傷較小的手術方式，如后腹膜腔鏡清創引流術[43]，并放置多處持續沖洗引流管。

總之，SAP局部并發癥的治療需要多學科的協作，始終貫徹MDT的理念將有助于降低死亡率[44]。

推薦意見6：當SAP患者確認出現感染性腹腔積液或感染性胰腺壞死，建議根據臨床狀況逐步實施經皮穿刺引流、可視化內鏡輔助清創引流，直至最終手術清創引流的升階梯治療方案。（7.48±1.95）

4.3 IAH和ACS的處理 IAH是指持續或反復的腹腔內壓力病理性升高≥12mmHg；ACS指持續性的腹腔內壓力＞20mmHg（伴或不伴腹腔灌注壓＜60mmHg）并有新發生的器官功能不全或衰竭[35-45]。這是SAP的常見嚴重并發癥，SAP時IAH和ACS的發生率分別約為40%和10%。AP并發ACS患者的死亡率文獻有不同的報道，van Brunschot等在一個系統回顧中報道的死亡率高達47.5%，同時并發ACS的SAP患者更易出現多器官功能不全或衰竭。局部胰腺感染并發ACS的死亡率在24.0%～66.7%。IAH已作為判定SAP預后的重要指標之一，容易導致多器官功能障礙綜合征（MODS）[46-48]。

對于存在下列情況的SAP患者建議必須測量腹腔內壓力：對于過度液體輸入、病情危重、并發腎和呼吸系統并發癥及CT發現多個部位液體積聚的患者，由于ACS增加這類患者的死亡率，進行連續的腹內壓監測是需要的。

膀胱壓測定是診斷ACS的重要指標，膀胱壓≥20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時應考慮出現ACS。SAP時并發ACS可能導致橫膈上抬而影響肺功能，也可能壓迫腎血管而影響腎功能、減少尿量，甚至可能壓迫下腔靜脈，使其血液回流障礙而影響血流動力學的穩定，嚴重時常出現MODS。

ACS的有效治療是影響SAP患者預后的重要因素之一。SAP并發ACS的主要治療原則是在充分考慮治療風險的前提下及時采用各種積極有效的措施緩解腹內壓，包括胃腸道減壓及導瀉、各種手段改善胃腸動力（藥物及各種中醫方法）、鎮痛、鎮靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，B超或CT引導下腹腔內與腹膜后引流減輕腹腔壓力[49]。不建議在SAP早期將ACS作為開腹手術的指征[50-52]。目前主張盡可能采用保守或微創手段降低腹腔壓力，只有在保守或微創手段應用后效果不佳、病情持續惡化、ACS相關的器官功能障持續加重的情況下才考慮開腹手術[53]。

在臨床診療SAP過程中一般當IAP≥12mmHg持續或反復出現時,保守的治療方法（胃腸減壓、腹腔內減壓、改善腹壁順應性、合適的液體輸入和循環管理）就應當開始實施。IAP的目標值是IAP≤15mmHg。

推薦意見7：

7.1 對于存在IAH高危因素的SAP患者需要進行連續的腹內壓監測。（8.39±0.99）

7.2 SAP并發ACS時盡可能采用保守或微創手段降低腹腔壓力，只有在保守或微創手段應用后效果不佳、病情持續惡化、ACS相關的器官功能障持續加重的情況下才考慮開腹手術。（7.52±1.12）

4.4 感染的預防和抗感染方案的選擇 SAP預防性抗感染治療存在爭議。有研究表明約1/3的壞死性胰腺炎患者會繼發胰腺實質或胰周的感染[54-55]，感染一旦發生往往伴隨著死亡率的顯著增加。一項納入6項RCT研究的Meta分析顯示預防性應用抗生素可以減少SAP和壞死性胰腺炎患者繼發胰腺感染的比例、降低患者死亡率，日本學者建議這類患者早期（起病72h內）預防性應用抗生素可能獲益[8]。但長時間預防性應用抗生素可增加白色念珠菌感染、抗生素相關性腹瀉、艱難梭菌感染的機會，并且導致耐藥菌的產生，目前仍不推薦在壞死性以及重癥胰腺炎中常規預防性應用抗生素[14，21，32]。

SAP患者應用抗生素的目的不是預防無菌性壞死向感染性壞死發展，而是針對已有的感染進行治療。因此，感染的及時識別及抗生素的合理應用顯得格外重要。SAP早期患者表現的發熱、心動過速、氣促、白細胞增多常與急性炎癥反應相關，很少是因為胰腺壞死并發感染導致，故在此期一般不建議常規預防性應用抗生素。除非患者入院后存在明確的胰腺外感染，如膽管炎、導管相關性感染、菌血癥、尿道感染及肺炎等。SAP晚期主要以胰腺局部并發癥為特點，胰腺感染性局部并發癥常發生在這期[56]，但是需評估胰腺外感染，比如肺炎、導管相關性感染、尿道感染等。通常急性壞死性胰腺炎患者出現持續的膿毒癥、新發或持續的器官功能衰竭、呼吸循環衰竭加重、白細胞增多、CRP增高、發熱，排除其他胰腺外感染所致，臨床可診斷為胰腺壞死性感染[57]。胰腺增強CT檢查有助于胰腺感染性壞死的診斷，如發現在胰腺或胰周區域有氣泡可明確。CT引導下細針穿刺細胞學檢查（fine needle aspiration,FNA）進行細菌革蘭染色及培養曾被推薦用于鑒別胰腺局部并發癥為感染性還是無菌性，并指導抗生素合理使用[58]，但近年來隨著保守治療措施和微創引流使用的增加，使得其應用逐步減少。對于存在持續高炎癥指標，器官功能持續衰竭，臨床懷疑胰腺感染壞死，而胰腺CT又缺乏感染征象的患者可能有一定幫助[36]。

對于胰腺局部并發癥，抗生素的應用須在明確存在感染后（FNA陽性或CT提示有氣泡征）應用[32]。臨床多根據當地流行病學的資料結合患者的特點進行經驗性治療。常見的致病菌有大腸桿菌、擬桿菌屬、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌、其他革蘭陽性菌如表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌[59]。目前尚無足夠證據來指導臨床經驗性抗菌藥物的選擇，但建議使用能很好穿透到胰腺組織和胰腺積液中并能超過常見致病菌的最小抑菌濃度（MIC）的藥物，如碳青霉烯類抗生素、甲硝唑、喹諾酮類抗生素[59-60]。但是臨床需警惕這些抗生素過度使用可能增加多重耐藥腸桿菌科細菌的風險。如果臨床有真菌感染的高危因素且存在無法用細菌感染來解釋的發熱等表現時，可予經驗性應用抗真菌藥物[61]。不推薦SAP患者常規進行抗真菌藥物治療[57]。

推薦意見8：

8.1 不建議在SAP患者中常規預防性應用抗感染藥物。（7.39±1.34）

8.2 疑似或伴發感染的SAP患者建議根據當地流行病的資料結合患者特點進行經驗性抗感染治療，有條件者應盡早轉換為目標性治療。（7.61±1.12）

4.5 SAP的營養支持

4.5.1 急性期營養支持 重癥胰腺炎患者急性期初始營養支持首選腸內營養（enteral nutrition,EN），EN優于腸外營養（parenteral nutrition,PN）[62]。MSAP入院24～48h內，待初始液體復蘇完成，血流動力學和內環境穩定后，放置鼻胃管或鼻腸管，給予初始滋養型EN（定義為10～20kcal/h或500kcal/d），根據病情逐漸達到目標量（熱量25～30kcal·kg-1·d-1，蛋白質1.2～2.0g·kg-1·d-1）。研究顯示早期EN可以減少腸道細菌移位，抑制細菌生長，有效降低感染的發生率和多器官功能衰竭，減少住院時間，提高患者的生存率[63]。對于合并腹腔高壓患者，早期EN可以降低腹腔內壓，對于腹內壓＜15mmHg者可臨床獲益；腹內壓超過15mmHg，早期EN耐受性降低，實施時需要進行耐受性的監測評估[64-65]。對于合并腎功能不全連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）患者，可增加蛋白質供給，最高可達2.5g·kg-1·d-1[66]。只有嘗試EN5～7d失敗后，才使用PN。

