新農合定點醫院醫療費用控制研究

摘要：近年來隨著新農合制度的實施，新農合定點醫院的醫療費用呈現出不合理的增長趨勢，這無疑給政府和看病農民帶來一定費用支出壓力。在對新農合定點醫院醫療費用控制經驗的研究中發現，廣西那坡縣適時調整農民繳費比例、變更定點醫院住院報銷比、建立門診“總額預算”控費機制、實行三聯單轉診形式以及創新新農合定點醫院監管體制等舉措效果明顯。不僅減輕了農民的看病負擔，也增進了那坡縣新農合制度的群眾融入性，值得借鑒和推廣。

關鍵詞：新農合；定點醫院；醫療費用；廣西那坡

中圖分類號：C913.7文獻標識碼：A文章編號：1004-1494（2017）03-0062-05

一、引言

中國的農村合作醫療曾一度被世界銀行和國際衛生組織稱之為解決發展中國家衛生經費的“唯一典范”。隨著人民公社的解體和社會主義市場經濟體制的建立，農村的合作醫療制度也隨之解體。為了保障農民群體的基本衛生服務需求，國家從2003年開始在全國進行新型農村合作醫療保障制度的試點和推廣。具有政府補助性質的新型農村合作醫療逐步發展成為一項針對農民的、具有國家公辦性質的醫療衛生保障制度。隨著新農合在全國范圍內的不斷擴大，農村的醫療衛生費用支出突飛猛進。被納入新農合制度范圍的定點醫院是農民進行醫療服務消費的最主要構成單位，是參合農民看病后可以進行報銷的指定醫療服務機構。截止到2014年，農村的醫療衛生費用支出已經達到1247.44億元，是2004年的4倍多[1]。在地方也是一樣，2014年廣西百色市那坡縣在達到了99.88%的高參合率的同時，其醫療衛生費用也不斷攀升。2014年，那坡縣累計住院總費用就達到6802.52萬元，比2013年同期增加2240.54萬元，增長49.11%；次均住院費用也高達2972.61元[2]。高額的醫療費用不但給財政帶來巨大壓力，同時也增加了農民的經濟負擔。可見，控制新農合定點醫院的醫療費用迫在眉睫。

二、文獻回顧

（一）基于醫療費用增長的研究

由于醫療保險與其他保險制度相比具有特殊性，醫療保險除了涉及醫療保險經辦機構和參保人之外還必須要涉及醫療服務的提供方——醫院。阿羅（Arrow，1963）就系統地論證了醫療服務市場存在信息不對稱這一假設[3]。同時醫療保險領域中存在的道德風險也會造成醫療費用的上升。斯坦諾（Stano，1987）提出，醫療服務的供給者——醫生在對病人提供醫療服務時會從自己的利益最大化出發，從而會過度地引導病人的醫療服務需求[4]。美國學者弗蘭德和斯坦諾（2004）提出，在醫療服務信息不對稱的背景下，醫療服務提供者為了獲取自身利益最大化也會造成“供給誘導需求”的現象在醫療保險領域發生。這就會造成具有信息優勢的醫院為了自身利益最大化，往往會誘導病人過度消費，從而造成醫療服務費用的增加[5]。Martin Feldstein（2009）通過對美國醫療市場的分析，提出醫療道德風險會造成不同種類的醫療費用的不合理增加，從而人為地加大病人的醫療負擔[6]。新農合背景下，張廣科（2008）提出醫療服務的供方道德風險也會造成醫療費用的不合理增加，從而嚴重影響新農合制度的支撐能力[7]。新農合定點醫院是參合農民獲取醫療服務的最主要單位，所以新農合醫療費用也主要產生在這些機構。新農合制度實施后，制度覆蓋范圍不斷擴大，村、鎮、縣三級基層定點醫院數量不斷增多。但是這些在市場經濟背景中建立的定點醫院，其趨利理念并沒有完全根除，這往往會造成醫療服務供方的不合理用藥和收費，從而人為地抬升醫療費用。

