血糖、降鈣素水平在危重病神經肌病診斷與預后中的價值與應用

曾志良??唐修明??李穗生??高有安??黎展鴻??劉越存??李紅蘭

[摘要] 目的 探討血糖、降鈣素水平在危重病神經肌病診斷與預后中的價值與應用。 方法 回顧性分析我院神經內科收治的危重病神經肌病患者56例，按照患者治療結局分為存活組及死亡組。其中存活組43例，死亡組13例，同時根據ROC曲線截點分組，其中聯合組30例，非聯合組26例，其中聯合組死亡11例，非聯合組死亡2例。 結果 與死亡組比較，存活組降鈣素原、血糖及APACHEⅡ評分較低（P<0.05）。ROC曲線中，AUC為0.7～0.9、面積值為1.0～0.5時證實準確度較高，當AUC=0.5時為無診斷價值。 結論 聯合血清降鈣素原和血糖可以對危重病神經肌病患者進行預后評估，有利于早期干預，降低病死率。

[關鍵詞] 血糖；降鈣素；危重病神經肌病；診斷價值

[中圖分類號] R746 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）12-178-04

Value and application of blood glucose and calcitonin levels in the diagnosis and prognosis of critical neurological myopathy

ZENG Zhiliang TANG Xiuming LI Suisheng GAO Youan LI Zhanhong

LIU Yuecun LI Honglan

Internal Medicine-Neurology， Dongguan Fifth People's Hospital， Guangdong， Dongguan 523905， China

[Abstract] Objective To explore the value and application of blood glucose and calcitonin levels in the diagnosis and prognosis of critical neurological myopathy. Methods 56 cases of critically ill patients with myopathy cured in internal Medicine-Neurology of our hospital were retrospectively analyzed. They were divided into survival group and death group according to the treatment outcome， with 43 cases in survival group and 43 cases in death group. At the same time， according to the ROC curve， they were divided into two groups， including 30 cases in the combined group and 26 cases in the non union group， among which 11 cases died in the combined group and 2 cases died in the non union group. Results Compared with the death group， the survival group had lower procalcitonin， glucose and APACHE II scores （P< 0.05）. In the ROC curve， the accuracy was higher when the AUC was 0.7-0.9， and the area value was 1.0-0.5. When AUC=0.5， it was of no diagnostic value. Conclusion Combined serum procalcitonin and blood glucose can be used to assess the prognosis of critically ill patients with neuromuscular disorder. It is good for early intervention and lower fatality rate.

[Key words] Blood sugar； Calcitonin； Critical care myopathy； Diagnostic value

危重病性肌病（critical illness myopathy，CIM） 是1977年MacFarlane首次提出的[1]，是癥監護病房（ICU）中獲得性肌無力的主要原因，以肢體近端弛緩性肌無力為主要臨床癥狀，伴有四肢肌肉、頸肌、軀干肌、面部肌肉以及膈肌等受累，大部分患者存在呼吸機撤離困難，電生理檢查顯示肌纖維興奮性減低，肌活檢可觀察到原發性肌肉損害[2]，本病根據骨骼肌病理的改變可分為粗肌絲肌球蛋白缺失、急性壞死性肌病、橫紋肌溶解以及惡液質肌病等亞型。現代研究顯示，ICU內危重疾病患者逐年增多，危重癥患者于ICU內才能獲得更高的存活率，這就使得更多的患者于ICU內接受長時間治療[3]，CIM患病人數隨之增多，這些患者的機械通氣時間、住院時間均延長，在院內由于CIM所致的死亡率升高，本病主要發生于成人或兒童，大部分患者在接受治療的過程中遺留長期功能障礙[4]。因此臨床對于CIM的診斷或評估尤為關鍵，關乎患者的預后狀況，同時也是實現患者治療的重點。本文以血糖、降鈣素水平在危重病神經肌病診斷與預后中的價值與應用進行研究，為臨床提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院神經內科2015年1月～2017年1月收治的危重病神經肌病患者56例，男26例，女30例，年齡38～67歲，平均（45.9±5.3）歲，疾病種類包括腦梗死30例，腦出血8例，顱內感染6例，感染性休克6例，缺血缺氧性腦病3例，蛛網膜下腔出血2例，癲癇1例。按照患者治療結局分為存活組及死亡組，其中存活組43例，死亡組13例。存活組男21例，女22例，死亡組男5例，女8例。患者均予以早期腸內營養、強化胰島素治療、肌肉電刺激治療等常規治療方案。隨后根據患者各項指標檢測的敏感性制出ROC曲線，在ROC曲線上選45°的切線，根據切線截點將患者分為聯合組與非聯合組。