EN配方推薦采用標準配方。Petrov等[67]薈萃分析發現營養要素配方（包括氨基酸和短肽）與整蛋白型制劑在營養耐受性、總感染發生率、死亡率等方面均未顯示差異。目前沒有足夠證據支持SAP患者在使用免疫增強劑（精氨酸、魚油、谷氨酰胺等）中獲益[68]。SAP患者早期EN可考慮使用腸道益生菌，能減少AP繼發的感染及多器官功能衰竭，減少住院時間，但對于死亡率改善不明顯[69]。

SAP患者EN經鼻空腸管喂養并不優于經鼻胃管喂養，兩者在死亡率、氣道誤吸發生率、腹瀉、疼痛的加重和能量的供給方面無明顯差異[70]。

EN實施時需要評估耐受性，包括嘔吐、反流風險、腹脹、腹瀉以及疼痛等。如發生不耐受，需采取措施，具體有采用持續輸注方式，不隨意中斷，減慢輸注速度，鼻腸管放置水平下移，改標準配方為短肽制劑或無脂配方等[66]。

當AP發作1周后EN仍無法實施或EN不足目標量的60%時，應考PN或補充性PN，此時要監測血糖和血脂。對于高脂血癥或肥胖患者，應限制脂肪乳劑的補充。全胃腸外營養支持可為患者提供比較全面的營養素，但需注意水電解質以及酸堿平衡。

4.5.2 急性感染期營養支持 重癥胰腺炎發病4周以后，胰腺及胰周組織局部可發生壞死合并感染，以及全身感染（包括細菌以及真菌），繼而發生消化道瘺等并發癥。此期是并發癥的高發期，為重癥胰腺炎患者的第2個死亡高峰，此期同樣可以出現急性應激期的代謝紊亂狀態，因此營養支持仍是此期一項重要的治療策略。EN不僅能夠降低胰腺和胰腺外感染性并發癥的發生率，而且還可以降低MODS發生率、外科干預率和病死率。因此，與急性應激期一樣，此期營養方式優先選擇EN[62]，盡快達到目標量，同時注意再喂養綜合征的發生。當出現消化道瘺（如腸瘺）時，消化液回輸對改善患者的腸道功能、營養狀況以及預后有一定的改善作用[71]。但消化液回輸在SAP中的臨床研究和應用并不多，在浙江省目前尚未開展。由于并發癥的發生，此期如果EN不可行，建議盡早開始PN。如果此期患者并發感染性休克，需進行液體復蘇，一旦液體復蘇完成后（24～48h內）即開始滋養型喂養，并逐步過渡到目標營養。

推薦意見9：

9.1 SAP患者急性期營養支持首選EN，建議采用標準配方，喂養可選擇經鼻胃管或經鼻空腸管，實施過程需要評估耐受性。（7.70±1.33）

9.2 SAP發作1周后EN仍無法實施或EN不足目標量的60%時，應考慮全PN或補充性PN。（7.43±1.31）4.6 液體管理和血流動力學監測支持

4.6.1 SAP的血流動力學變化 SAP時的循環功能改變以血液分布異常為特點[72]，循環容量不僅因為局部滲出、腹水、嘔吐等原因而絕對不足，而且由于血管的異常擴張導致相對不足。可以表現為心動過速、少尿、休克等。應首先根據臨床表現密切注意循環容量的改變，及時進行血流動力學狀態的監測，有效地指導早期治療中的容量復蘇及整個治療過程中的精細容量調節。

SAP早期的血流動力學改變并非單純低血容量所致，Beger等[73]發現，SAP早期心率和心指數升高，同時外周血管阻力下降，與感染性休克有相似的血流動力學表現；與血流動力學障礙伴隨的還有動靜脈氧分壓差增加、肺內分流增加和顯著低氧血癥。上述變化特點提示，除低血容量導致血流動力學障礙外，還有血管活性物質和細胞因子釋放等多種炎性因素參與其中。因此SAP早期就可能存在內皮損傷和毛細血管滲漏，低血容量和組織灌注不足未被及時糾正，會導致代謝性酸中毒和嚴重毛細血管滲漏發生。如此時大量快速地靜脈輸液可能并發間質性肺水腫、間質性腦水腫和（或）急性ACS。因此需要在保證血流動力學參數穩定的情況下進行延遲液體復蘇，并采用適合的血流動力學監測。

SAP由于其腹腔內及后腹膜大量滲出、腹腔內器官的間隙水腫、腸麻痹、胰腺壞死或伴感染以及合并腹腔內大出血形成腹腔內高壓。腹內高壓會引起或加重臟器功能障礙，最常受累的是心、肺和腎臟，并進一步引起肝、腸道和腦功能障礙或紊亂。使SAP表現為不同于單純低血容量狀態或分布性血流動力學異常。

4.6.2 SAP的血流動力學監測 以下臨床常用的監測技術的選擇應根據其特點，結合患者實際情況進行。

4.6.2.1 無創傷性血流動力學監測（noninvasive hemodynamic monitoring） 應用對機體組織沒有損傷的方法，間接取得有關循環功能的各項參數，并發癥少。包括：血壓監測、心電監測、SpO2及心排血量、血管充盈程度等。臨床常用的檢查技術包括超聲多普勒技術、生物電抗技術、脈搏波描記技術等[74]。

4.6.2.2 創傷性血流動力學監測（invasive hemodynamic monitoring） 經體表插入各種導管或監測探頭到心臟和（或）血管腔內，利用各種檢測方法直接測出各項指標。如有創動脈血壓監測、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）監測、肺動脈壓監測、肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PWCP）監測、心排血量監測、血管阻力監測等。臨床常用的有CVP監測、Swan-Ganz導管技術、脈波輪廓溫度稀釋連續心排量監測技術等[75-77]。

4.6.3 SAP的液體復蘇 血管內容量不足是SAP早期最突出的病理生理變化，不斷增加的證據提示液體復蘇不充分可伴有顯著增高的并發癥發生率和死亡率。所以，SAP的初始治療在給予AP的基礎治療上需要重點監測血管內容量狀態，以保證充分的液體復蘇。早期液體復蘇對于改善組織氧合和微循環灌注具有關鍵性作用，不僅有助于保護胰腺的灌注，而且可以增加腎臟和心臟等臟器灌注。研究表明，相較于后期液體復蘇，早期液體復蘇伴有較低的胰腺壞死率、較低的MODS發生率和病死率[78]。

治療上主要分為快速擴容和調整體內液體分布2個階段，必要時使用血管活性藥物，通常液體復蘇應在患者收入院后即應開始，建議入院24h內液體輸注的速度為5～10ml·kg-1·h-1，其中最初的30～45min內可按20ml/kg的液體量輸注，晶體液/膠體液=3/1，林格液復蘇效果優于生理鹽水。液體復蘇應采取目標導向性策略，避免過度的液體復蘇。早期液體復蘇的目標是尿量＞0.5～1ml·kg-1·h-1、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）＞65mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率＜120次/min、BUN＜7.14mmol/L（如果BUN＞7.14mmol/L，在24h內下降至少1.79mmol/L）、紅細胞壓積（Hct）在35%～44%。入院后的24～48h內應每隔8～12h評估液體需求。后期應增加膠體比例，達到1∶1～2，避免補充過多晶體液加重組織水腫、肺水腫，加重低氧血癥、腸道水腫，加重腹腔高壓和腸道功能障礙。