（二）基于醫療費用控制的研究

為了減少由于過度醫療而造成的醫療費用增加，美國在其1983年的衛生計劃中引入了耶魯大學Fetter教授和Thompson教授提出的醫療服務預付制制度[8]。這種制度的前提是先把疾病診斷事項進行分類，提前評估各項服務價格，然后病人提前預付給醫療服務機構。其好處是可以減少醫療保障領域的事前道德風險。為了減少醫院或者醫生為了自身利益而誘導病人消費，美國哈佛大學經濟學家約瑟芬·紐霍斯（Joseph·Newhouse）提出了醫療服務供方費用負責制的好處；或者是醫療服務需求方和醫療服務提供方（醫院或者保險公司）共同支付醫療費用的方式，它們都會減少由于誘導需求而增加的醫療服務費用[9]。由于引起新農合醫療費用上漲的原因有很多，國內學者早就發現新農合的醫療費用控制是一個難題。趙曼、呂國營（2007）就提出建立醫療服務供方聲譽和監督機制是整個醫改的核心舉措，對于控制醫療供方道德風險，降低醫療費用不合理增加意義深遠[10]。郭有德（2011）對醫療保險市場中的道德風險進行了經濟學分析，并提出建立醫療服務提供方的費用控制激勵機制會更有利于實現醫療費用控制的最優化[11]。李全利（2015）認為新農合制度中存在著參合農民繳費增加會造成其醫療費用支出增加的道德風險，并通過實證研究方法測算出參合農民的繳費道德風險系數，并提出確定合理的農民繳費比例是降低參合農民醫療道德風險的必然舉措，這對于控制新農合定點醫院的醫療費用開支意義深遠[12]。

（三）國內外研究述評

從以上各位學者關于醫療費用不合理增加的研究中可以看出，造成醫療費用不合理增加的原因有很多。醫療服務需求方、醫療服務供給方以及醫療保險制度本身都有可能是造成醫療費用不合理上漲的原因。從關于醫療費用控制的研究中可以發現，醫療費用的控制策略也較多。對醫療服務費用支付方式進行變革、對醫療服務需方和供方道德風險進行控制等都能有益于醫療費用控制。但不論是誰造成醫療費用不合理上漲，或者不同醫療費用控制手段的實施，都會涉及醫院這一核心部門。所以，從新農合定點醫院入手，對新農合制度推廣以來所形成的醫療費用的不合理增加進行有效控制就成為當前國內學者關注的重要議題。在對新農合定點醫院醫療費用控制的成功經驗或地方特色模式的探索中發現，廣西那坡縣就是一個成功的案例，其控費政策值得其他地區借鑒。

三、那坡縣新農合定點醫院醫療費用控制經驗

那坡縣新農合自2007年實施以來，參合率在廣西壯族自治區縣級排名中連續六年位列前茅，與百色市的其他縣相比，那坡縣在2014年就已經實現全市第一的好成績[2]。那坡縣近幾年的部分免費醫療和1元看病模式的實施，受到那坡縣居民的認可與好評。面對新農合制度實施以來全國各地定點醫院醫療費用不斷飆升的共性問題，那坡縣根據本地實際，在調整農民繳費比例、轉變新農合醫療費用補償模式、調整各級別定點醫院的醫療費用報銷額度以及創新定點醫院醫療費用和服務監管模式等做法對于醫療費用的控制起到了積極作用。那坡縣新農合定點醫院醫療費用控制辦法有效地減輕了本地農民的看病負擔，那坡縣的經驗也為其他地區新農合定點醫院的醫療費用控制提供了借鑒。

（一）適時調整農民繳費比例

新農合制度繳費的逆向道德風險也明顯存在于那坡縣，那坡縣在2007年開始實施新農合時，農民個人繳費標準僅為每人每年10元，籌資比例較低，農民的醫療需求也未能放開，造成新農合基金的大量節余，定點醫院的醫療費用支付壓力也沒有那么重。但是隨著制度補償額度的增多，農民的醫療需求逐漸釋放，各級定點醫院醫療費用不斷攀升成為那坡縣及全國的弊病。所謂“開源”就是提高農民繳費比，這會在一定程度上化解一部分醫療費用支出。為了減少因補償額度增加而引發的農民過度醫療需求，那坡縣也在不斷地調整本縣新農合個人繳費標準。

