冮順奎主任虛實相參辨證論治抑郁癥經驗

范平++李律宇++李紅++楊瑞宇++顧蘅++冮順奎

摘要：抑郁癥是一種臨床常見病、多發病，因其病程纏綿，易反復而著稱。在其漫長治療過程中，常因心理因素、季節因素、環境因素、勞累等因素改變病人體內臟腑虛實變化，因此冮主任臨床辨證中靈活應用陰陽、虛實、表里、寒熱、五臟相生、相克理論看待實中有虛、虛中夾實、由實轉虛、虛實夾雜的實際問題，做到辨證切合患者真實情況，對病程有一定前瞻性和預見性。

關鍵詞：抑郁癥；虛實相參法；辨證診治

中圖分類號：R7494文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）08-0003-03

隨著人們生活節奏的加快，工作壓力的增加，各種選擇、機遇增加，人們內心面臨糾結、矛盾，沖突，心理負荷增加，社會因素對人類健康的影響越來越顯著，抑郁癥已成為臨床上常見的疾病。嚴重危害現代人身心健康。根據WHO一項全球疾病負擔的調查，預計到2020年抑 郁 癥 將 成 為繼心血管疾病之后導致患者喪失勞動能力的第2大疾病，且具有高發病，高復發，高自殺，高醫療成本的特點。[JP]

中醫藥治療該病有一定優勢，冮順奎主任按中醫辨證采用方劑治療，觀察中藥方劑治療抑郁癥的療效，結果報道如下。

1臨床辨證，結果符合歷代經典證型

筆者對冮順奎主任日常臨床確診的抑郁癥患者60例進行中醫證候辨證，結果符合歷代經典證型，總結如下幾類：肝郁氣滯、氣滯痰郁、氣滯血瘀、憂郁傷神、肝郁脾虛、肝腎陰虛、心脾兩虛、脾腎陽虛、氣郁化火、陰虛火旺。

各型表現及治療方法：①肝郁氣滯證：表現為：情緒抑郁，焦慮，煩躁，神思遲鈍，喜嘆息，靜而少動或運動遲緩；伴咽有梗阻感，胸脅、乳房和少腹脹痛；婦女痛經、閉經或月經先后無定期，噯氣，性欲減退，脈弦。②氣滯痰郁證：表現為情緒抑郁，精神疲憊，表情沮喪，神思遲鈍，嗜臥少動，妄見妄聞，善嘆息；伴胸脅脘腹脹悶，納差，惡心欲嘔，咽有梗阻感，泛吐痰涎，眩暈，舌質淡紅、苔白膩，脈弦滑。③氣滯血瘀證：表現為情緒抑郁，目光呆滯，欲尋短見，煩躁，神思遲鈍，運動遲緩，伴面色晦暗，頭痛如刺，胸脅、乳房或少腹脹痛或刺痛，婦女閉經或月經先后無定期，舌質紫暗或瘀點、瘀斑，脈弦澀或沉細。④憂郁傷神：表現為情緒低沉，目光呆滯，易驚膽怯，遇事猶豫不決，欲言又止、吞吞吐吐，惡聞聲響，多疑善惑，夜寐不安、易驚易醒，舌質淡紅、苔白，脈弦細。⑤肝郁脾虛證：表現為情緒抑郁，多愁善慮，悲觀厭世，少寐多夢，善嘆息，嗜臥少動；伴胸脅、乳房或少腹脹痛，脘腹脹痛，倦怠乏力，形體消瘦，納差，婦女痛經、閉經或月經先后無定期，性欲減退，大便溏，舌質淡紅或淡白，脈細或沉細。⑥肝腎陰虛證：表現為情緒低沉，精神疲憊，健忘，少寐或多夢，心煩易驚，自責自罪；伴口干不喜飲，五心煩熱，盜汗，脅肋隱痛，腰膝酸軟，兩目干澀，婦女月經量少或閉經，舌紅或絳有裂紋，少苔或剝脫苔，脈弦細或細數。⑦心脾兩虛證或脾腎陽虛癥：表現為情緒低沉，表情沮喪，神思遲鈍，善悲易哭，嗜臥少動，倦怠乏力，易驚膽怯，心悸，少寐，健忘；伴面色萎黃或[XC白光.TIF；%115%115]白，形寒肢冷，納差，腹脹，大便溏，小便清長，性欲減退，舌質淡胖或有齒痕，脈沉細或細弱。⑧氣郁化火：頭脹、頭痛、頭暈、目弦、口苦、尿色黃赤、心神不定、坐臥不安、易怒、心煩不安、舌質紅、脈數。⑨陰虛火旺、耳鳴如蟬、五心煩熱、雙眼干澀、視物模糊、口舌干燥、腰痛、神疲盜汗、手足心汗出，舌質紅、舌苔黃、脈數。

2病證結合虛實相參

21虛證氣虛：氣短、懶言、倦怠、嗜臥、語聲低微、善恐易驚、膽小怕事、善處獨室、自汗、口唇色淡、便溏、舌邊有齒痕、舌體胖大、舌質淡、苔白、舌笞薄、脈細。血虛：面色萎黃、面色不化、心悸。陰虛：耳鳴如禪、五心煩熱、雙眼干澀、視物模糊、口舌干燥、腰痛、腰痠、盜汗、手足心汗出。陽虛：面色萎黃或恍白，形寒肢冷，納差，腹脹，大便溏，小便清長，性欲減退，舌質淡胖或有齒痕，脈沉細或細弱。