病情越重患者液體缺失多，液體需求量大，補液量就越大。液體復蘇過程中可通過動態監測CVP或PWCP、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、心率、血壓、尿量、Hct及混合靜脈血氧飽和度（SvO2）等的反復監測及動脈血氣、血乳酸等評估容量狀況。需要注意的是患者往往存在腹腔高壓，導致CVP和（或）肺動脈嵌頓壓測量數值偏高[79]，應避免這些測量數值誤導治療，CVP和肺動脈嵌頓壓已不能準確反映血管內容積狀況，如果根據CVP和肺動脈嵌頓壓的升高及心輸出量的下降而快速利尿，會加重病情。此時LVEDV指數是反映血管內容積狀態的最佳指標，如不能監測，應結合患者的腹腔壓力、容量、心率、血壓等變化，動態監測CVP或肺動脈嵌頓壓變化，必要時補液試驗對臨床判斷也有幫助。

推薦意見10：

10.1 對SAP患者應及時進行血流動力學監測，有效地指導治療。（8.00±1.13）

10.2 早期液體復蘇應采取目標導向性策略，并避免過度的液體復蘇。（7.57±1.41）

4.7 SAP的呼吸管理和呼吸機支持 限制性通氣功能障礙是大多數AP患者最突出的呼吸問題。據統計，胰腺炎患者肺部并發癥的發生率可高達75%。AP初始階段的肺部表現主要以限制性通氣功能障礙為主，可無明顯低氧血癥。隨著病情發展，可表現為彌漫性肺泡損傷、微血管損傷、Ⅰ型肺泡上皮細胞壞死，以及炎癥因子浸潤和肺間質水腫導致的滲出性病變，此時可有明顯低氧血癥和（或）肺部的影像學改變。繼而發生Ⅱ型肺泡上皮細胞和成纖維細胞的大量增生，進一步加重肺部病變。高腹腔壓力和全身炎癥反應是引起早期肺部損傷的主要原因。異常增高的胸腔內壓容易導致胸腔積液、肺不張和氣道陷閉等肺部問題，引起氣體交換異常[80]；其中胸腔積液被認為是判斷AP嚴重程度的指標之一，應加強臨床監測。部分重癥胰腺炎患者可進展為ARDS，或需長時間的有創通氣支持，常并發各類呼吸機相關性事件（ventilator-associated events,VAE），影響患者預后。

4.7.1 呼吸管理

4.7.1.1 體位[81]由于IAH、腹痛和胃腸動力差等原因，AP患者容易發生胃內容物的反流，誤吸的預防是此階段呼吸管理的重點。在患者可耐受的條件下，可適當抬高患者床頭，降低反流誤吸風險。同時，該體位利于膈肌下移，增加功能殘氣量、降低吸氣做功。但對于中重度IAH的患者需要特別注意體位（＞20°）。對腹內壓的影響，需要加以權衡。

4.7.1.2 氧療[82]根據目前的臨床實踐，AP患者無需維持過高的SpO2。過高的SpO2在對肺氣體交換功能惡化的監測作用上不如相對低的SpO2。一般而言，無CO2潴留風險的AP患者氧合水平維持SpO2在94%～98%；若存在CO2潴留風險，SpO2應維持在88%～92%；當SpO2降低超過3%時，需要重新評估患者呼吸狀況，可能是新發急性呼吸問題的早期表現；急性重癥患者（如合并低血壓、休克等）應給予充分的氧合，待穩定后再給予規范氧療；重癥患者需要動態監測動脈血氣。

臨床上需要根據氧合目標和患者依從性選擇使用鼻導管、普通面罩或文丘里面罩等氧療工具，盡可能選擇患者依從性好的吸氧方式。一般而言，氧合正常的AP患者可不予吸氧或使用鼻導管低流量給氧；文丘里面罩氧濃度可控且較穩定，無死腔容量，舒適性最佳，可首選；當鼻導管給氧＞5L/min時氧合仍不達標且無文丘里面罩時可選擇普通面罩，為防止面罩死腔容量引起的重復吸入，給氧流量應＞5L/min。

4.7.1.3 氣道濕化 AP患者容量的相對不足，可能使得痰液黏稠；同時限制性的呼吸問題，可進一步加重患者的排痰困難。充分的氣道濕化，有利于改善痰液性狀，維持呼吸道黏膜纖毛系統的自凈功能，保證氣體交換和預防肺部感染的發生。臨床上可在補充循環容量的基礎上根據患者耐受性給予霧化吸入治療；有條件的單位可以使用持續的加溫濕化，更好地保障氣道自凈能力。

4.7.1.4 痰液引流 在有效氣道濕化的基礎上，根據影像學和體檢結果做好胸部物理治療和體位引流；有條件的單位推薦使用振動排痰機等設備輔助治療，治療強度可根據患者肺部情況和依從性酌情調整。給予適當的咳嗽指導，加強咳嗽排痰，防治肺部炎癥。

4.7.1.5 經鼻高流量氧療（HFNC）[83]HFNC已經逐漸應用于成人患者的呼吸支持治療，且取得了較好的臨床效果。HFNC主要原理有：沖刷上呼吸道死腔容量、加溫濕化和持續的低水平持續正壓通氣（continuous positive airway pressure,CPAP），患者舒適性較好，尤其提倡在Ⅰ型呼吸衰竭患者中應用。AP患者以限制性通氣功能障礙和ARDS為主要表現的肺部特征，或可從HFNC獲益，有條件可作為氧療的首選方法。

4.7.2 呼吸機支持

4.7.2.1 無創通氣[84-86]由于AP患者肺泡表面活性物質丟失、肺順應性降低和早期大量液體復蘇的進行，可能導致肺水腫的發生。當常規氧療措施下患者仍存在明顯的呼吸窘迫（RR＞28次/min）、胸腹部矛盾運動、SpO2/ FiO2低于200；符合ARDS診斷時，若無明顯禁忌證（意識狀態的改變、循環不穩定、不能配合等），可在密切監護下給予無創正壓通氣輔助治療。

若無明確心源性肺水腫的依據，不建議采用CPAP模式。盡可能選擇口鼻面罩用于無創正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation,NIPPV），減少漏氣，提高患者依從性。由于IAH的存在和NIPPV多發的胃腸脹氣合并癥，使用的輔助壓力不宜過高；囑患者盡量避免張口呼吸；目標潮氣量（Vt）控制在5～8ml/kg，呼吸頻率低于30次/min即可，可根據患者依從性來調整參數設置。一般主張間斷使用NIPPV，有條件可在停用無創時使用HFNC。

若初始治療1～2h內仍不能改善氧合和癥狀或患者明顯不耐受，應及時轉為有創通氣。

4.7.2.2 有創通氣 通過積極的原發病治療、規范的呼吸管理和無創通氣輔助，大多AP患者可免于有創通氣。部分SAP患者由于病情進展，需要給予氣管插管或氣管切開進行有創通氣支持。合理的呼吸和機械通氣管理在降低呼吸相關并發癥、改善患者預后方面有較重要的作用。

（1）人工氣道 首選經口氣管插管。若病情復雜，臨床評價需要較長時間通氣輔助的，可早期行氣管切開，提高患者舒適性和人機同步性、減少鎮靜等相關藥物的使用，利于氣道管理。