《廣西壯族自治區新型農村合作醫療基金補償技術方案（2011年修訂）》（桂衛農衛〔2011〕25號）實施以來，其籌資標準每年調整1次。2011年和自治區同步，那坡縣新農合人均籌資額提高到230元，其中中央、區和縣財政共補助200元，農民個人繳費30元；以后逐年提高，2014年那坡縣的新農合人均籌資標準為每人每年390元，其中財政補助320，個人繳費70元；2015年個人繳費達到90元；預計2016年再提高30元，達到每人每年120元的個人新農合繳費比[13]。面對高額的農民繳費額度，那坡縣民政局和縣財政局對于一些邊境較遠鄉鎮的農村弱勢群體給予補助，使其免繳或者少繳。這樣不但有利于完成新農合保障全體農民身體健康的制度目標，還能夠更積極地發揮新農合基金使用的縣級統籌效應，提高新農合的基金籌資額度以便應對日益高額的醫療費用支出。

（二）變更定點醫院住院報銷比

那坡縣自2007年實施新農合以來就十分重視其住院補償模式的探索。制度實施之初，為了提高參合農民的積極性，那坡縣首先建立家庭賬戶積累制和住院統籌的醫療費用補償模式。但是，家庭賬戶積累制往往會限制農民的門診醫療服務需求，造成農民小病拖延，大病住院的現象。由于家庭賬戶是自己的，而住院了才會得到費用補償，所以造成家庭賬戶基金結余過多而住院費用不足的現象，尤其是在鄉鎮衛生院十分顯著[14]。為了改變這種不良現象，那坡縣于2010年開始實施“門診統籌+住院統籌”的費用補償模式。之后那坡縣的門診統籌補償人次不斷提升，居民小病不拖，大病也有了保障。從參合農民的層面來看，這就意味著農民的小病得到了有效治療，從而相對減少其住院的頻率，這在一定程度上減少了農民的住院費用支出。

隨著住院統籌模式的深入開展，縣級以上、縣級和鄉級定點醫院的醫療費用在總體上呈現上升趨勢的同時又出現了不合理分布的情況。住院醫療費用相對較低的鄉級定點醫院的住院補償比例占據住院基金總支出的比例呈現大幅度下降趨勢，由2007年的53.0%下降到2013年的7.4%（見圖1）。而具有高額住院醫療費用的縣級以上定點醫院的住院補償比由2007年的21.26%上升到了2012年的54.23%。所以那坡縣新農合管理中心與那坡縣衛生局一起重新修訂了該縣的新農合住院補償比例。最為明顯的是在2014年，那坡縣在這一年內就對該縣的新農合基金補償方案進行了三次修訂。其中第一次修訂方案規定，縣級及縣級以上定點醫院的住院費用補償比例由2013年的65%和70%統統調整為2014年的60%；不管市級還是省級新農合定點醫院，其報銷比例降低了5—10個百分點。另外，第三次費用補償修訂方案規定，一般的住院報銷比例應該再次調整：鄉鎮定點醫院的住院費用補償比保持為85%不變；縣級（包括市二級）定點醫院住院補償比由原方案的75%調整為70%；市三級定點醫院由原方案的60%調整為55%；自治區級定點醫院由原方案的60%調整為50%。這種關于新農合定點醫院費用補償比的調整做法有效地制約了那些小病大醫和造成醫療資源不合理使用的局面。

另外，那坡縣還調整了各級定點醫院的住院起付線和封頂線標準。在那坡縣2014年的新農合基金補償方案中規定：縣級定點醫院的住院起付線標準由2013年的100元調整到150元；縣級以上定點醫院的起付線由2013年的200元調整為2014年的500元。而且鄉鎮定點醫院的住院起付線也作出了上調：從2014年開始由原方案的50元調高到100元；縣級（包括市二級）定點醫院由原來的150元調升為300元。同時還調整了住院補償的封頂標準，2014年那坡縣新農合基金補償方案規定一年內每個參合農民的住院補償不得超過10萬元，重大疾病補償額度不得超過15萬元（見表1）。這樣就有利于把那些高級別的住院服務均衡到低級別的定點醫院去，同時也能夠限制新農合醫療費用的不合理增長，尤其是對住院醫療費用的控制起到積極作用。這也是近幾年來那坡縣鄉級定點醫院住院補償比例有所上升，縣級以上定點醫院住院費用補償比有所下降的主要原因。