22實證氣郁：胸悶、善太息、脈弦、脈沉。氣滯：噯氣、泛酸、胃胺脹滿、兩脅脹痛、少腹脹痛、食后脹滿、脈弦。痰濁：表情淡漠、反應遲鈍、面色晦暗、頭重、股體麻木、舌苔厚、舌答膩、脈滑。血瘀：舌下靜脈曲張、舌有疲點疲斑、口唇紫暗、舌質暗。火熱：易怒、頭暈、頭脹、頭痛、目岐、口苦、大便干結、尿色黃赤、口唇色紅、舌質紅、脈數、舌苔黃。

3以肝為主多臟協調補虛泄實

肝主疏泄、調節情志的功能，與情志病發生發展的密切相關。“多情交織，首先傷肝”，肝與人體情緒變化密切相關，其他方面還涉及心、脾、肺、腎四臟。自古以來，從肝論郁為大多數醫家所認同。抑郁癥系情志致病，其原發在肝，兼及脾腎。初期多實，久病兼虛。基本病機為肝氣郁結，并貫穿疾病始終。肝氣虛是抑郁癥的基本病機，與陽氣不足、升發無力導致的“虛氣郁滯”關系較為密切，而與當前的“肝郁氣滯證”無關。肝郁氣滯在郁證發病中居首位，郁證之初以氣滯為主，繼發血痹、火郁、痰結、食滯等，經久不愈，由實轉虛，隨其影響的臟腑及耗損氣血陰陽的不同，而形成心、脾、肝、腎虧虛的不同病變。

中焦脾胃對五臟神志活動具有重要的調節作用。從五臟皆藏神的理論來看，脾胃在整體協調關系中起著“樞軸”的關鍵作用，是調控神志活動的關鍵臟腑。這中間也體現著中醫虛實相參辨證論治脾胃氣機的升降是人體氣機升降出入的根本所在，且“思傷脾”，思慮過度，脾胃受累，升降失常，郁結于里而發病。“思”是抑郁癥的主要病因，“因思致病”，“因病致思”，兩者交互作用，形成思傷脾，脾虛，氣滯血凝，實證的惡性循環，是抑郁癥病情反復的重要根結。治療時除了心理疏導，重要在于健脾益氣以散結，使脾氣健運，氣血暢達，則不疏肝而郁自暢。

中焦脾胃氣機升降失調，會導致抑郁癥的主要病理因素“痰、熱、瘀、風、虛”的產生，這些實性病理產物停滯中焦損傷脾胃，導致的脾虛再次加重了這些實性[FL）][SD1，1][FQ（24*2。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm]病理產物的堆積，從此循環反復，病漸日深。故在抑郁癥的治療中要重視脾胃虛弱與實性病理產物的關系，合理交替運用補虛攻邪，靈活等待變化中的疾病。[JP]

情志之病可從腦論治。腦神之病，或由于本臟之虧乏所致，或由于氣滯、血瘀、痰濁為害。臨證時從虛實兩類思辨：虛證者，多為髓海不足，可用益氣養血、添精益髓諸法；實證者，常加鎮肝熄風、化痰通絡、醒腦開竅諸法。“腦神紊亂”是抑郁癥的主要病機，提出通過奇經調理腦神來治療抑郁癥。臨床上將奇經辨證與臟腑辨證相結合，調督脈以振奮陽氣，調整腦神紊亂；調陰維脈、沖脈以解郁暢神，調陰陽蹺脈以交通陰陽，調治任脈以平降胸腹逆氣，再配合臟腑辨證，標本兼治，以獲佳效。

抑郁證分為早、中、晚三期，分別采用理氣、化痰、祛瘀、補虛之法加以論治。發病早期，氣證居多，病位在肝，常有胸脅滿悶，喜嘆息，失眠，健忘，不善與人交往，舌邊紅、苔薄白或薄黃，脈弦等癥，選用逍遙散為主方加減治療。發病中期，臨床以瘀證、痰證多見。偏于痰者可有不寐或多寐，頭昏重等癥，重者嘔惡，胸悶，興趣減少，舌紅、苔白或黃膩，脈弦滑等癥。選用溫膽湯為主方，增以白僵蠶、郁金、菖蒲、遠志，化痰開竅、解郁安神；偏于瘀者多有失眠多夢，頭痛日久，痛如針刺而有定處，急躁易怒，入暮潮熱，唇黯或兩目黯黑，舌質紫黯，或見瘀斑瘀點，脈澀等癥，選用血府逐瘀湯加減治療。若血行瘀滯，心神失養，易伴見心悸失眠，酌加生曬參、酸棗仁、茯神以養心安神。發病晚期，因遷延日久，耗損氣血，臟腑虧虛，故臨床多見虛證。多有面色無華，情緒低落郁郁寡歡，心悸失眠，頭暈耳鳴，食少納呆，舌淡紅、苔薄白，脈沉細弱等癥，選歸脾湯加減治療本證。然久病多虛、久病多瘀，常致虛實夾雜，倘虛中夾瘀，則應于補養之劑中加以活血養血之品，如當歸、雞血藤，使補不留瘀。

4小結

冮順奎主任指出，目前中醫在抑郁癥的治療上，多為以臟腑定位、氣血、陰陽辨證分型為主要方法。較少考慮虛或者實、實中有虛、虛中夾實、由實轉虛、虛實夾雜的實際問題，而虛實這對關系正是反映病變病因、病機、病變程度、病情輕重的關鍵因素，因此在辨證方面應全面考量正邪兩方力量，做到辨證切合患者真實情況，最終提高臨床療效。這一關系的把握，也將對患者病情輕重、病程長短、病變性質的掌控有一定前瞻性和預見性。[KH*1D]

參考文獻：

[1]周仲瑛中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003：392-400