（2）VAP的預防 參見《2013呼吸機相關性肺炎預診斷、預防和治療指南》。

（3）氧合目標 若無呼吸窘迫、缺氧和休克表現，氧合目標與常規氧療目標一致。

（4）氣道濕化 人工氣道的建立阻斷了上呼吸道的溫濕化和過濾作用，機械通氣患者的氣道濕化仍是呼吸管理的首要措施。SAP患者當符合ARDS診斷后，通常建議限制液體進量，可能對氣道管理帶來一定的麻煩。

建議采用主動加溫濕化器。氣道濕化目標：患者近端（Y型管）吸入氣溫度達到34～41℃、相對濕度100%，可根據痰液性狀來調整；通常要求吸入氣達到37℃飽和濕度狀態。

首選反饋型加溫濕化器；管路含加熱導絲者更佳。若無條件，至少應在Y型管位置配置持續吸入氣測溫裝置。臨床上需要注意管路的放置和冷凝水的規范處理，防止冷凝水的吸入。

（1）通氣策略[87]：需要有創機械通氣的AP患者常合并不同嚴重程度的ARDS，通氣原則需要切實貫徹肺保護通氣策略；未符合ARDS診斷時，仍需要注意肺保護。

（2）通氣模式：急性重度IAH的AP患者首選A/C模式，盡可能降低患者的呼吸做功。輕中度患者若無相關禁忌（如循環不穩定等），建議盡早使用自主呼吸模式（PSV、NAVA、PAV等）[88]，預防控制通氣導致墜積性肺部問題、改善重力依賴部位肺組織的通氣血流比，維持呼吸肌特別是膈肌功能的正常。

（3）通氣參數和力學測定

①Vt和平臺壓（Pplat）：符合ARDS診斷時，建議Vt≤6ml/kg（理想體重）；若有必要，可將Vt降至4ml/kg。自主呼吸過強時可適當降低平臺壓水平或通過藥物抑制自主呼吸強度。當合并存在肺不張時，可適當放寬Vt限制。SAP患者胸壁順應性顯著降低，可不必過度追求平臺壓≤30cmH2O。

②呼氣末正壓（positive end expiratory pressure, PEEP）：以達到最佳呼吸系統靜態順應性為標準[89]，一般設置6～12cmH2O；為進一步改善AP患者的呼吸功能，可適當提高PEEP水平，但需注意高PEEP對循環的影響以及可能導致的IAP進一步增高[90]，需要加強監測。

③呼吸頻率（RR）：小Vt通氣可能導致CO2潴留，臨床可設置較高的RR（可達35次/min）以增加分鐘通氣量；高RR對呼吸的影響主要是提高平均氣道壓和增加PEEPi，有一定的改善氧合和防止肺泡在呼氣相塌陷的作用。

④驅動壓和跨肺壓測定：有條件的單位應使用跨肺壓來指導機械通氣參數設置；避免吸氣末跨肺壓＞20～ 25cmH2O，并維持呼氣末跨肺壓＞0cmH2O。作為可能影響和預測患者預后的指標，應做好驅動壓力的監測（Vt/ Crs）。

（4）序貫通氣[91]：在嚴格評估的基礎上，為減少呼吸相關并發癥，或可考慮早期拔管、有創無創序貫通氣。

（5）早期肺康復：長期的原發病治療、機械通氣和多臟器功能不全可引起SAP患者的ICU獲得性肌無力，給脫機帶來困難；建議在需要呼吸機支持的SAP患者早期行康復介入，改善預后。

推薦意見11：

11.1 限制性通氣功能障礙是胰腺炎患者的主要呼吸問題，誤吸預防是早期呼吸管理的重點。（6.87±1.10）

11.2 常規氧療不能改善SAP患者呼吸狀態時，可在嚴密監測下短暫嘗試無創通氣，1～2h不能改善者積極轉為有創通氣。（6.35±2.14）

11.3 有創通氣應嚴格執行規范的氣道管理措施，通氣策略以肺保護為主。（7.39±1.83）

4.8 急性腎損傷和 CRRT、（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）等臟器支持治療 SAP病情加重常導致腎臟、心臟等多臟器功能衰竭，有可能需要CRRT、ECMO等臟器功能支持。

4.8.1 SAP的CRRT治療

4.8.1.1 CRRT治療時機的選擇 重癥患者的CRRT治療是一種支持治療，不同于傳統腎衰竭的替代治療，需要針對個體差異區別對待。CRRT適應證包括：少尿（尿量＜200ml/12h）；無尿（尿量＜50ml/12h）；氮質血癥（BUN＞30mmol/L）；嚴重酸中毒（pH＜7.1）；高鉀血癥（血K+＞6.5mmol/L）；嚴重鈉離子紊亂（血Na+＞160mmol/L或＜115mmol/L）；失控的高熱（肛溫＞40℃）；利尿劑抵抗、液體超負荷致器官功能障礙。CRRT無絕對禁忌證。但有下述情況，視為相對禁忌證：休克或低血壓狀況；嚴重出血傾向；重度貧血（Hb≤60g/L）狀態；心功能不全或者嚴重心律失常不能耐受體外循環；合并惡性腫瘤晚期；合并腦血管意外；精神異常不能合作者。SAP患者中，CRRT主要是通過清除炎癥介質如細胞因子、趨化因子、補體、血栓素、血小板活化因子、白三烯、激肽等達到恢復體內SIRS和CARS的平衡、通過調節免疫穩態，調節容量負荷，改善電解質、酸堿平衡等來達到治療的目標。何時開始CRRT，到目前為止尚無定論。早期胰腺組織的壞死與促炎癥因子密切相關，MODS與SIRS和CARS的失衡有關。SAP早期，基于阻斷胰腺壞死和緩解SIRS的原理，大多數學者傾向于確診后48～72h內進行[92-94]。對于高脂血癥性胰腺炎患者，推薦使用血漿置換用于24～48h后TG血濃度仍＞1 000mg/dl的重癥胰腺炎患者。總之，CRRT治療時機選擇應該根據疾病不同階段、不同的治療目標，個體化區別對待。

4.8.1.2 CRRT治療模式和治療劑量的選擇 目前用于SAP的CRRT治療模式：連續靜脈靜脈血液濾過模式（continuous intravenous-vein hemofiltration mode,CVVH）、連續靜脈靜脈血液透析濾過（continuous venous blood dialysis filter,CVVHDF）、高容量血液濾過（high volume hemofiltration,HVHF）、血液吸附、血漿濾過聯合吸附技術以及腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）等等。疾病早期為了能夠最大限度的清除毒素和細胞炎癥因子，研究認為高容量模式可能是有益的。高的血流速（250～300ml/ min）、高的治療劑量（4 000ml/h）、以前稀釋為主，每12～ 24h更換濾器，持續72h，能夠改善重癥胰腺炎患者心率、體溫、APACHⅡ評分[95]，減少合并ACS患者住院時間[96]。然而，高容量血濾在清除毒素和炎癥介質的同時也丟失了許多對機體有益的中、大分子，如蛋白質、激素、抗生素等。RENAL研究[97]發現急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）患者，高劑量組（40ml·kg-1·h-1）與低劑量組（25ml·kg-1·h-1），28d及90d的死亡率并無差異。2013年發表的多中心IVOIRE研究，膿毒癥致AKI合并MODS的患者分別使用35ml·kg-1·h-1和70ml·kg-1·h-1的治療劑量，結果發現兩組28、60、90d的死亡率也未見顯著差異[98]。有研究認為，基于高容量的短時血液濾過（＜24h）更加能夠改善預后[99]。因此，SAP患者采用高容量等能夠快速清除炎癥介質的模式、25～35ml·kg-1·h-1的治療劑量可能是有益的。