1.2 納入標準

（1）診斷符合《中國肌病型糖原累積病診治指南》[5]中危重病神經肌病的診斷標準，患者存在基礎危重病；（2）患者出現肢體無力或者呼吸機撤離困難，非心臟或肺部病變等所致非神經系統病變因素；（3）在兩條神經系統CMAP波幅小于正常下限的80%，不存在傳導阻滯；（4）SNAP波幅低于正常下限的80%，不存在傳導阻滯，SNAP波幅超過正常下限的80%；（5）肌電圖提示短時程、低波幅的動作電位，不能夠配合患者CMAP時程延長或DMS提示肌細胞膜興奮性減低；（6）重復神經刺激無波幅遞減現象；（7）肌活檢提示患者存在原發性肌肉病變。CIM患者符合上述條件中的（1）+（2）～（7）中的任何一項；均為自愿或家屬同意參與本實驗，并由患者本人或家屬代其簽署知情同意書。

1.3 治療方法

先給予輔助控制通氣（A/C），起始設定潮氣量為8mL/kg，呼吸頻率16次/min，呼吸末正壓（PEEP）4cm H2O，起始吸氧濃度60%，后根據患者病情對呼吸機進行調整，當患者的自主呼吸能夠觸發呼吸機，即撤機拔管，改用無創呼吸機進行無創通氣治療，采用美國Respiron-icsInc（偉康）公司生產的BiPAPVision呼吸機。當患者病情處于穩定狀態（包括呼吸頻率<24次/min；心率<110次/min；動脈血pH≥7.35；低流量吸氧時，SaO2≥90%），便逐漸脫離BiPAP呼吸機。當患者病情進行性惡化（包括出現窒息或呼吸急促：出現低血壓即收縮壓<90mm Hg；PaCO2較BiPAP治療前升高10mm Hg；PaO2降至50mm Hg以下；動脈血pH下降0.05～0.1，即再予以氣管插管機械通氣治療。患者入院后均注意原發病的治療，并加強營養支持治療，以后根據痰培養結果選用敏感抗菌素。

1.4 觀察指標

治療前后，每次檢測采左肘部動脈血5mL，置入無菌真空采血管內，采用上海盧湘儀離心機儀器有限公司提供的TDZ6B-WS低速臺式離心機3000 r/min離心8min，分離血清采用化學發光法對所有患者血清降鈣素原（PCT）水平進行檢查，試劑盒由上海樊克生物科技有限公司提供；采用湖南滬康離心機有限公司提供的HF-240全自動生化分析儀對患者血糖水平進行檢測，均由專業人員按照使用說明書進行操作。

1.5 評定標準

采用APACHEⅡ評分系統[6]對所有患者進行評價，APACHE II評分包括三部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分。APACHE由APS、年齡及CPS三部分組成 。APS將 APACHE的34項參數中不常用或意義不大者如血漿滲透壓、血乳酸濃度、BUN、GLu、ALb、CVP及尿量等刪去，變為12項參數（均為入ICU后前24小時內最差者），每項分值仍為 0～4分，總分值0～60分。年齡分值 0～6分，CPS 2～5分。APACHE 的總分值為0～71分。其中評分<13分為病死率較低，分數為13分或以上為病死率較高。

