腎癌術(shù)后，“預(yù)防性靶向治療”有無必要

姚德鴻

姚教授：

我今年55歲，男性。因右腎癌2016年8月26日在北京一家醫(yī)院做了右腎部分切除+輸尿管探查術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后沒有做什么治療。術(shù)后一周右側(cè)腰部引流管引流液量明顯增加，查肌酐提示為尿液，考慮漏尿，予以留置右側(cè)輸尿管支架管，并予以抗感染、補液等對癥支持治療，后康復(fù)出院。

術(shù)后病理檢驗報告：（右腎部分及腫物）腎透明細胞性腎細胞癌，F(xiàn)uhrman分級II～III級。腫瘤最大徑3.5厘米，累及腎被膜，未累及腎周脂肪。（腫瘤切緣）冰剩組織，未見癌。免疫組化結(jié)果顯示：角蛋白CK18（3+），波紋蛋白Vimentin（3+），證實腎腫瘤起源的標志物PAX2（2+），平滑肌細胞標志物SMA（-），色素性標記HMB-45（-），黑色素標志物Melan-A（-），CD117（-），腎細胞癌診斷和鑒別診斷的標志物CK7（灶+），基因Ki67（+20%）。pTNM分期：pT1。

去年11月術(shù)后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)左腎上腺長了腫塊，醫(yī)生建議觀察；2017年4月復(fù)查發(fā)現(xiàn)，左腎上腺腫塊長大，醫(yī)生建議手術(shù)切除。4月26日，在全麻下行腹腔鏡左腎上腺腫瘤切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理檢驗報告為纖維脂肪及腎上腺內(nèi)見分化差的癌浸潤，呈巢團狀，部分細胞胞漿透明或嗜酸性。結(jié)合病史及免疫組化結(jié)果，符合腎透明細胞癌轉(zhuǎn)移。專家建議：定期復(fù)查，做預(yù)防性靶向治療。

去年右腎部分切除后漏尿，現(xiàn)在體內(nèi)還留有支架管。

靶向治療費用昂貴，很讓我們糾結(jié)。我和家人想咨詢一下您，有何建議？

廣西一患者

您好！仔細閱讀上述材料，特提出一些看法：

病理證實為右腎透明細胞癌，F(xiàn)uhrman分級為II～III級，屬于中度惡性，有發(fā)生轉(zhuǎn)移可能，而從右邊轉(zhuǎn)移到左腎上腺區(qū)域的情況，文獻中也不少見。

為什么至今右腎及右輸尿管內(nèi)支架仍不能拔除？是否一旦拔除又會漏尿？右腎手術(shù)至今已經(jīng)8～9個月了，局部應(yīng)該愈合，如果長期不愈合，要警惕局部有腫瘤殘留或復(fù)燃，這樣會影響愈合。需對此追究一番。若證實有腫瘤殘留，建議將右腎切除。

建議您做一次PET/CT（正電子發(fā)射計算機斷層顯像）檢查以全面觀察一下全身是否存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)情況。這也包括了右腎及腎上腺區(qū)域原先手術(shù)過的部位。這種檢查不但可發(fā)現(xiàn)腫瘤解剖學(xué)上的影像特征，也能顯示較小病灶的腫瘤生物學(xué)特性，就是價格稍貴一些，并且需自費。

如果PET/CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，建議密切觀察，定期做腎、腎上腺、肝等B超檢查及肺部X線檢查。由于靶向治療價格昂貴，而且不是隨意用幾天的問題，所以多數(shù)醫(yī)生不主張做常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用。萬一上述檢查發(fā)現(xiàn)有問題，又不能手術(shù)時，只能做靶向治療，采用索拉非尼或舒尼替尼之類藥物，但是效果并非所傳說的那么好，要有思想準備。

以上觀點，僅供參考。

姚教授：

按照您的建議，我在2017年6月5日做了PET/CT檢查，報告如下：

1.左側(cè)腎上腺術(shù)后改變，術(shù)區(qū)片狀軟組織密度影，伴輕度代謝增高，考慮術(shù)后改變?yōu)橹鳎堧S診。

左側(cè)腎周筋膜略厚，未見明顯代謝增高；左側(cè)腹膜環(huán)形條索影，伴輕度代謝活性；上述首先考慮術(shù)后改變，請結(jié)合臨床并隨診。

左側(cè)腹壁皮下小片影，伴輕度代謝活性，考慮術(shù)后改變，請隨診。

2.右腎局切術(shù)后改變，術(shù)區(qū)未見明顯異常代謝增高，考慮以術(shù)后改變?yōu)橹鳎堧S診。

3.雙肺散在微結(jié)節(jié)及鈣化灶，未見明顯代謝增高，傾向陳舊病變，請隨診。

廣西一患者

您好！PET/CT檢查報告很清楚，幾個關(guān)鍵部位都沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，有幾處有輕度代謝活性變化，也屬于手術(shù)后的正常反應(yīng)。若有明顯或強烈代謝活性變化，就要考慮腫瘤。換句話說，眼下沒有腫瘤復(fù)發(fā)，也就是說沒有靶向治療的“靶子”，所以無需做“預(yù)防性靶向治療”。實際上，在沒有腫瘤的情況下做“預(yù)防性靶向治療”的提法是不正確的，有些醫(yī)生也在犯這種錯誤。

我有4點建議如下：

1. 定期隨訪，可采取B超方式進行。要固定在一家醫(yī)院的某位醫(yī)生，而且要固定同一臺機器，這樣前后對比相對準確。

2. 可定期做些增強免疫力的治療，如白介素、干擾素、輔酶Q10之類藥物。不必長期用。

3. 可定期請中醫(yī)做些全身調(diào)理，其目的也是提高免疫力。

4. 必須保持樂觀情緒，既然已經(jīng)做了有效治療，那您現(xiàn)在就是健康人了，切忌悲觀、擔(dān)心、恐懼，否則人體自然的免疫防御系統(tǒng)也會受到連累，容易導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)！

供參考，祝健康！