4.8.1.3 CRRT抗凝治療 普通肝素是CRRT最常用的抗凝劑，但枸櫞酸鹽和其它抗凝劑替代方式變得日益重要。雖然研究表明，低分子肝素鈣是重癥胰腺炎患者抗凝最常用的抗凝劑[100]。但是，存在不能常規監測的缺點。而出血壞死型胰腺炎容易引起后腹膜的大出血，使用普通肝素尚能用魚精蛋白拮抗。枸櫞酸抗凝是新的局部抗凝方法，能夠顯著延長濾器使用時間，特別是存在出血患者優先考慮枸櫞酸抗凝[101]，但尚無專門針對SAP患者使用枸櫞酸抗凝的研究。

推薦意見12：

12.1 SAP患者的CRRT治療不同于傳統腎衰竭的替代治療，建議在起病48～72h內啟動，選用HVHF等能夠快速清除炎癥介質的模式。（5.96±1.99）

12.2 已有研究中，低分子肝素是SAP時CRRT常用抗凝劑。（6.04±2.29）

4.8.2 SAP的ECMO支持治療 研究表明存在ARDS，需呼吸機支持的SAP患者死亡率超過50%，進展到重度ARDS其死亡率甚至超過80%[102]。同樣，SAP合并心臟損害可出現嚴重心功能改變、心律失常、中毒性心肌炎、心肌梗死、休克等，是加重胰腺炎病情的重要原因[103]。

2009年CESAR研究報道ECMO結合常規機械通氣支持方法治療成人呼吸衰竭的生存率明顯高于單純常規機械通氣支持治療組。2012的ARDS柏林標準已將ECMO作為治療重度ARDS標準治療方式。國際體外生命支持組織（ELSO）公布的ARDS導致的成人呼吸衰竭并接受ECMO治療的患者生存率約為53%。同樣，各種原因導致的急慢性心力衰竭無法通過常規藥物治療維持有效循環時，在排除絕對禁忌證后均可行ECMO循環支持。盡管ECMO并非是SAP的直接適應證，但一旦出現嚴重心肺功能衰竭時仍可以成為其治療選項。1993 Anderson報道了重癥胰腺炎導致的ARDS患者使用ECMO的成功病例。雖然迄今為止仍缺少隨機對照或大樣本研究，但SAP使用ECMO的隊列研究中，總體生存率可在63%～100%[102，104-105]，甚至高于整體ARDS使用ECMO的生存率，尤其是酒精導致的SAP患者應用ECMO治療效果尤佳。而SAP使用VA-ECMO也有50%～100%的生存率。

ECMO治療SAP的目的是提供相對于常規治療更有效、更安全的呼吸與循環支持，從而為診治SAP爭取更多的時間和機會。因此，它是一種治療方式，在選擇患者時需綜合考慮患者病情：如疾病潛在可逆性、疾病的嚴重程度、合并癥與并發癥等多種因素。具體呼吸支持的適應證可參考ARDS使用ECMO的指征[106]：肺保護性通氣并且聯合肺復張、俯臥位通氣和高頻振蕩通氣等處理后，在吸純氧條件下，氧合指數＜100，或P（A-B）O2＞600mmHg；通氣頻率＞35次/mm時pH值＜7.2且平臺壓＞30cmH2O；年齡＜65歲；機械通氣時間＜7d；無抗凝禁忌的患者。

ECMO循環支持的時機可考慮[107]：（1）嚴重心力衰竭，常規治療效果不佳，預計死亡概率在50%以上的患者；（2）大量正性肌力藥物效果不佳，血流動力學仍難以維持；（3）心臟指數（CI）＜2L/（m2·min）或MAP＜60mmHg持續＞3h，乳酸＞5mmol/L并進行性增高，尿量＜0.5ml·kg-1·h-1持續5h。

出血既是SAP的并發癥，也是ECMO治療的最常見并發癥，而且該類患者還需要接受引流或手術治療，因此出血是臨床醫師應用ECMO治療SAP的最大顧慮[105，108]。隨著ECMO技術的發展，生物相容性提高的循環管路、更少的肝素治療，低壓離心泵，低阻膜肺以及微創穿刺技術都已大大降低了ECMO治療SAP時的出血風險。Bryner等[105]報道了8例SAP患者中5例接受ECMO治療并在治療期間順利完成進一步手術治療。有治療中心通過下列治療方案來管控以減少出血風險：（1）維持PLT＞100×109/L，（2）降低抗凝強度，ACT＜170s，（3）大出血時可暫中斷肝素治療，（4）使用抗纖溶藥物Amicar（持續24h），（5）盡量選擇外科微創手術。

推薦意見13：

13.1 ECMO可為SAP合并心肺功能衰竭患者提供有效的循環支持治療。（5.13±2.12）

13.2 建議正確理解把握ECMO的適應證和禁忌證，對專業人員系統培訓并盡可能在有ECMO經驗的單位開展或指導下完成，嚴控并發癥。（6.78±2.28）

4.9 SAP的鎮痛、鎮靜 SAP疼痛包括：腹痛和重癥相關的疾病外疼痛（如各種監測、有創性操作及外科術后、長時間臥床制動等）。SAP腹痛可能的發生機制包括胰腺、胰膽管充血水腫和炎性、壞死產物致胰腺包膜牽拉、伸展，刺激神經末梢，胰管梗阻、膨脹，膽囊炎、膽石癥，化學性腹膜炎等。疼痛本身可導致患者焦慮、煩燥，甚至譫忘、掙扎，可使Oddi括約肌痙攣，刺激疼痛區周圍肌肉的保護性反應，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運動，并可進一步加劇了機體產生的應激反應及SIRS，甚至多器官衰竭等嚴重并發癥，導致病情加重甚至死亡。

SAP需要適當的鎮痛、鎮靜治療以改善患者的舒適性，氧耗和應激反應，耐受有創操作，降低ACS腹壁擴張度和腹肌的張力，減輕臨床癥狀[109-110]。

SAP的鎮痛、鎮靜和譫妄評估工具：建議對清醒合作患者疼痛首選數字表法（NRS）或視覺模擬法（VAS）評分，對機械通氣患者采用行為疼痛評分（BPS）或重癥疼痛觀察工具（CPOT）評分；鎮靜首選RASS評分或SAS評分；譫妄評估選用ICU譫妄診斷的意識狀態評估法（CAM-ICU）。鎮痛、鎮靜藥物使用過程中應加強日常監護和評估，尤其及時識別臨床腹部體征變化以防受該類藥物作用掩蓋。

SAP鎮痛藥物選擇：（1）國內常采用阿片類藥物鎮痛。對單純腹痛者，在嚴密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶（杜冷丁）[111]，但不推薦重復使用[112]。（2）一般不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、消旋山莨菪堿（654-2）。（3）其他包括非阿片類中樞性鎮痛藥物曲馬多、非甾體類抗炎鎮痛藥（NSAIDs）、局麻藥物等，鎮痛效果之間沒有顯著差異[113]。國外研究用局麻藥物加阿片類用于硬膜外鎮痛能改善胰腺動脈灌注、減少從胰腺水腫發展到壞死的系列過程，改善預后[114]，但在國內鮮有報道。