（三）建立門診“總額預算”控費機制

那坡縣自2007年實施新農合制度以來，各級定點醫院的門診報銷比例逐年增加。尤其是在2009年實現由“家庭賬戶+住院統籌”到“門診統籌+住院統籌”的完全轉變之后，那坡縣各級定點醫院的門診報銷額度整體上呈現出由低級定點醫院到高級定點醫院逐級遞減的分布規律；而且縣、鄉、村級定點醫院的門診統籌補償范圍也是在不斷擴大的。提高門診統籌比例有利于居民小病及時治療，能夠有效避免因小病拖成大病而增加醫療費用負擔。但是門診統籌補償比例不合理分配也會造成門診統籌基金在各級定點醫院的不合理流動。那坡縣在實施門診統籌補償模式之后，其門診醫療費用的補償比例呈現出縣級定點醫院增加而鄉、村級定點醫院減少的趨勢。根據那坡縣人民政府公布的《關于印發那坡縣新型農村合作醫療基金補償技術方案的通知》等文件顯示，2011年的縣、鄉、村級定點醫院門診醫療費用補償比例分別為37.4%、42.2%和20.4%；到2014年則分別達到52.2%、38.7%和9.1%。那坡縣根據自治區關于新農合門診統籌指導意見的有關規定，出于提高門診服務利用率的原則而不斷地調整本縣的門診統籌報銷比例。2013年末，那坡縣規定對門診病人實行“按比例補償，單日或年度封頂”的門診統籌基金總額預算管理，以便有效的控制不合理的門診醫藥費用。

2013年，那坡縣在門診統籌基金“總額預算”模式下規定，鄉級定點醫院和社區定點醫療機構一般門診收費標準為3.5元/人次，其中新農合基金支付8.5元/人次，個人繳費1.5元/人次；那坡縣自2014年開始推行村級定點醫院（醫療機構）“一元看病”政策，這種免費醫療模式是那坡縣實施新農合“門診統籌”補償方案的一次偉大嘗試，這有利于促進患小病的參合農民在低層次醫療機構問診。為了控制門診醫療費用的不合理增長，那坡縣還制定了單次門診補償限額制和年度門診補償封頂制。當個人門診統籌補償累計達到年度封頂限額后，由個人自付，新農合基金不再補償。另外，鑒于那坡縣新農合制度在建立初期的社會效應較低、農民受益不足等問題，當地政府又于2014年規定將縣級以上定點醫院也列為新農合門診統籌范圍；將一些特定的慢性病如高血壓、糖尿病、冠心病等需要長期在門診就醫用藥的醫療費用也納入住院統籌基金的補償范圍之內。這是在門診統籌基金總額控制范圍內做出的又一次嘗試，預計這些規定能夠增加門診統籌基金的使用效率，其效果還有待觀察。

（四）實行三聯單轉診形式

合理的新農合醫療轉診制度不但有利于實現病人的有效分流，方便參合農民就醫和進行醫療費用的報銷，而且也能有力地控制向外地轉診就醫時醫療費用的支出。那坡縣鑒于新農合實施前期各級定點醫院的補償人次分布不合理以及醫療費用的不合理流動等問題，在《廣西壯族自治區新型農村合作醫療轉診制度（試行）》（桂衛基層發〔2014〕3號）有關規定的基礎上，結合本縣情況，制定了那坡縣三聯單形式的嚴格轉診規定。所謂新農合“三聯單轉診形式”，就是指病人根據病情的需要和醫療服務能力而向高級或者其他更適合治療的定點醫院尋求治療時，所需要開具的可供病人或家屬、定點醫療機構以及新農合管理中心三方共同所有的一份轉診證明書[15]。因此，有時又被當地定點醫院稱為“三聯單轉診證明”。實行三聯單轉診形式，是嚴格轉診程序、有效監管參合農民遵循由低級向高級定點醫院就醫原則、規范新農合醫療服務道德風險、應對醫療服務資源不合理分布和有效控制醫療費用不合理增長的有效手段。

那坡縣的新農合三聯單轉診形式明確規定：參合農民原則上應該先到鄉（鎮）定點醫院首診，根據病人病情的實際狀況和首診部門的醫療服務條件及能力，有需要到更高級別的定點醫院就醫的必須辦理轉診手續；而且縣級定點醫院負責出具市三級或自治區級定點醫療機構的轉診證明。其中三聯單中第一單是首診定點醫院開具的，因本醫療機構不能滿足病人病情治療需要而同意病人轉診的證明，這是在強調首診定點醫院責任制。它有利于約束低層次定點醫院對病人進行高層次的誘導性需求，控制病人小病大醫。第二單和第三單是需要病人或其家屬交到縣新農合管理中心簽署轉診證明書后分別由病人或其家屬（第二單）、縣新農合管理中心（第三單）各保存一份。其中第二單是為了方便病人就醫以及進行醫療費用報銷的需要。第三單是供縣新農合管理中心統一備案，以便對病人進行前期治療和后期治療的定點醫院進行監管，同時還能夠劃清不同定點醫療機構之間的統籌層次，從而有效調節不同定點醫院之間的醫療費用分布情況。為了進一步的控制定點醫院醫療費用，那坡縣在2014年的新農合費用補償方案修訂方案中又規定：三聯單轉診形式的病人醫療費用補償額按照病人首診的低層次的定點醫院報銷比例進行報銷，沒有三聯單轉診證明的則降低10%的報銷比例。