1.6 統計學分析

采用SPSS17.0 統計進行統計學分析，血清降鈣素原水平以及血糖水平等計量資料采用單因素方差分析，以（）的形式表示，ROC曲線對指標評定采用率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 降鈣素原、血糖及APACHEⅡ評分比較

與死亡組降鈣素原（25.39±3.82）、血糖（19.82±2.53）及APACHEⅡ評分（15.73±2.30）比較，存活組降鈣素原（15.29±2.73）、血糖（6.83±0.93）及APACHEⅡ評分（8.73±1.92）較低（P<0.05）

2.2 對死亡結局進行預測的ROC曲線

截斷值選擇降鈣素原0.7ng/mL、血糖18.25 mmol/L和APACHEⅡ評分為13分，其中橫坐標代表特異度，縱坐標代表靈敏度，采用系統進行ROC曲線的繪制，隨后計算每個截斷值的特異性以及敏感性，ROC曲線中，當AUC為0.7～0.9、面積值為1.0～0.5時提示準確度高，當AUC≤0.5時提示無診斷價值

2.3 非聯合組合聯合組死亡情況比較

根據表2的ROC曲線截點作為分組比較，聯合組30例的降鈣素原水平>0.7ng/mL血糖水平高于18.25mmol/L，剩余26例為非聯合組，聯合組死亡患者11例，非聯合組死亡2例。兩組患者死亡情況比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

危重病神經肌病患者機體處于應激狀態中，其炎癥介質的釋放和神經內分泌激素的分泌能夠導致機體代謝紊亂，患者可以表現為應激性高血糖[7]。應激性高血糖的發生本身就是一把雙刃劍，它不僅能夠提供組織修復及炎癥細胞所需的代謝產物，此外還能夠持續存在并連續使全身炎癥反應放大，血糖水平增高促進胰島β細胞功能的進行性損害，機體中α細胞分泌水平升高，此外其分泌缺陷能夠誘發高胰高血糖素、胰島素以及胰高血糖素比例失調，從而影響糖調節[8]，誘發免疫抑制從而影響組織修復，使腦功能恢復功能延遲，臟器功能不全的發生率以及患者病死率增加。危重病神經肌病患者持續處于上述狀態，其機體內對細菌生長以及繁殖十分有利，從而使危重病患者處于免疫功能低下的狀況[9]，體內中性粒細胞以及單核細胞功能降低，出現吞噬殺菌能力減低，機體抵抗力障礙，從而加速感染發生[10]。除血糖水平的改變外，在正常人體中維持降低水平狀態的血清降鈣素，在危重病神經肌病患者由于全身高水平炎癥因子會加速機體分泌降鈣素原[11]；此外機體存在一系列器官系統功能的紊亂，甚至出現衰竭，誘發機體處于較高的應激水平[12-14]，我們研究顯示，危重病神經肌病患者中死亡亞組血清降鈣素原及血糖水平均明顯高于存活組患者。提示危重病神經肌病患者在疾病進程中存在血清降鈣素原和血糖水平升高現象。

APACHEⅡ評分是自1985年研究人員Knaus研究提出的[15]，由急性生理學評分、年齡評分以及慢性健康狀況評分組成，其分值隨著疾病的加重評分增高，即評分越高患者的存活率越低[16-17]。許多研究人員均證實APACHEⅡ評分能夠準確的判斷危重病神經肌病患者的疾病嚴重情況以及預后[18-20]。本文采用ROC曲線對各指標行截點值的檢查，根據其曲線結果基本分為非聯合組以及聯合組，我們研究結果顯示，聯合組病死率高于非聯合組，表明聯合血清降鈣素原以及血糖是危重病神經肌病的主要檢測指標，是病情嚴重程度和預后重要相關指標，幫助治療從而降低死亡率。

本研究通過對我院內科收治的危重病神經肌病患者120例的血清降鈣素原、血糖水平以及APACHEⅡ評分進行相關性研究，證實了聯合血清降鈣素原和血糖可以對危重病神經肌病患者進行預后評估，有利于早期干預，降低病死率。

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（收稿日期：2017-04-13）