鎮靜常用藥物包括苯二氮卓類、丙泊酚、右美托咪定等。右美托咪定為目前國內外指南較為推崇的唯一兼具良好鎮靜與鎮痛作用藥物，也是2012 iPAD指南唯一推薦有效的治療譫妄藥物，但在需要深度鎮靜的患者中往往不能單用。對于HLAP應盡可能避免使用丙泊酚。當TG＞11.3mmol/L易發生AP[115]，當丙泊酚用藥時間＞3d時，一定要定期監測TG水平。目前倡導以患者為中心的鎮痛和淺鎮靜提高患者舒適度及臨床預后[116]。但需評估淺鎮靜的潛在不利，謹慎選擇鎮靜深度。

胰性腦病（pancreatic encephalopathy，PE）是SAP的并發癥之一，可表現為譫妄，對ICU中的SAP患者也應常規評估是否存在譫妄，如精神癥狀嚴重者應給予對癥治療，必要時使用苯二氮卓類、氯丙嗪及其他抗精神病藥物[117]。

推薦意見14：

14.1 建議給予SAP患者適當的鎮痛、鎮靜治療。（7.83±1.15）

14.2 一般不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，HLAP應盡可能避免使用丙泊酚。（7.17±1.40）14.3 SAP常規行譫妄評估并作相應預防和處理。（7.17±1.56）

5 SAP并發癥的處理

5.1 腸瘺的處理

5.1.1 十二指腸瘺和小腸瘺 十二指腸瘺最常見的部位是降段和橫段，而小腸瘺發生的部位則取決于腸間積液或膿腫的部位，但回腸瘺相對多見，可能是回腸的血供處于腸系膜上動脈的末端和腸壁肌層較為薄弱的緣故。血液灌流下降加之局部積液和膿腫的內在高壓將對成為其囊壁一部分的相應腸壁造成局部的壓力性缺血，因而可能發生瘺。另外手術損傷、術中膽道探查不慎[118]和引流管放置的位置不當，穿刺引流等醫源性損傷也是原因之一。

在懷疑發生十二指腸瘺時，可通過經引流管造影、口服造影劑和美蘭的方法來明確瘺的發生與瘺的部位[119]。明確十二指腸瘺后，即應及時改善引流。必要時可通過手術來改善引流，以防出血和腹腔感染的發生與加重。同時行胃造口和雙空腸造口。不必急于修補瘺口，在采取上述措施后，再同時使用生長抑素減少腸液分泌[120]，十二指腸瘺以非手術治療有較大可能自愈[118]。

如引流通暢，并不需額外的手術引流。為加強營養支持，可在十二指腸瘺的早期行全PN支持。腸道功能恢復后，可在胃鏡的輔助下將胃管放過瘺口，使胃管尖端位于空腸上端。通過此管實施EN，即可解決患者的長期營養支持問題，又不會加重經瘺口的腸液外漏。如果小腸瘺發生的較早，腹腔粘連未形成，在早期引流手術的同時可行早期確定性手術[121]。如患者合并嚴重腹腔感染，瘺口發生已有一定時日，腹腔粘連廣泛，可僅行引流手術，先促進其自行愈合。若無自行愈合可能，待粘連松解和腹腔感染消除后，再行腸瘺腸切除腸吻合術。

5.1.2 結腸瘺 重癥胰腺炎合并的結腸瘺主要為結腸脾曲瘺（以胰尾部壞死為主）和橫結腸或肝曲瘺（胰頭部、體部壞死為主）。發生結腸瘺的原因可能與激活的胰酶對結腸的消化有關。對于重癥胰腺炎早期采取非手術治療較為普遍。相應地，結腸瘺的發生比例呈增高的趨勢。這與腹腔內積聚的液體未能及時引出有一定的關系。重癥胰腺炎合并結腸瘺的另一原因可能與結腸系膜血管因炎癥栓塞壞死有關。此外胰腺或結腸周圍水腫壓迫也可導致腸壞死[122]。

重癥胰腺炎患者合并的結腸瘺較難自行愈合，一般均需采用手術治療。具體的治療方案有二：一是引流、等待、再手術的原則；二是二期手術的原則。對于已行腹腔引流或已無嚴重腹腔感染的結腸瘺患者多采用第1種方法。即在確保引流通暢的情況下，早期行全PN支持，后期可采用“邊吃邊漏”的方法恢復進食或PN[123]。待患者感染控制，炎癥消退，營養狀態改善，一般是3個月后，可行確定性手術。切除病變腸管，行腸吻合術。

對于腹腔感染嚴重，引流不暢，瘺口深居于腹腔，尚無管狀瘺或唇狀瘺形成的傾向（腔內瘺），可行二期手術治療。即將瘺口的近端拖出造口，腸瘺腸管切除或暫時曠置，腹腔引流。術后多可迅速控制感染，并能及時恢復EN。待以后情況改善后，再行確定性手術。此法最大的特點就是可及時去除感染源，控制感染癥狀，節省經費[124]。

5.1.3 腸瘺的內鏡下介入性治療 腸瘺作為一種嚴重的術后并發癥，治療過程中可相繼出現感染、出血、器官功能不全等，導致病程遷延[125]。只有部分患者可通過引流、營養支持、抗感染等保守療法治愈[126]。內鏡技術的發展使通過非手術、損傷小的介入性治療修復腸瘺成為可能。這些介入性療法包括真空負壓引流、纖維蛋白膠封堵（膠堵）、支架、竇道栓、縫合和Over The Scope Clip（OTSC）吻合夾等。內鏡下真空負壓引流適用于引流、清除瘺周圍的炎性環境，為組織愈合創造良好的環境。支架跨過瘺，可幫助暫時恢復胃腸道的連續性。膠堵適合管狀瘺，縫合治療最大徑＜1cm的瘺成功率較高，而吻合夾適用范圍廣，適合大的缺損。腸瘺的內鏡下介入性治療避免了再次手術，但共同的問題為存在一定的復發率，需較長時間的隨訪觀察以確定最終療效與安全性。

推薦意見15：

15.1 在懷疑SAP并發腸瘺時，需要明確瘺的部位，并及時加強引流，減少腸液分泌。（7.83±0.98）

15.2 十二指腸瘺允許行PN支持時，可在瘺口遠端行PE支持。（7.57±1.16）

15.3 結腸瘺較難自愈，一般均需采用手術治療。（7.09± 1.08）

15.4 如腸瘺病程遷延不愈，可考慮行內鏡下介入治療。（6.52±1.50）

5.2 重癥胰腺炎和腹腔出血 腹腔出血是急性或慢性胰腺炎嚴重并發癥之一[127]，也可以是慢性胰腺炎的急性表現，發生率低（1.2%～14.5%），主要原因是胰液廣泛的外滲腐蝕胰腺及胰周血管，導致血管壁的損害、破裂，大量出血進入胃腸道，腹膜后腔和腹腔，常伴有休克，全身感染，多器官功能衰竭及凝血功能障礙等嚴重并發癥，手術止血難度大，病死率高（15%～60%）[128]，一些大血管破裂出血患者會在數分鐘或數小時內導致患者死亡。不同病因（膽源性、酒精性、自發性）的胰腺炎導致的出血病死率相似，出血部位中動脈性出血占29.7%，主要發生于脾動脈和不明動脈；靜脈性出血占34%，主要發生于脾靜脈、門靜脈和胰周靜脈。