（五）建立定點醫院醫療費用責任制

為了有效地控制定點醫院的醫療服務行為和控制醫療費用的不合理發生，那坡縣對于新農合定點醫院的監管具有創新性。具體表現在對縣內定點醫院的就診基金墊付制、定點醫院的定期指標考核制以及定點醫院資格準退制。

對于新農合定點醫院醫療費用的監管方面，那坡縣率先推出縣內定點醫院就診費用當即減免，病人按規定所得補償由定點醫院墊付，之后再由定點醫院與縣級新農合管理中心進行費用結算的辦法進行。在定點醫院與縣新農合管理中心進行補償費用結算時，必須按照規定提交《補償登記表》和該定點醫院費用匯總表、病人原始報銷材料等。然后，縣新農合管理中心按照復核結果向縣財政局申請撥付資金，縣財政局審核確認后才可以向定點醫院辦理支付手續；并且規定對于不符合支付的部分則由定點醫院承擔，不能轉嫁給參合患者承擔（見表2）。這樣就能夠很好地限定定點醫院的醫療費用責任制。這種由新農合定點醫院進行醫療費用墊付的方式，是實施新農合基金的總額預算制的一種有效形式。在醫療保障領域實現由現付制向預付制的轉變，不僅可以規范對醫療服務機構的監管，而且有利于使定點醫院以主人公的態度積極地控制醫療費用的不合理增長，能夠減少醫療誘導需求行為的發生。

為了有效地規范新農合定點醫院的醫療服務行為，提高各級定點醫院醫療資源的利用效率，那坡縣政府和那坡縣衛生局以及新農合管理中心一起，出臺了本縣的新農合定點醫院管理辦法，并且不斷調整，制定了具有可操作性的定點醫院定期指標考核制和新農合定點醫院資格準入和退出機制。那坡縣對于新農合定點醫院的信息公示情況、醫療服務管理情況以及對統籌基金總額預算的執行等情況進行綜合考核和評價，然后以各項指標的得分情況進行綜合的質量評估，對于那些違規違紀或者不符合準入條件的定點醫院實行淘汰制。在外部監管方面，檢查考核小組還會定期通過補償回訪的方式對每個定點醫院隨機抽查10份病例入戶回訪，了解定點醫院的醫療費用補償情況的真實性。那坡縣的新農合定點醫院監管形式比較新穎而且具有可落實性，采用指標評價方法有利于保證搜集數據的科學性，從而有效地約束新農合定點醫院的不合理醫療行為。

四、結語

面對新農合醫療費用不斷上升的問題，那坡縣新農合定點醫院醫療費用控制的做法比較具體有效。首先是調整農民繳費比例，通過一系列的開源措施，重新配置政府財政資源和強化公民個人責任，優化了新農合醫療費用的分擔機制。其次是變革定點醫院住院和門診的醫療費用補償比，通過節流的形式重新調整不同層次的定點醫院的門診和住院分布情況，從而降低了高層次、大醫院的住院費用，使得新農合住院規模趨于合理。另外就是優化定點醫院診療程序和標準，那坡縣的“三聯單”轉診形式，能有效監管參合農民的轉診程序、規范新農合醫療服務道德風險，對于協調醫療服務資源不合理分布以及培養參合農民良好的健康保健意識將產生積極影響。最后就是那坡縣建立了定點醫院醫療費用負責制，諸如定點醫院的就診基金墊付制、定點醫院的定期指標考核制以及定點醫院資格準退制等，這些做法不但有效，而且便于實施操作，對于醫療領域中供給誘導需求模型的抑制作用比較明顯。那坡縣新農合定點醫院醫療費用控制策略取得了良好效果，也受到不少學者的肯定，值得借鑒和推廣。

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