5.2.1 發病機制 嚴重的胰腺炎患者血管病變的發病機制是多因素的[128-129]：（1）SAP早期發生的嚴重胰腺炎癥、壞死。壞死的局限性播散和富含蛋白水解酶、脂溶酶的體液會加劇壞死過程，并引起周圍血管結構的損傷和破壞，使之趨于破裂。（2）胰腺膿腫和胰周膿腫的形成，導致嚴重的血管損傷及臟器穿孔，多發生在消化道、腹腔和腹膜后。（3）SAP后期假性囊腫，持續壓迫、局部缺血和酶的腐蝕，血管被逐漸侵蝕，這些慢性機制導致局部血管壁變薄，造成假性動脈瘤，假性動脈瘤或假性囊腫內血管破裂均可破入腹腔或鄰近空腔臟器。（4）靜脈血栓形成、區域性門靜脈高壓。由于門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及其屬支的靜脈血栓形成。45%的胰腺炎患者可發生靜脈血栓，引起左側門靜脈高壓，最終并發食管胃底靜脈曲張及破裂出血。（5）反復多次的清創手術，重癥胰腺炎患者常伴有嚴重營養不良及凝血物質消耗，過于積極的創傷性手術可能導致血管壁的損傷和暴露，造成胰酶的直接損害，異物（紗布或引流導管）的長期機械刺激損傷都會導致這類患者出血。（6）手術操作不當。

5.2.2 診斷 SAP大出血的診斷：胰腺周圍血管破裂可破入腹腔，引起腹腔大出血，也可破入空腔臟器引起消化道大出血。嚴重出血被定義為Hb濃度急性減少＞2g/ dl和（或）明顯的血流動力學惡化。臨床常表現為突然加劇的腹痛、腹脹、低血容量性休克等急性癥狀和體征，慢性間斷性出血少見。破入空腔臟器的出血可表現為嘔血、黑便，注意與應激性潰瘍導致的腸道出血鑒別。已行手術的患者，引流管里血性流血是最早的征象。彩色多普勒超聲、MRI、CT對發現血管血栓形成、胰腺壞死區域、假性囊腫及假性動脈瘤有診斷意義[130]。

5.2.3 治療 SAP合并出血患者病因復雜，臨床表現多樣化，檢查困難，病程遷延反復，臨床治療困難，因此了解AP病程不同階段的特點對認識SAP并發大出血的高風險性很有幫助。首先胰腺手術時機的選擇非常重要，手術時機過早，壞死組織與正常組織界限不清，清創性切除時可能傷及血管，造成術中及術后出血；延期手術，胰腺壞死組織感染機會增大，感染性出血的發生率亦隨之增加。因此，手術時機、方法的選擇，以及早期的臟器支持防治感染等綜合性防治措施，是降低SAP術后并發大出血的關鍵。術中清創時只清除壞死的組織，盡量減少分離性操作，不必刻意追求一次徹底清除病灶，以免造成尚未完全壞死的組織創面發生術后出血。選用的引流管質地不宜過硬，盡量避開局部血管，避免機械性損傷或拔管而發生的出血。

對于出血部位不明確或患者難以耐受剖腹探查術的，可行選擇性動脈造影以明確出血部位并栓塞止血，起到減少和控制大出血的目的，為手術提供機會[131]。介入治療也是治療SAP并發假性動脈瘤破裂出血的首選方法[130]。動脈造影的陽性率是影響介入治療效果至關重要的因素[132-134]，低血壓、少量出血（出血速度＜0.5ml/ min）、間歇性出血或者血管痙攣常導致出血動脈難以發現。對靜脈大出血、間斷的動脈出血、組織表面大量滲血時介入治療效果不佳。

介入治療一旦失敗，手術是唯一的選擇[128]。對于不能結扎的粗大靜脈，宜采用手術縫合修補的方法止血，另外，縫扎止血法、脾切除術、胰腺部分切除術、Wipple術也可用于SAP大出血。對區域胰源性門脈高壓癥、嚴重胃底靜脈曲張，可以通過胃鏡下硬化劑治療，也有主張行脾切除同時加作斷流術以防止單純切脾易再發出血。

推薦意見16：

16.1 腹腔大出血是SAP的嚴重并發癥，早期的臟器支持、防治感染、合適手術時機及方法是降低SAP術后并發大出血的關鍵。（7.52±1.53）

16.2 SAP腹腔大出血的治療方案包括介入、手術治療。（7.52±1.38）

5.3 急性胃腸損傷（AGI）的處理 SAP一般均會出現程度不一的AGI癥狀，如腹脹、消化道出血、腸鳴音減弱、喂養不耐受、腹腔內壓力升高以及ACS等。不及時預防和處理AGI，則會進一步加重患者病情，繼發MODS，影響預后。

5.3.1 AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙或衰竭的危險因素） 此期重在預防。靜脈給予足夠的液體改善胃腸道微循環的灌注；盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）；在24～48h盡早給予幽門后EN。一般不需針對胃腸道癥狀給予特殊的干預措施。嚴密觀察胃腸道功能。

5.3.2 AGIⅡ級（胃腸功能障礙） 臨床表現為胃輕癱伴有大量胃潴留或反流、下消化道麻痹、腹瀉、IAHⅠ級（腹腔內壓力IAP 12～15mmHg）、胃內容物或糞便中可見出血、喂養不耐受（嘗試EN途徑72h未達到20kcal/kg BW/d目標）。

處理：監測腹腔內壓力；恢復胃腸道功能如應用促動力藥物；給予幽門后EN；如果發生大量胃潴留或反流，放置鼻胃管減壓引流，同時給予幽門后EN。

5.3.3 AGIⅢ級（胃腸功能衰竭） 此期持續食物不耐受——大量胃潴留、持續胃腸道麻痹、腸管擴張、腹腔內高壓進展至Ⅱ級（腹腔內壓15～20mmHg）、腹腔灌注壓下降（APP＜60mmHg）。

處理：監測腹腔內壓力和血流動力學指標；床頭抬高不建議超過30°；放置鼻胃管減壓引流，必要時結腸鏡下留置結腸減壓管減壓；神經肌肉阻滯劑后可使部分患者腹腔壓力下降；需常規嘗試性給予少量的EN。

5.3.4 AGIⅣ級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙） AGI逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險。

處理：保守治療無效時，需積極剖腹減壓術。

5.3.5 AGI的中醫藥治療

5.3.5.1 穴位刺激治療 中藥穴位敷貼（生大黃穴位貼敷）、穴位注射（新斯的明足三里穴位注射）、針刺足三里均能明顯加快腸功能恢復、改善重癥胰腺炎的預后[135]。5.3.5.2 中藥內服治療 根據“六腑以通為用，以降為順”特點，采用清熱化濕、解毒活血、通里攻下的治法。以“大承氣湯”為代表方的通里攻下法，可增加胃動素水平，改善患者胃電節律紊亂，減少逆蠕動，促進胃腸運動功能恢復[136]。

5.3.5.3 中藥外敷治療 芒硝500g用兩層紗布包裹后攤平置于腹部、左腰背部，以腹帶包扎固定，12h后更換。芒硝外敷能使患者局部形成高滲，內在之水被吸收于體外，促進炎性水腫消退，改善局部微循環。推薦意見17：

17.1 SAP伴AGI建議腹內壓監測，評估胃腸功能障礙狀態，以指導治療。（7.78±1.54）

17.2 建議可采用穴位刺激、中醫內服、中藥外敷等中醫藥治療AGI。（6.04±1.87）

5.4 下肢深靜脈血栓、肺栓塞的處理 由于存在長期臥床、制動、血管損傷和（或）血液高凝狀態等因素，重癥胰腺炎患者是發生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的高危人群，VTE也是SAP的嚴重并發癥之一。

所有VTE的預防都需要進行風險評估、分層以及出血風險的評估。目前常用的兩個風險評估模型：（1）Caprini風險評估模型——適合應用于外科；（2）Pauda風險評估模型——適合應用于內科。但目前尚無針對重癥患者的VTE風險評估模型。2012美國胸科醫師協會（ACCP）《抗栓及溶栓治療循證醫學臨床實踐指南》[137]給出手術患者的大出血及并發癥危險因素和內科患者出血風險的危險因素，同時對于高危出血風險作出了明確的界定。對于SAP這類重癥患者的VTE預防：（1）因考慮到此類患者往往存在胃腸道功能障礙，抗凝劑的選擇上，口服制劑不適合應用，建議使用低分子肝素（LMWH）或小劑量普通肝素（LDUH）進行VTE預防；（2）出血或高出血風險的患者，使用機械預防措施；出血風險降低后，使用藥物預防替代機械預防。

當SAP患者診斷為下肢深靜脈血栓（deep vein thrombsis,DVT）時，如何進行更科學、更合理的治療，目前尚無大型高質量的臨床研究提供循證醫學證據。根據2016ACCP《抗栓治療血栓栓塞性疾病指南》[138]確診為DVT后的治療主要包括以下幾種方法：（1）充分抗凝預防DVT進一步發展：這是DVT的基本治療方法。當疑診DVT時即應開始應用LDUH或LMWH；（2）溶栓治療：對急性孤立的下肢近端DVT患者，單用抗凝優于導管溶栓治療；（3）對于接受抗凝治療的急性DVT或肺栓塞患者，不建議使用下腔靜脈濾器（IVCF）。放置IVCF的指征是存在抗凝絕對禁忌證的DVT或肺栓塞患者及抗凝過程中發生DVT或肺栓塞的患者。IVCF長期放置可使下肢DVT發生率升高，故可應用臨時IVCF，在危險因素解除時及時移除，以減少并發癥的發生；（4）對于急性下肢DVT患者，不建議常規使用彈力襪預防血栓后綜合征。

以往急性肺栓塞治療方案的確定往往是根據對患者進行危險度分層來制定相應的治療方案。迅速準確地對患者進行危險度分層，為制定相應的治療策略提供重要依據。對于確診的急性肺栓塞患者來說，在治療前進行危險度分層來決定治療的策略，逐漸取代更早時候按照栓塞范圍來進行治療策略的選擇。并逐漸被歐美的臨床醫師所采用。2014年歐洲急性肺栓塞指南[139]也是傾向于使用危險度分層來指導治療。

由表2可見，高危患者一定是伴有休克或低血壓，所以沒有必要把心臟超聲和心肌標志物作為所有急性肺栓塞患者的常規檢查，這個檢查沒有明確的治療意義。例如：對于右心室功能不全和心肌標志物增高但不伴有低血壓的患者不給予溶栓治療。只要在患者不能確定是否需要接受密切監測或溶栓治療時，這種患者應主張行心臟超聲評估右心室功能和心肌標志物的檢測。所以不主張使用原來的急性肺栓塞危險度分層及基于急性肺栓塞危險度分層的治療策略。

2016ACCP《抗栓治療血栓栓塞性疾病指南》[138]重新提出的急性肺栓塞溶栓適應證：（1）建議伴隨低血壓（如收縮壓＜90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血風險不高時，給予全身溶栓治療；（2）對大多數不伴有低血壓的急性肺栓塞患者，不建議全身性溶栓治療；（3）開始抗凝治療后病情加重的急性肺栓塞患者，如未發生低血壓且出血風險低建議全身溶栓治療。

表2 急性肺栓塞的危險度分層及相應推薦治療

臨床常用溶栓藥物及用法：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt-PA：（1）建議尿激酶治療急性肺栓塞的用法為：20 000U·kg-l·2 h-1靜脈滴注。（2）溶栓治療首選，建議rt-PA用法：50～100mg持續靜脈滴注2 h。

溶栓后的抗凝治療：（1）使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用；（2）溶栓使用rt-PA時，可在第1h內泵入50mg觀察有無不良反應，如無則序貫在第2h內泵入另外50mg；（3）溶栓治療結束后，應每2～4h測定APTT，當其水平低于基線值的2倍（或＜80s）時，開始規范的肝素治療。常規使用肝素或低分子量肝素治療隨著ECMO技術的日趨成熟，被廣泛應用于生命支持的最后一道防線。高危急性肺栓塞患者，如果常規治療失敗，或存在溶栓禁忌證，ECMO可以同時給予心肺功能的支持，為患者的進一步診治贏得機會[140]。

推薦意見18：

18.1 建議對SAP患者予肝素或低分子肝素預防或治療VTE。（7.04±1.30）

18.2 對于SAP合并肺栓塞患者，建議給予伴隨低血壓且出血風險不高的患者全身溶栓治療；開始抗凝治療后病情加重的急性肺栓塞患者，如未發生低血壓且出血風險低也建議全身溶栓治療。（6.26±1.29）

18.3 高危急性肺栓塞患者，如果常規治療失敗或存在溶栓禁忌證，ECMO可以同時給予心肺功能的支持。（5.57±2.11）

6 結語

SAP是重癥醫學科最常見和重要的病種之一，對它的診治體現了一個重癥醫學科的綜合學科水平。此共識總結了最新的國內外診治進展，結合浙江省重癥醫學專家的臨床診治經驗，對SAP的診治給予了全方位的闡述，并提出了簡明實用的推薦意見，具有較高的理論和實踐價值，必將對促進臨床診治水平的規范和提高起到重要作用。

專家組名單（按漢語拼音排序）：蔡國龍（浙江醫院）、崔巍（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、鄧杰（舟山醫院）、杜立中（浙江大學醫學院附屬兒童醫院）、方強（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、龔仕金（浙江醫院）、江榮林（浙江中醫藥大學附屬第一醫院）、李立斌（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、林錫芳（溫州醫科大學附屬第一醫院）、劉長文（杭州市第一人民醫院）、樓天正（麗水市人民醫院）、茅堯生（紹興市人民醫院）、潘景業（溫州醫科大學附屬第一醫院）、施云超（嘉興市第一醫院）、斯小水（義烏市中心醫院）、孫仁華（浙江省人民醫院）、王靈聰（浙江中醫藥大學附屬第一醫院）、謝波（湖州市中心醫院）、徐秋萍（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、徐穎鶴（臺州恩澤醫院）、嚴靜（浙江醫院）、楊向紅（浙江省人民醫院）、應斌宇（溫州醫科大學附屬第二醫院）、張庚（浙江省立同德醫院）、章渭方（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、張偉文（衢州市人民醫院）、朱建華（寧波市第一醫院）

工作組名單（按漢語拼音排序）：蔡洪流（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、蔡華波（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、陳進（浙江醫院）、杜林林（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、高秋琦（溫州醫科大學附屬第一醫院）、郭豐（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、何國軍（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、洪軍（浙江省人民醫院）、胡馬洪（浙江省立同德醫院）、胡煒（杭州市第一人民醫院）、季明霞（義烏市中心醫院）、姬曉偉（湖州市中心醫院）、雷澍（浙江中醫藥大學附屬第一醫院）、李莉（浙江醫院）、李茜（浙江省人民醫院）、梁艷（蒼南縣人民醫院）、羅建（衢州市人民醫院）、駱建軍（解放軍117醫院）、孫波（慈溪市人民醫院）、王志宇（寧波市第一醫院）、吳建濃（浙江中醫藥大學附屬第一醫院）、許強宏（浙江醫院）、張舸（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）、張根生（浙江大學醫學院附屬第二醫院）、張勝（臺州恩澤醫院）、章云濤（浙江大學醫學院附屬第一醫院）

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（本文編輯：馬雯娜）

2017-07-06）